鄒春平，謝家敏，呂春華，施存山

（泰州市人民醫(yī)院 口腔科，江蘇 泰州 225300）

顴骨上頜骨復(fù)合體骨折是口腔頜面部骨折中較常見的骨折類型，可影響面部外形及功能，從而降低患者的生活質(zhì)量，我院自2005年以來采用冠狀切口加附加切口行堅(jiān)固內(nèi)固定治療顴骨上頜骨復(fù)合體骨折128例，取得了較好的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選自200 5年1月至2013年12月間我院收治的128例顴骨上頜骨復(fù)合體骨折患者，其中男性75例，女性53例，年齡19～64歲，平均42歲；受傷后1～25 d就診；損傷原因：交通事故傷73例 （57.0%），生產(chǎn)傷19例（14.8%），高處墜落傷12例 （9.4%），斗毆6例（4.7%），其他 （如跌傷、爆炸傷） 18例（14.1%）。主要臨床表現(xiàn)：顴面部塌陷及張口受限，伴有咬合紊亂、眶下區(qū)麻木及復(fù)視。在術(shù)中同時(shí)作附加切口，根據(jù)患者骨折時(shí)間及部位采用冠狀切口選擇性附加瞼下緣切口、口內(nèi)前庭溝切口、面部原有傷口。其中冠狀切口+口內(nèi)前庭溝切口61例（47.7%），冠狀切口+口內(nèi)前庭溝切口+瞼下緣切口32例（25.0%），冠狀切口+口內(nèi)前庭溝切口+面部原有傷口21例（16.4%），冠狀切口+瞼下緣切口14例（10.9%）。所有病例術(shù)前均行上頜骨三維CT及眼眶冠狀位CT檢查，需進(jìn)行眼眶重建術(shù)者術(shù)前行眼底造影檢查。合并顱腦傷、顱底骨折、四肢骨折、腹部復(fù)合傷及眼球挫裂傷的患者，請(qǐng)神經(jīng)外科、眼科、骨科、外科等科室協(xié)助治療，待病情穩(wěn)定后再行手術(shù)。

1.2 方法 患者經(jīng)鼻腔氣管插管全身麻醉，采用頭皮冠狀切口配合局部附加切口術(shù)式。用1∶20萬腎上腺素生理鹽水局部浸潤，距發(fā)際線3～5cm處頭皮內(nèi)作弧形切口，切開頭皮至帽狀腱膜，沿骨膜向下掀起頭皮瓣，在顳上線稍下方切開顳深筋膜淺層，向前下分離至顴弓，在顴弓上緣2.0cm切開骨膜，沿骨膜繼續(xù)向下剝離，暴露顴骨、顴弓及眶外側(cè)壁骨折斷端。有咬合關(guān)系紊亂者，行上下頜牙列牙弓夾板結(jié)扎固定，調(diào)整咬合關(guān)系至牙尖交錯(cuò) 后頜間結(jié)扎。手法撬動(dòng)復(fù)位骨折塊，進(jìn)行骨折復(fù)位，選用適當(dāng)形狀的鈦板和鈦釘，在眶外側(cè)、顴骨弓、眶下緣及顴牙槽嵴等相應(yīng)骨折線處行堅(jiān)固內(nèi)固定，對(duì)有眶底骨折者用鈦網(wǎng)修復(fù)眶底。

2 結(jié)果

本文所有病例術(shù)后隨訪1～3年，切口均一期愈合，術(shù)后咬合關(guān)系恢復(fù)正常，雙側(cè)面部基本對(duì)稱，顴面部豐滿，張口度3.5cm，無復(fù)視。術(shù)后復(fù)查華特位片或顴骨上頜骨CT顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好。其中13例出現(xiàn)頭皮麻木，8例出現(xiàn)不同程度的暫時(shí)性額紋消失，3例出現(xiàn)局部少量脫發(fā)。

3 討論

頜面部局部血運(yùn)豐富，傷后愈合比其他長(zhǎng)骨組織快，一般在骨折3周即可達(dá)到纖維愈合。一旦骨折錯(cuò)位愈合，軟組織瘢痕收縮，使得再手術(shù)變得非常復(fù)雜，不易對(duì)位，原則上應(yīng)及早進(jìn)行手術(shù)。因面中部骨折畸形愈合易產(chǎn)生面部不對(duì)稱、復(fù)視、張口受限，影響頜面部形態(tài)和功能。因此，骨折的手術(shù)復(fù)位宜選擇在兩個(gè)時(shí)機(jī)，即傷后24～48h之內(nèi)或術(shù)后5～7d；對(duì)伴有顱腦外傷或四肢骨折傷者，若全身情況相對(duì)穩(wěn)定，可隨同相應(yīng)手術(shù)科室一同手術(shù)或病情穩(wěn)定后3～5d手術(shù)。本組128例病人中，進(jìn)行骨折Ⅰ期處理95例，占74.2%。在傷后3周內(nèi)進(jìn)行處理33例，占25.8%。在行骨折切開復(fù)位堅(jiān)固內(nèi)固定時(shí)，其中加頜間牽引輔助固定者16例，占12.5%；加顱頜外固定者7例，占5.5%。延期治療的原因多由于有顱腦損傷、腹部復(fù)合傷需要治療。但是隨著醫(yī)療設(shè)備更新、醫(yī)療技術(shù)提高，頜面外科和顱腦外科的聯(lián)合治療，對(duì)于顴骨上頜骨骨折伴發(fā)身體其他部位損傷的病人，只要能耐受麻醉，都應(yīng)盡早進(jìn)行骨折的處理。本組9例病人同期手術(shù)，術(shù)后病人恢復(fù)良好，無明顯合并癥。

