童童趙萬里（南開大學教研部，廣東廣州 300071）

醫(yī)療行業(yè)的行為失范及其社會成因分析

童童趙萬里（南開大學教研部，廣東廣州 300071）

失范是社會學的重要論題之一。本文以醫(yī)療行業(yè)為例，運用社會學的視角，發(fā)現醫(yī)療行業(yè)的行為失范呈現出形式多樣、行為主體層次各異以及以利益為導向的特征，認為其社會成因在于醫(yī)務人員共同體的包容、醫(yī)患關系的強化、多種規(guī)范相沖突的促動、社會制度的有限規(guī)制，為進一步深入認識醫(yī)療行業(yè)行為失范提供思路。

行為失范；醫(yī)療行業(yè)；社會成因

每一種社會建制的正常運行都遵循著相應的行為規(guī)范，以行為規(guī)范制約其共同體成員的行為，從而實現其建制目標。在醫(yī)療行業(yè)的形成和制度化過程中，也形成了一系列醫(yī)療行為規(guī)范，作為醫(yī)療機構、醫(yī)務人員以及病患者及家屬在醫(yī)療活動中必須遵循的行為準則和角色方式[1]，來確保醫(yī)學社會角色的實現，同時，也派生出了偏離或違背醫(yī)療規(guī)范的行為，即醫(yī)療行業(yè)中的行為失范。本文以醫(yī)療行業(yè)為例，運用醫(yī)學社會學的視角，探究該行業(yè)行為失范的特征，剖析其社會成因，進而為深入認識行業(yè)行為失范提供思路。

一、失范及行業(yè)行為失范

“失范”(anomie)一詞的本義為“缺少規(guī)范”，由法國社會學家涂爾干(Durkheim,E)的使用而成為社會學界討論的重要論題。涂爾干將道德等同于社會秩序，認為失范是道德的對立面，是一種社會狀態(tài)；從經驗事實的角度強調失范的負功能，認為是一種與正?，F象相對的反常現象，“我們所要揭示的失范狀態(tài)，它造成了經濟世界中極端悲慘的景象，各種各樣的沖突和混亂頻繁產生出來?！盵2]美國社會學家默頓(Merton,R)將失范的含義視為規(guī)范沖突，認為社會失范是文化目標與制度性手段的不平衡，“在這種不平衡之中，人們認為技術上可行的方法，無論其合法或不合法，也就是在制度上可以采用的一些行動。在這個過程中社會整合變得很脆弱，失范因而就出現了?！盵3]默頓強調失范的正功能，認為其是正常現象。

對“失范”的理解分為宏觀和微觀兩個層面。[4]宏觀層面的失范指社會失范，是社會規(guī)范體系本身的瓦解、混亂，由價值與規(guī)范體系產生紊亂所致；微觀層面的失范指行為失范，是社會成員作為社會中行動者的行為與規(guī)范發(fā)生沖突而產生的違背主導社會規(guī)范的行為。前者是規(guī)范本身的失范，后者是規(guī)范的對象與執(zhí)行者的失范。本研究所指的行為失范是微觀層面的失范，即偏離了規(guī)范所預設的“正常運行軌跡”，是社會成員由于難以遵從規(guī)范，或者遵從規(guī)范的成本大于收益，或者違反規(guī)范的行為會帶來更大的收益等所導致。上述規(guī)范，既包括法律規(guī)范和道德規(guī)范等一般的社會規(guī)范，也包括規(guī)章、規(guī)程和紀律等組織機構的特定規(guī)范。本文將社會失范作為行為失范產生的社會結構性背景因素，運用規(guī)范體系的破壞與社會制度的混亂來詮釋人們的行為失范；同時，行為失范的增加會進一步破壞社會規(guī)范秩序從而導致社會失范。

行業(yè)行為失范指在某一行業(yè)生成的主體行為偏離規(guī)范要求的現象。具體而言，在醫(yī)療行業(yè)，以既有之“范”為參照，與醫(yī)療行業(yè)的行為規(guī)范要求相偏離的行為屬于失范的范疇。我國醫(yī)療行業(yè)中的行為規(guī)范，主要包括技術規(guī)范醫(yī)療法規(guī)、醫(yī)療規(guī)章制度和醫(yī)療道德規(guī)范。[5]

