北京市朝陽(yáng)區(qū)管莊第二社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心 管 華

國(guó)內(nèi)外災(zāi)害醫(yī)學(xué)發(fā)展方向淺議

Discussion on disaster medicine and its development direction at home and abroad

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自從人類出現(xiàn)以來(lái)，人類社會(huì)就不斷地遭受著諸如地震、干旱、洪澇、臺(tái)風(fēng)等自然災(zāi)害、以及恐怖襲擊和核泄漏等人為災(zāi)害的威脅與傷害。近幾十年，世界范圍內(nèi)自然災(zāi)害頻繁發(fā)生，包括SARS、埃博拉病毒流行在內(nèi)的公共衛(wèi)生突發(fā)事件直接威脅著人類的生存和發(fā)展。

我國(guó)是一個(gè)自然災(zāi)害頻發(fā)的國(guó)家，加之隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)不斷發(fā)展，人為災(zāi)難也在不斷演變，醫(yī)療急救需求不斷增加，災(zāi)害醫(yī)學(xué)應(yīng)運(yùn)而生。城市作為人口密集地區(qū)，往往更具災(zāi)害學(xué)意義上的脆弱性，如何做好特大城市的災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)工作值得探討，為了尋求答案，我們首先需要了解災(zāi)害醫(yī)學(xué)發(fā)展脈絡(luò)、存在問(wèn)題與未來(lái)方向，以得到些許啟示。

災(zāi)害醫(yī)學(xué)也稱災(zāi)害救援醫(yī)學(xué)，是集公共衛(wèi)生、急診醫(yī)學(xué)和災(zāi)難管理于一體的一門新興醫(yī)學(xué)交叉學(xué)科，關(guān)注維護(hù)人民群眾在災(zāi)害條件下的身體健康和生命安全、傷病預(yù)防和救治的組織工作與技術(shù)措施，其涉及災(zāi)害救援的各個(gè)方面、階段，是災(zāi)害救援的重要組成部分。災(zāi)害醫(yī)學(xué)作為概念出現(xiàn)在二戰(zhàn)時(shí)期，1976年國(guó)際著名的麻醉科、內(nèi)外科醫(yī)生在德國(guó)發(fā)起并成立了急救和災(zāi)害醫(yī)學(xué)俱樂(lè)部，不久之后，該俱樂(lè)部更名為世界急救和災(zāi)害醫(yī)學(xué)協(xié)會(huì)，這標(biāo)志著現(xiàn)代急救和災(zāi)害醫(yī)學(xué)概念的產(chǎn)生，也標(biāo)志著災(zāi)害大救援觀念的形成。20世紀(jì)80年代以后，美國(guó)成立了災(zāi)害醫(yī)學(xué)會(huì)和災(zāi)害醫(yī)學(xué)委員會(huì)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)的概念逐漸為醫(yī)學(xué)界和公眾所接受。我國(guó)學(xué)者也提出了“救援醫(yī)學(xué)”的概念并開(kāi)展相關(guān)研究與實(shí)踐，組建了相關(guān)學(xué)術(shù)團(tuán)體，這都極大地推動(dòng)了我國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的發(fā)展。

“災(zāi)害是不能阻止的，但是風(fēng)險(xiǎn)及其所帶來(lái)的影響是可以降低的”。減災(zāi)的理念已經(jīng)成為國(guó)際災(zāi)害研究學(xué)術(shù)界、災(zāi)害管理界研究與實(shí)踐的普遍共識(shí)，災(zāi)害醫(yī)學(xué)的發(fā)展有賴于災(zāi)害管理理念及災(zāi)害學(xué)的發(fā)展，應(yīng)對(duì)災(zāi)害的理念指導(dǎo)著災(zāi)害醫(yī)學(xué)研究的方向。防災(zāi)減災(zāi)的理念與醫(yī)學(xué)發(fā)展理念具有類似之處，如醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)整體觀，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)更側(cè)重于預(yù)防為主等方面。不少研究者提出，災(zāi)害醫(yī)學(xué)也同樣要從單純的救災(zāi)醫(yī)療工作、災(zāi)后防疫工作中轉(zhuǎn)向以預(yù)防為主。