顴骨上頜骨復(fù)合體骨折理想的手術(shù)切口入路應(yīng)該具備以下條件：骨折段顯露充分，便于手術(shù)操作；面部結(jié)構(gòu)損傷的可能性最小；美容效果好；繼發(fā)面部瘢痕畸形少。本研究主要采用頭皮冠狀切口，顯露充分，復(fù)位良好，切口隱蔽。術(shù)中切口局部注射1∶20萬腎上腺素生理鹽水，頭皮切開時(shí)使用頭皮夾，均可有效減少術(shù)中出血，從而避免輸血。在眶上緣上方3.0cm水平切開骨膜，顴弓上方2.0 cm做向上前傾斜45°的切口，切開顳深筋膜淺層，在其深面向下分離至顴弓上緣，使面神經(jīng)額支被包裹在翻起的組織瓣內(nèi)而得到保護(hù)，避免損傷面神經(jīng)，并可減少翻開和牽拉皮瓣時(shí)對(duì)神經(jīng)的損傷[1]。手術(shù)切口從耳前向上經(jīng)過發(fā)際后3～4 cm越過顱骨穹窿走行，達(dá)到面部瘢痕隱蔽，美容效果好。術(shù)中配合口內(nèi)前庭切口、瞼下緣切口及部分原傷口能進(jìn)一步顯露骨折斷端，達(dá)到解剖復(fù)位，效果令人滿意。本文128例患者術(shù)后復(fù)查X線片或顴骨上頜骨CT片均顯示骨折對(duì)位對(duì)線良好。13例出現(xiàn)頭皮麻木，經(jīng)過局部理療，麻木癥狀明顯好轉(zhuǎn)；8例出現(xiàn)不同程度的暫時(shí)性額紋消失，可能是由于術(shù)中牽拉皮瓣所致，術(shù)后利用地塞米松治療后恢復(fù)；3例出現(xiàn)局部少量脫發(fā)，對(duì)美觀無影響。本組僅3例患者與腦外科共同手術(shù)時(shí)輸血。所以冠狀切口入路治療顴骨上頜骨復(fù)合體骨折，特別對(duì)于陳舊性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折仍舊是重要的手術(shù)途徑。

顴骨上頜骨復(fù)合體骨折治療成功的標(biāo)準(zhǔn)包括顴面部三維復(fù)位以及良好的咬合關(guān)系。骨折復(fù)位固定首先復(fù)位顴骨上頜骨的解剖位置，恢復(fù)面中部的高度和突度，這些功能區(qū)為放置接骨板的主要位置，力爭(zhēng)達(dá)到多點(diǎn)固定[2]。在保證準(zhǔn)確復(fù)位的基礎(chǔ)上進(jìn)行可靠的內(nèi)固定，才能取得理想的效果。一直以來，多數(shù)研究者認(rèn)為，顴骨上頜骨復(fù)合體骨折固定術(shù)后引起骨折再移位的最主要的原因是術(shù)后咬肌牽拉。所以骨折內(nèi)固定位點(diǎn)的數(shù)目問題一直是爭(zhēng)論的焦點(diǎn)。Rinehart[3]認(rèn)為，顴骨骨折最少需要3點(diǎn)進(jìn)行內(nèi)固定，其理論依據(jù)是正常人的平均咬合力為45kg，那么可靠?jī)?nèi)固定后必須能夠抵抗這個(gè)咬合牽引力量，認(rèn)為1～2點(diǎn)式固定是不可靠，3點(diǎn)或者4點(diǎn)的固定方式才是可靠。本文128例病例臨床分析表明：利用三角形的穩(wěn)定性選擇解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位，從而實(shí)現(xiàn)面部三維復(fù)位的理想結(jié)果。綜上所述，恢復(fù)顴弓、顴上頜支柱、顴額支柱三大支柱及四個(gè)弓，即患者的外形和功能，是骨折治療的主要目的。本文128例病例施行冠狀切口結(jié)合口內(nèi)前庭溝切口、瞼下緣切口及部分原切口，具有充分暴露骨折區(qū)域、復(fù)位后容易固定等優(yōu)點(diǎn)，達(dá)到顴牙槽嵴（垂直方向） 顴額縫（斜向）和眶下緣（水平方向）骨折端三點(diǎn)堅(jiān)固內(nèi)固定的穩(wěn)定型術(shù)式，可抵消可能產(chǎn)生的影響骨質(zhì)愈合的作用力，以便使被固定的骨折塊在原來的解剖部位得以修復(fù)性的Ⅰ期愈合，為治療顴骨上頜骨復(fù)合體骨折的理想方法。

[1]孫玉華，唐友盛，徐兵.頜面部骨折固定中的生物力學(xué)研究[J].上?？谇会t(yī)學(xué)，2005,14（1）：86-89.

[2]楊輝俊，楊宏宇，羅娟，等.冠狀切口在面中部復(fù)雜性骨折中的應(yīng)用[J].口腔頜面外科雜志，2009,19（3）：189-192.

[3]Rinehart GC，Marsh JL，Hemmer KM，et al.Internal fixa?tion of malar fractures:an experimental biophysical study[J].Plast Reconstr Surg,1989,84(1)：21-25.