二、醫(yī)療行業(yè)行為失范的特征

（一）行為失范形式多樣

現代醫(yī)學的運行有賴于各種技術手段、醫(yī)生的經驗以及醫(yī)療機構的組織管理，因而醫(yī)療行業(yè)的行為主體關涉醫(yī)務人員、醫(yī)療機構以及患者、家屬，其行為失范的表現形式呈現多樣化特征。已有研究成果從行為主體、失范的不同程度以及不同種類等視角表明了醫(yī)療行為失范呈現多種形式[6][7][8]。

在醫(yī)療行業(yè)，診療過程中的過度醫(yī)療行為是行為失范的主要表現形式之一，是超過患者及醫(yī)療保健實際需要的醫(yī)療服務，實際需要的考量主要依據醫(yī)務人員共同體公認的、適宜的診斷手段和治療方法進行判斷。具體形式表現為：在醫(yī)療檢查方面，運用昂貴的高精尖技術檢查代替簡單方便的檢查技術，為患者進行不必要的檢查，有時不認可其他醫(yī)院的檢查結果，要求患者進行重復檢查；在治療方面，運用高檔藥品、高級技術材料代替普通的藥品和技術材料，濫用抗生素等藥物；在醫(yī)療保健方面，運用高精尖的醫(yī)療檢查技術代替普通健康檢查，用治療代替保健。

與過度醫(yī)療行為相關的是醫(yī)療行為失范的另一種表現形式——防御性醫(yī)療行為。醫(yī)務人員出于自我保護意識，為避免醫(yī)療風險責任，而非完全出于對病人利益的需要，在診療活動中會采取防御性醫(yī)療行為，直接使患者面臨不充分和不必要的診療之中。防御性醫(yī)療行為預設所有患者都是潛在的責任追究者，具體形式表現為：在檢查手段上由選擇性檢查轉向排除性檢查；在診療過程中不加任何主觀引導，將所有可能性都轉向患者；回避積極的有風險的治療方案，轉而采取保守的治療方案，甚至拒絕收治高危病人或進行高危手術。

在實際醫(yī)療行為中，過度醫(yī)療行為與防御性醫(yī)療行為的界限很模糊。當醫(yī)務人員以自我防御為目的，而采用與過度醫(yī)療相同的行為時，二者就成為同一種行為失范。無論是過度醫(yī)療行為還是防御性醫(yī)療行為，醫(yī)生均過度依賴診療儀器的檢查結果來進行診斷，使疾病與患者相分離，無視患者的個體特性，將患者非人性化或者說將其物化。更有甚者，將特定病種的檢查和治療完全程序化，規(guī)定某病種的患者必須做哪些檢查和治療以確保病歷資料完整，而非從患者的個體利益考慮某些檢查和治療是否真正必要。

此外，醫(yī)療行業(yè)的行為失范還表現為醫(yī)療廣告欺詐、以醫(yī)行騙，違反技術規(guī)范和操作規(guī)程的醫(yī)療行為，各種行業(yè)不正之風，如回扣、“紅包”、搭車開藥檢查、提成等。

（二）失范行為主體層次各異

任何一種社會規(guī)范都不可能為其成員嚴格遵守而完全避免行為失范。當下處于社會轉型期的中國醫(yī)療行業(yè)，失范成為了一種突出現象，失范行為主體不僅人數眾多，而且波及各個層次，其中也包括各級醫(yī)療機構。在出現失范行為的初期階段，行為失范的主體以個體形式出現；隨著個體醫(yī)療行為失范的比例增加，從基層醫(yī)院到各大高級別醫(yī)院，不僅對于醫(yī)療行為失范呈現高度包容甚至給予鼓勵資助，而且其自身也出現了行為失范；各種性質的醫(yī)學學會、協會、中心，則通過舉辦研討會、論壇、論文評獎等各種名目，收取高額費用牟利。醫(yī)療行業(yè)的失范主體范圍已然由個人上升到群體和集體，層次各異。

醫(yī)療行業(yè)的行為失范還體現在患者及其家屬一方，近年來有關患者以及家屬的行為失范個案也經常見諸媒體的報道。[9][10]當發(fā)生醫(yī)療糾紛時，患者的行為失范不僅表現為患者及其家屬沖砸醫(yī)院、毆打醫(yī)護人員等，有的還發(fā)展到雇傭職業(yè)“醫(yī)鬧”的群體行為來獲得更高的經濟賠償，呈現出由個體向群體組織發(fā)展的趨勢。[11]