他山之石

日本災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援

日本災(zāi)害管理體系經(jīng)歷了系列轉(zhuǎn)變，由單災(zāi)種防災(zāi)管理向?yàn)?zāi)害綜合防災(zāi)管理，再向綜合性國(guó)家危機(jī)管理的轉(zhuǎn)變。消防廳負(fù)責(zé)災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)工作。厚生勞動(dòng)省具體組織和負(fù)責(zé)醫(yī)學(xué)救援工作，其下設(shè)有健康危機(jī)管理局和健康危機(jī)管理對(duì)策室以及緊急醫(yī)療課。

阪神大地震之后，日本建立了現(xiàn)代化、體系完備的災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援體系，由現(xiàn)場(chǎng)緊急救護(hù)體系和災(zāi)害醫(yī)療救治體系構(gòu)成。該體系由國(guó)家級(jí)災(zāi)害醫(yī)療中心（1個(gè)）、區(qū)域性中心（2個(gè)）、地區(qū)中心（12個(gè)）、指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)和急救中心（550家）組成，其中包括紅十字會(huì)醫(yī)院、公立醫(yī)院以及私立醫(yī)院。災(zāi)后現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)由當(dāng)?shù)叵啦块T負(fù)責(zé)，必要時(shí)災(zāi)害醫(yī)療中心、醫(yī)院急救中心予以支援。

日本災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援有如下特點(diǎn)：第一，網(wǎng)絡(luò)化，依托全國(guó)高水平的醫(yī)療機(jī)構(gòu)構(gòu)建災(zāi)害醫(yī)療救治體系。當(dāng)?shù)氐胤秸?fù)責(zé)組織災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)救援活動(dòng)，如任務(wù)艱巨難以完成時(shí)，須迅速上報(bào)，都道府縣（類似我國(guó)省級(jí)行政區(qū)）或中央政府予以快速支援。第二，專業(yè)化，災(zāi)害醫(yī)療中心和急救中心擁有先進(jìn)的儀器設(shè)備，且人員經(jīng)過(guò)專業(yè)訓(xùn)練。各指定醫(yī)療機(jī)構(gòu)具備災(zāi)后重癥傷病員救治、快速派遣急救醫(yī)療隊(duì)實(shí)施災(zāi)后醫(yī)學(xué)救援、開(kāi)展災(zāi)害醫(yī)學(xué)專業(yè)培訓(xùn)的能力。第三，人性化，災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援工作者以人為本、關(guān)愛(ài)生命、且災(zāi)前工作充分。

美國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援

聯(lián)邦緊急事務(wù)管理局（FEMA）是美國(guó)聯(lián)邦政府部門的防災(zāi)減災(zāi)機(jī)構(gòu)。911事件發(fā)生后，美國(guó)政府為應(yīng)對(duì)恐怖襲擊、加強(qiáng)災(zāi)害事件應(yīng)對(duì)能力，成立了國(guó)土安全局。災(zāi)害發(fā)生后，首先由地方政府發(fā)出警報(bào)，根據(jù)災(zāi)害的嚴(yán)重程度及自身應(yīng)對(duì)能力逐級(jí)匯報(bào)，宣布災(zāi)害狀態(tài)后，將由聯(lián)邦和地方政府聯(lián)合成立災(zāi)害現(xiàn)場(chǎng)協(xié)調(diào)辦公室，相關(guān)職能部門提供保障，開(kāi)展搜索營(yíng)救、醫(yī)療救護(hù)等工作。