（三）行為失范以利益為導向

行為規(guī)范是利益與價值的平衡，偏向任何一方均會導致行為失范。如果說在市場經濟體制未進入醫(yī)療領域時失范多為追求價值而忽視利益的行為，當下的醫(yī)療行為失范則呈現出強烈的利益剛性，價值取向以利益為核心。

在市場機制之下，醫(yī)療服務成為商品，利益最大化成為醫(yī)療機構的目標，利益的追逐也成為醫(yī)務人員的價值取向，而作為患者的需求方要接受醫(yī)療服務，必須付出一定成本，因而醫(yī)生和醫(yī)院必然通過提供醫(yī)療服務來獲得收入。當醫(yī)生認為通過正常渠道獲得的收入遠不能滿足其需求時，自然也會選擇諸如“紅包”、藥品回扣等非正常渠道來獲得額外收入。

規(guī)范的行為是在社會規(guī)范容許的范圍內以最小的成本獲取最大的利益，失范行為則是通過違背打破行為規(guī)范的方式，以比規(guī)范的行為更低的成本獲取更高的收益。被譽為“為民醫(yī)生”的湖南省婁底市中心醫(yī)院心血管科醫(yī)生胡為民，由于開出的藥品費、檢查費和住院證很少，不達醫(yī)院的經濟指標，而受到院方責難甚至被調到工會工作。[12]這種“胡為民現象”表明，醫(yī)務人員遵守規(guī)范的收益遠低于同行的失范收益。顯然，失范成本越低，獲得收益越高，失范行為的發(fā)生率可能越高，從而造成某一行業(yè)乃至整個社會的失范狀態(tài)。

三、醫(yī)療行業(yè)行為失范的社會成因

醫(yī)療行業(yè)以高度專業(yè)化為特征，以預防或治療疾病促進人們的健康為目標，醫(yī)務人員的醫(yī)療行為直接影響患者的生命健康。然而，由于醫(yī)學的不確定性，醫(yī)療行為具有雙重性——醫(yī)務人員在為患者防治疾病、減少痛苦、促進健康的同時，也可能產生醫(yī)療風險，比如，手術的創(chuàng)傷性、藥物的毒副作用等。因而，醫(yī)療行為失范不僅源于醫(yī)學本身的不確定性，社會因素也是促動醫(yī)療行業(yè)行為失范的重要成因。

（一）醫(yī)務人員共同體包容行為失范

同行評議是醫(yī)務人員共同體獲得承認的有效方式。弗雷德森（Freidson,E）的一項行為研究表明，在醫(yī)務人員共同體中通過一些規(guī)則和標準，來規(guī)范其行為界限；而禮節(jié)是比責任心更重要的醫(yī)務人員的行為規(guī)范，這種約束同行的規(guī)范，限制了批評性評價和職業(yè)控制，通過忽視過失保持共同體內部的和諧。[13]也就是說，醫(yī)務人員共同體對于同行行為失范的包容性很強，米爾曼（Millman,M）也通過研究發(fā)現，醫(yī)院里的醫(yī)生們在對待他人的錯誤方面存在“君子協定”。[14]在許多醫(yī)療服務環(huán)境中，通過醫(yī)務人員共同體內部的職業(yè)規(guī)范來約束同行的失范行為，似乎起不到有效規(guī)范其行為的作用，換言之，內部控制或同行評議更傾向于容忍而不是控制同行的行為失范。比如，當前中國由各地區(qū)醫(yī)學會組織相關醫(yī)學專家進行的醫(yī)療事故鑒定，可能出現同行之間“沉默共謀”、“醫(yī)醫(yī)相護”的現象。究其原因，如弗雷德森所說，可能所有的醫(yī)生在其職業(yè)生涯中的某一刻都犯過非?？膳碌腻e誤，而且他們并不能完全避免自己不會再犯同樣的錯誤。[15]

醫(yī)務人員共同體對同行行為失范的包容與醫(yī)學的自治性不相符合。醫(yī)學正是由于其高度專業(yè)性獲得自治性，而獨立于其他社會建制。然而，醫(yī)務人員共同體對于同行行為失范的高容忍性在不斷地弱化醫(yī)學的自治性，促使社會控制方式不斷介入，而這種介入也在某種程度上不斷地弱化醫(yī)學的自治性。同時，醫(yī)學自治性的削弱，不僅導致醫(yī)療服務質量的下降，而且向醫(yī)療行業(yè)的獨立性提出挑戰(zhàn)。相關報道表明，目前我國已不乏一些醫(yī)生為尋求職業(yè)自治性而試圖擺脫現有醫(yī)療體制的束縛。[16]

（二）醫(yī)患之間的信息不對稱強化行為失范

隨著社會專業(yè)細化程度的提高，無論從信息的數量還是內容來看，專業(yè)人員與外行公眾之間的差別越來越大。作為外行公眾的患者，很少有機會能獲得與醫(yī)學專家相媲美的專業(yè)知識和信息，而且，即使是專家，在其專業(yè)領域之外同樣也是外行，醫(yī)患關系之間的信息分布呈現出不對稱狀態(tài)——醫(yī)務人員擁有大量專業(yè)知識，處于優(yōu)勢地位，而患者則處于劣勢地位，掌握著較少的信息。按照信息不對稱理論，信息不對稱導致的兩種行為失范——逆向選擇和道德風險問題在醫(yī)療行業(yè)中都存在。逆向選擇主要表現為患者由于僅僅憑借醫(yī)院分級作為識別醫(yī)院優(yōu)劣的標準，往往選擇了醫(yī)療技術條件差、醫(yī)療費用高的醫(yī)院；道德風險則體現在醫(yī)生誘導性需求，醫(yī)務人員回避或簡單敷衍患者的問題，運用不易理解的專業(yè)術語說明診療計劃，并羅列出各種嚴重后果，與患者之間更多地是安慰而不是交流、協商。

然而，盡管在醫(yī)患關系之中存在信息不對稱，但公眾在特定情境之中或因某種興趣愛好、或因某些需要而獲得一定專業(yè)知識，患者不再是被動的病人、接受者、消費者，而成為參與者、使用者。但不管患者與醫(yī)務人員的專業(yè)知識之間的距離如何，患者都會判斷醫(yī)務人員的醫(yī)療行為。弗雷德森對外行轉診系統的研究表明，外行途徑的影響和權威獨立于醫(yī)生之外存在，操縱著患者尋求或不尋求某位醫(yī)生的服務。[17]當然，醫(yī)務人員仍然是醫(yī)療活動中的最大權威，但這種權威不再是絕對的權威，患者通過外行途徑對醫(yī)務人員的影響成為一種社會控制?？蛻舻倪x擇是社會對職業(yè)實行控制的一種方式，它不利于一個職業(yè)群體的生存，不利于某些職業(yè)人員的事業(yè)成功。[18]比如，患者會終止與某位醫(yī)生的關系，轉而尋求其他能滿足自己期望的醫(yī)生。而在中國，患者的這種選擇反而促成了另外一種醫(yī)療行為失范，一些設備簡陋、專業(yè)醫(yī)生稀缺的小醫(yī)院、門診部在新聞媒體中廣泛宣傳虛假信息、夸大治療效果來試圖提高就診率，而真正具有領先醫(yī)療技術的醫(yī)院和高水平的專業(yè)醫(yī)生更多地在同行中享有很高聲譽，并不通過媒體宣傳讓外行公眾認知或提高就診率。

（三）多種規(guī)范沖突促動醫(yī)務人員的社會角色偏離

我國醫(yī)療領域存在三種類型的規(guī)范沖突：第一種類型是不同部門不同層次的制度規(guī)范沖突。國家層面的醫(yī)療制度以人人都享受醫(yī)療服務為根本原則，一些地方和分管部門卻解構和重組國家政策和規(guī)范，從而出現了國家與地方、上級與下級制度規(guī)范之間的沖突。第二種類型是新舊規(guī)范之間的沖突。一直以來，傳統的醫(yī)療道德規(guī)范所要求的利他主義是醫(yī)務人員的最高準則，而醫(yī)療機構的現行經營管理規(guī)范卻推崇經濟利益至上，二者之間存在根本性沖突。另外，醫(yī)療行業(yè)中存在亞規(guī)范，即某些失范行為雖與國家的制度規(guī)范相沖突，但為非公開、非成文的規(guī)范所固化，與傳統習慣以及某些亞規(guī)范相契合，因而成為國家制度中的失范行為，同時成為某些群體的規(guī)范行為，比如，某些情境之中醫(yī)務人員收受“紅包”。