美國(guó)國(guó)家衛(wèi)生部主管災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援工作，行使職能的主體是國(guó)家災(zāi)害醫(yī)學(xué)系統(tǒng)（NDMS），其是軍民一體化的系統(tǒng)，美國(guó)各地區(qū)的急救醫(yī)療系統(tǒng)特別發(fā)達(dá)，目前每個(gè)城市都設(shè)有急救醫(yī)療系統(tǒng)和多個(gè)創(chuàng)傷救治醫(yī)學(xué)中心。

美國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援有如下特點(diǎn)：第一，系統(tǒng)化，發(fā)生重大災(zāi)害時(shí)，州、地方或聯(lián)邦政府通過(guò)FEMA所屬的全國(guó)緊急協(xié)調(diào)中心與國(guó)家災(zāi)害醫(yī)學(xué)系統(tǒng)取得聯(lián)系，由衛(wèi)生部下達(dá)命令，各救援隊(duì)根據(jù)救災(zāi)機(jī)構(gòu)的請(qǐng)求作出快速反應(yīng)，救援隊(duì)可利用軍隊(duì)醫(yī)療單位以及特種救災(zāi)隊(duì)（如放射性、生化災(zāi)害）的醫(yī)療資源。第二，實(shí)戰(zhàn)化，地方層次和國(guó)家層次演習(xí)常態(tài)化，前者如聯(lián)邦協(xié)調(diào)中心、NDMS醫(yī)院、NDMS救援隊(duì)、?？凭仍?duì)的演習(xí)；后者如軍事緊急事件演習(xí)，以FEMA為主的應(yīng)急災(zāi)害救援演習(xí)。第三，協(xié)作化，利用現(xiàn)有救災(zāi)資源，動(dòng)員與部署醫(yī)療隊(duì)、衛(wèi)生裝備與物資供應(yīng)的能力，保障傷員的救治工作順利開(kāi)展。

圖1 北京市突發(fā)公共事件應(yīng)急體系

我國(guó)現(xiàn)狀

2005年我國(guó)通過(guò)了《國(guó)家突發(fā)公共事件總體應(yīng)急預(yù)案》。該應(yīng)急預(yù)案包含應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件的預(yù)案，為我國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的發(fā)展提供了政策支持。近年來(lái)，我國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)救援體系得到長(zhǎng)足發(fā)展。

特別是2003年SARS事件后，國(guó)家十分重視“提高應(yīng)對(duì)突發(fā)公共事件的能力”，組織編寫了相應(yīng)系列預(yù)案。以北京市為例，北京市突發(fā)公共事件應(yīng)急委員會(huì)下設(shè)市突發(fā)公共事件應(yīng)急委員會(huì)辦公室（市應(yīng)急指揮中心），辦公室下設(shè)16個(gè)區(qū)縣應(yīng)急指揮中心。下設(shè)地震應(yīng)急、突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部等15個(gè)專項(xiàng)應(yīng)急指揮部。突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急指揮部總指揮由北京市主管副市長(zhǎng)擔(dān)任，下屬單位有緊急醫(yī)療救援中心、市、區(qū)衛(wèi)生局、市疾控中心、市衛(wèi)生監(jiān)督所，以及28個(gè)成員單位（相關(guān)市局）、16個(gè)區(qū)縣政府（見(jiàn)圖1）。

目前，我國(guó)的災(zāi)害急救醫(yī)療體系已初具規(guī)模，汶川大地震等重大災(zāi)害發(fā)生后的醫(yī)療救援中充分體現(xiàn)了我國(guó)應(yīng)對(duì)突發(fā)公共衛(wèi)生事件挑戰(zhàn)的能力。災(zāi)害救援中，“疾控”機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)事件的報(bào)告、現(xiàn)場(chǎng)流行病學(xué)調(diào)查處理。醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)病人的現(xiàn)場(chǎng)搶救、運(yùn)送、診斷、治療。

同時(shí)也有一些問(wèn)題值得注意，多次經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)告訴我們，災(zāi)情信息的公開(kāi)透明不僅有利于穩(wěn)定民心、積極開(kāi)展救災(zāi)工作、推進(jìn)災(zāi)后重建工作，也有利于提升政府形象。

醫(yī)學(xué)救援體系尚需完善

重大災(zāi)難、事故具有突發(fā)性、破壞性等特點(diǎn)，救援醫(yī)學(xué)的實(shí)施操作不應(yīng)局限于醫(yī)療救治，應(yīng)盡早建立組織應(yīng)急救援網(wǎng)絡(luò)，利用一切可以借助的資源，共同完成救援任務(wù)。政府主導(dǎo)的救災(zāi)模式，推進(jìn)了大救援觀的普及。建議吸收軍隊(duì)醫(yī)院作為機(jī)動(dòng)救援力量，平時(shí)加強(qiáng)聯(lián)合演練，以確保其在救援中更好地發(fā)揮作用。

救援醫(yī)療資源分布不均

醫(yī)療資源分布不均表現(xiàn)在區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源的不均衡分布。在北京、上海以及東部地區(qū)已經(jīng)形成較為完善的救援醫(yī)學(xué)網(wǎng)絡(luò)。但在我國(guó)中西部，由于經(jīng)濟(jì)較為落后、醫(yī)療資源缺乏，救援能力尚需提升。同時(shí)，雖在地震救援、交通事故處理上積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，但在核輻射、地鐵救援等方面還缺乏專業(yè)化的隊(duì)伍與相應(yīng)經(jīng)驗(yàn)積累。

國(guó)家緊急醫(yī)學(xué)救援隊(duì)演練

未來(lái)方向

我國(guó)現(xiàn)實(shí)行單災(zāi)種防災(zāi)管理體系，災(zāi)害救援的法律法規(guī)體系尚需完善；現(xiàn)代救援理念、科技手段也需進(jìn)一步提高；國(guó)民災(zāi)害教育需要不斷加強(qiáng)；救災(zāi)演練更需制度化。我國(guó)災(zāi)害醫(yī)學(xué)體系建設(shè)任重而道遠(yuǎn)。

提高災(zāi)害醫(yī)療救援的管理水平

一是重視醫(yī)療急救體系建設(shè)。體系建設(shè)包括硬件建設(shè)與軟件建設(shè)，前者指配備現(xiàn)代通訊設(shè)備、先進(jìn)的救護(hù)車輛及急救器材等；后者指培訓(xùn)專業(yè)的急救專業(yè)人員等。二是制定各災(zāi)種醫(yī)療救援預(yù)案。組織有關(guān)的醫(yī)療隊(duì)加強(qiáng)演練，專業(yè)人員、儀器設(shè)備需要不斷磨合，不斷提高應(yīng)急反應(yīng)能力及醫(yī)療救援水平，同時(shí)應(yīng)與相關(guān)應(yīng)急單位合作，不斷提高醫(yī)療救援指揮效率。

積極開(kāi)展災(zāi)害醫(yī)療救援的研究

災(zāi)害醫(yī)療救援主要涉及到生命基本體征的維持與急救，如對(duì)心臟驟停者設(shè)法建立有效循環(huán)，急救方法包括體外人工心肺復(fù)蘇（CPR）等；對(duì)骨折的復(fù)位與固定；對(duì)擠壓傷、嚴(yán)重?zé)齻鹊膽?yīng)急處理；對(duì)創(chuàng)傷者給予清創(chuàng)、止血、包扎等處理等。上述急救方法雖然都比較成熟，但仍然需要不斷改進(jìn)。