當某一行業(yè)的規(guī)范不是一個完整的統一體而是彼此沖突時，其成員遵從規(guī)范的行為會變得不確定。面對不同規(guī)范之間的沖突，醫(yī)務人員處于選擇的兩難困境，其社會角色出現偏離：第一，醫(yī)務人員自身的行為與新型社會角色不一致，要么各行其是，要么在相互沖突的規(guī)范中選擇一種規(guī)范，相對于相沖突的其他規(guī)范而言，這種選擇意味著是另一種“失范”。第二，社會對醫(yī)務人員的角色期待與醫(yī)務人員的實際角色行為不一致，外行公眾甚至仍然用舊角色模式來衡量醫(yī)務人員的新角色行為。

醫(yī)療行業(yè)規(guī)范與普通醫(yī)務人員的職業(yè)訴求不一致也會導致行為失范。我國醫(yī)學界的核心權力集中于知識精英（負責醫(yī)學研究的醫(yī)生）和行政精英（負責管理的醫(yī)生）這兩個群體。知識精英通過其研究成果在技術和認知方面產生影響，行政精英通過醫(yī)療資源配置來發(fā)揮作用。然而，這兩個群體關注的主題和作出的決策與普通醫(yī)務人員的職業(yè)訴求不同，哈夫提(Hafferty,FW.)和萊特(Light,DW.)指出，“新的精英（知識精英和行政精英）不僅不能識別普通醫(yī)生和更廣泛的職業(yè)價值，而且他們自己也將向不同的方向發(fā)展”。[19]因而，這種核心權力制定的規(guī)范與普通醫(yī)務人員行為要求相脫節(jié)也是醫(yī)務人員行為失范的原因之一。

（四）社會制度有限規(guī)制行為失范

既然醫(yī)務人員共同體的內部控制非常有限，不足以完全實現組織化的醫(yī)療控制，而醫(yī)學對象是社會化的人，那么醫(yī)療行業(yè)的行為失范的控制必然通過社會制度的形式介入。后期的弗雷德森盡管承認現實中的職業(yè)主義與國家類型的變化相關聯，但他仍然強調國家對職業(yè)工作與職業(yè)自主性的影響非常有限。[20]而且在我國，相關社會制度目前還不成熟，在很多方面呈現出監(jiān)管體制缺位、法律制度不完善等，因而僅僅在某些層面對于醫(yī)務人員的行為失范有所規(guī)制。

第一，醫(yī)療監(jiān)管體制缺位。我國醫(yī)療體系中，從藥品的采購到藥物使用，從藥品價格到醫(yī)療服務收費，從醫(yī)療檢查項目到醫(yī)療服務項目，諸多環(huán)節(jié)上都缺乏相應的制度規(guī)范與約束。2009年4月實行的新醫(yī)改方案明確要求實行醫(yī)藥分開，實行基本藥物制度以及基本藥物零差率銷售等措施，這些措施在一定程度上緩解了“看病貴”的問題，但對于醫(yī)生診療行為方面的監(jiān)管尚無明確規(guī)定。另外，即使對藥品實行了價格管制，實行了醫(yī)藥分開，但醫(yī)生追逐利益的行為不會改變，還可以從檢查檢驗等其他環(huán)節(jié)中獲得提成收入。

醫(yī)療行業(yè)的診療實行代理機制，醫(yī)生集診療服務項目的界定者、提供者、（服務計價的）受益者、（診療效果的）評估者、診療預后的解釋者的多重角色于一身。[21]由于其利益導向與作為委托人的患者“少花錢、治好病”的訴求相沖突，其代理人身份使其可以為患者提供不必要的醫(yī)療服務，直接導致過度醫(yī)療行為。而當面臨給付方式變化、收入減少的壓力時，醫(yī)生會利用代理人身份增加引致需求或派生需求（Deriveddemand）。[22]也就是說，由于醫(yī)生的代理人身份集多重角色于一身，如果其追逐利益的本質需求不變，某種角色變化使利益減少的同時會促使其加強對于其他角色的利用，從而確保獲得與原來相同或者更多的利益。如果監(jiān)管體制不完善或者缺位，往往只是挖東墻補西墻，不能從根本上有效遏制這種不當獲利的行為失范，則會出現因醫(yī)務人員的逐利而進一步加重患者的負擔。