災(zāi)害醫(yī)療救援的主要研究?jī)?nèi)容應(yīng)關(guān)注不同災(zāi)害所造成人員傷亡的特殊性，研究在各種災(zāi)害條件下怎樣有效、快速地開(kāi)展醫(yī)療救援。很多情況，單靠醫(yī)務(wù)人員力量是無(wú)法進(jìn)行有效醫(yī)療救援的，如地鐵脫軌事故，救援者必須首先設(shè)法使病人脫離危險(xiǎn)環(huán)境，因此，就需要用特殊的切割工具，有時(shí)還得使用起重機(jī)，運(yùn)輸病人時(shí)可能會(huì)使用特殊的擔(dān)架等工具。如果交通不便、情況緊急，還需使用直升機(jī)來(lái)運(yùn)送病人。有的病人病情危重不宜長(zhǎng)途轉(zhuǎn)運(yùn)，急需立即進(jìn)行復(fù)蘇或緊急手術(shù)，則應(yīng)選擇距離最近的醫(yī)療點(diǎn)，建立臨時(shí)搶救中心、開(kāi)展救援工作。只有通過(guò)實(shí)踐不斷總結(jié)、不斷研討，才能綜合地提高災(zāi)害醫(yī)療救援水平。

當(dāng)遇到特大洪澇災(zāi)害時(shí)，大批人畜傷亡，有淹溺致死，有因建筑物倒塌而亡，有觸電致傷亡。洪澇災(zāi)害時(shí)水源污染，各種傳染病流行，如急性胃腸炎、痢疾、傷寒、肝炎、出血熱等發(fā)病率升高。又如地震，其直接傷害有壓埋、創(chuàng)傷等，還有各種次生災(zāi)害，如火災(zāi)引起的燒傷、毒氣泄漏帶來(lái)的中毒、核輻射等放射性損傷等等。如果遇到許多特殊情況，大量尸體怎樣處理，飲用水如何凈化等問(wèn)題都值得探討，這需要不斷研究與實(shí)踐。

發(fā)揮社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的積極作用

研究表明，公民風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)的高低不僅僅決定于其是否經(jīng)歷過(guò)災(zāi)害，還與防災(zāi)素養(yǎng)的高低有著相當(dāng)大的關(guān)系。這提示我們應(yīng)該盡早開(kāi)展相關(guān)培訓(xùn)，對(duì)普通民眾如此，對(duì)醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)如此。

盡管“國(guó)際減災(zāi)十年”活動(dòng)已經(jīng)結(jié)束，但世界范圍內(nèi)的綜合減災(zāi)研究與實(shí)踐仍在如火如荼地開(kāi)展。值得注意的是，我國(guó)的醫(yī)學(xué)教育尚未跟上這一形勢(shì)的發(fā)展，對(duì)災(zāi)害醫(yī)學(xué)重視不夠，這表現(xiàn)在大部分的醫(yī)學(xué)院校尚未開(kāi)設(shè)專門的災(zāi)害醫(yī)學(xué)課程，絕大多數(shù)的全科醫(yī)護(hù)人員也尚未接受過(guò)系統(tǒng)的、專門的災(zāi)害醫(yī)學(xué)課程的繼續(xù)教育學(xué)習(xí)或相關(guān)培訓(xùn)。鑒于此，特別是在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)工作的全科醫(yī)護(hù)人員，或在災(zāi)情和疫情較嚴(yán)重的地區(qū)工作的相關(guān)人員都應(yīng)充分認(rèn)識(shí)到我國(guó)已經(jīng)處在新一輪災(zāi)害多發(fā)時(shí)期的嚴(yán)峻形勢(shì)，積極熟悉本地區(qū)災(zāi)害發(fā)生發(fā)展的一般規(guī)律，盡快地掌握熟悉各種防災(zāi)減災(zāi)的醫(yī)療衛(wèi)生知識(shí)；積極了解災(zāi)害醫(yī)學(xué)的新進(jìn)展，開(kāi)展有關(guān)災(zāi)害醫(yī)學(xué)的相關(guān)研究，從實(shí)踐中尋找研究問(wèn)題，開(kāi)展相關(guān)研究，繼而用研究成果推進(jìn)災(zāi)害醫(yī)學(xué)實(shí)踐。