第二，法律制度不完善。適用于處理醫(yī)療事故爭議的《醫(yī)療事故處理條例》（2002年9月1日起施行）增加了醫(yī)療事故的內涵，擴展了醫(yī)療機構和醫(yī)務人員的責任，從法律制度上催生了醫(yī)務人員的防御性醫(yī)療行為。該條例盡管規(guī)避了“父子鑒定”、“兒子賽跑、老子裁判”的情形，但仍然難以有效避免醫(yī)學會等“同行庇護”之可能。該條例實行“舉證責任倒置”盡管降低了患者訴訟的門檻，但對于我國醫(yī)療界廣泛存在的過度醫(yī)療行為，并無具體的相應制度和法律可依，以至于頻繁出現“天價醫(yī)療事件”。

另一方面，《最高人民法院關于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》（2004年5月1日起施行）與《醫(yī)療事故處理條例》存在相沖突之處，這種沖突導致現實中同一醫(yī)療糾紛適用哪種原則出現混亂，從而為醫(yī)務人員的行為失范留下了某種空間。而且，對一些醫(yī)療糾紛，有些患者或者親屬因不了解相關的法律而無法運用法律手段來保護其合法醫(yī)療權益。因而鑒于醫(yī)、患、法三方對于現有法律的理解和掌握程度不同，更為重要的是解決法律方面的信息不對稱問題。

四、相關對策

行為失范已經成為醫(yī)療行業(yè)的突出問題。本研究指出的幾個方面的社會成因對于分析醫(yī)療行業(yè)行為失范的社會學分析提供了思路。需要說明的是，這些因素并非單獨致因，在大多數情境之中，都是多重因素共同起作用導致某種行為失范，或者嵌入行為主體自身因素之中發(fā)揮作用。針對醫(yī)療行業(yè)中的行為失范問題，本研究嘗試從以下幾個方面來探求其對策。

第一，實行健全的醫(yī)療保險制度。一方面，建議推行醫(yī)療風險保險制度，將醫(yī)務人員的職業(yè)保險與職業(yè)責任融為一體，為抵御防御性醫(yī)療行為的產生以及彰顯醫(yī)療職業(yè)的自治性提供制度保障，在現實中則可以在一定程度上緩解醫(yī)患關系的緊張情勢。另一方面，建議在適當條件下推廣全民醫(yī)療保險體制，參保人員絕大部分的醫(yī)療費用都由保險公司來承擔，進而改變個體支付高額醫(yī)療費用的現狀，使患者的行為失范現象得以改觀。

第二，建立醫(yī)檢分開的醫(yī)療運行機制。目前已逐步推行的醫(yī)藥分開政策，有效遏制了醫(yī)生與藥商的利益聯絡途徑，在一定程度上矯治醫(yī)生開大處方、拿藥品回扣的失范行為。建議進一步實行醫(yī)檢分開機制，切斷醫(yī)生與器材商的利益關聯，將開處方與檢查相分離，從而有效阻斷產生過度醫(yī)療行為。

第三，優(yōu)化醫(yī)學教育體制。目前的醫(yī)學教育制度以技術和專業(yè)知識為導向，將利他主義等道德思想視為醫(yī)務人員自身的問題，建議將醫(yī)療道德規(guī)范內化在醫(yī)務人員的社會角色形成之中。利益規(guī)范從屬于醫(yī)療道德規(guī)范，醫(yī)學倫理學所倡導的最優(yōu)化原則，即在診療過程中以最小的代價獲得最大的效果決策，既涵括技術思維，又凸顯道德基礎，不失成為醫(yī)學教育體制的內涵之一。

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責任編輯：李三虎

C913.2

A

1003—8744（2014）06—0034—07

2014—10—8

童童（1986—），男，南開大學周恩來政府管理學院社會學專業(yè)博士研究生，主要研究方向為科學社會學、社會管理；趙萬里（1965—），男，南開大學周恩來政府管理學院社會學教授，博士生導師，主要研究方向為理論社會學、科學社會學。