袁 穎

（天津醫(yī)科大學腫瘤醫(yī)院，天津 300060）

經(jīng)外周靜脈穿刺中心靜脈置管（PICC）因其安全可靠、穿刺成功率高、留置時間長的特點廣泛應(yīng)用于臨床，特別是對以化療為主的血液腫瘤患者，解決了諸多的靜脈輸注難題。但在滿足日常靜脈治療需要的同時，還存在一些局限性，尤其患者病情危重、合并其他疾病需同時輸注兩種或幾種藥物時單腔PICC便不能滿足其需要。2011年10月我科開始對部分患者應(yīng)用塞丁格技術(shù)經(jīng)外周靜脈穿刺插管置入耐高壓雙腔PICC導管，在化療過程中，既保證了化療藥物和靜脈營養(yǎng)的順利輸注，又避免了患者再次行外周靜脈穿刺的痛苦，取得了較好的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年10月至2013年3月我科共置入耐高壓雙腔PICC導管17例，男10例，女7例，年齡31～67歲，平均（53.15±2.41）歲。其中淋巴瘤9例，多發(fā)性骨髓瘤7例，骨髓異常增生1例。行Hyper-CVAD/MTX-Ara-C方案化療10例，行VADT方案化療4例，行DT-PACE方案化療3例。

1.2 方法

1.2.1 準備物品 超聲機（全數(shù)字便攜式超聲診斷系統(tǒng)DP-30）l臺，耐高壓注射型雙腔PICC導管（又名聚氨酯PICC導管）1套、置管專用無菌手術(shù)包1個（內(nèi)容物為：彎盤2個、無菌剪刀1個、無菌杯1個、大小無菌巾各1個、孔巾1個、小紗布6塊）、可來福輸液接頭2個、思樂扣固定裝置、軟皮尺、無菌手套、止血帶、10cm×12cm透明敷料貼膜、20mL及1mL注射器各1支、無菌生理鹽水、碘伏、棉簽、彈力繃帶、絲綢膠布。

1.2.2 置管方法 協(xié)助患者平臥位，用超聲儀選擇肘上、彈性好、粗直的血管，首選血管為貴要靜脈，其次為肘正中靜脈和頭臂靜脈。同時根據(jù)血管的情況選擇恰當?shù)拇┐厅c，并用記號筆做好標記。測量導管需要的長度，消毒穿刺部位，戴無菌手套，鋪治療巾、大單、孔巾建立無菌區(qū)，因耐高壓雙腔PICC導管為先裁剪導管，遂根據(jù)之前測量的所需置入長度裁剪好導管，預(yù)沖導管及可來福輸液接頭。選擇合適的導針架，在超聲引導下進行穿刺，見回血后松止血帶，將導絲插入預(yù)定長度，給予0.1%利多卡因1mL局部麻醉后送血管鞘，拔出導絲，將導管緩慢插入至15cm時囑患者將頭轉(zhuǎn)向穿刺側(cè)，使下頜靠近鎖骨防止誤入頸靜脈，繼續(xù)送導管至所測長度，拔出并撕裂血管鞘，去掉支撐導絲和T型連接管，抽回血后先用生理鹽水沖洗每個管腔，連接分隔膜接頭，再用生理鹽水正壓封管。用超聲儀檢查導管是否進入頸靜脈，如頸靜脈內(nèi)未見導管，用思樂扣固定，穿刺點用無菌敷料覆蓋，貼無菌透明貼膜。外用彈力繃帶包扎，防止出血。做胸部X線片檢查確定導管末端位置。

1.3 結(jié)果 17例全部穿刺成功，置管后胸部X線片提示，導管末端均在上腔靜脈中下1/3處，成功率為100%。15例完成化療輸液治療任務(wù)，正常拔管，帶管時間6個月～1年；2例死亡，終止管路使用。

3 護理

3.1 耐高壓雙腔PICC的選擇 耐高壓雙腔PICC導管一次置管，即可實現(xiàn)雙通道同時給藥，真正體現(xiàn)了PICC導管“一針式”靜脈治療的優(yōu)勢［1］。血液腫瘤患者化療方案復雜，改良Hyper-CVAD方案、VADT方案和DT-PACE方案需要雙路靜脈通道給藥。其中3例患者已留置單腔PICC，但由于病情進展治療方案更改，單腔PICC不能滿足更改后的治療方案，因此又另行留置耐高壓雙腔PICC。

3.2 耐高壓雙腔PICC的維護 本組1例患者因其在院外使用酒精消毒導管導致導管斷裂，后經(jīng)再次置入耐高壓雙腔PICC導管保證患者治療的連續(xù)性。輸液時嚴格掌握無菌操作及藥物配伍禁忌，輸液前后均用10mL預(yù)充式導管沖洗器脈沖式?jīng)_管，輸液畢用肝素生理鹽水正壓封管；輸液間歇期每周沖封管1～2次。帶管期間每周進行局部換藥、更換可來福輸液接頭1～2次，嚴格無菌操作。使用葡萄糖酸氯已定清潔導管周圍，避免使用乙醇或含乙醇的滅菌劑對管體進行消毒，以免增加導管的脆性導致?lián)p害聚氨酯材料。

3.3 耐高壓雙腔PICC的并發(fā)癥預(yù)防 由于耐高壓雙腔PICC管管徑較粗，插管側(cè)手臂靜脈血液回流受到影響，患者輸液量較多時會出現(xiàn)置管側(cè)手臂腫脹，但輸液量減少或停止輸液后會自行消退，因此，在進行插管前評估時，操作者充分考慮患者血管腔大小與導管管腔大小的關(guān)系。此外，在留置雙腔PICC后責任護士均給予患者一個握力球，囑其用置管側(cè)手掌攥捏握力球，通過肌肉擠壓促進血液回流，減輕置管側(cè)手臂腫脹［2］。本組1例患者在置管后第2天出現(xiàn)手臂輕度腫脹，指導患者進行置管側(cè)手掌攥捏握力球的肢體鍛煉，3天后手臂腫脹癥狀消失。

3.4 管路管理 耐高壓雙腔PICC管同時連接兩個輸液器進行輸液，由于地球的引力，管路下拉力較大，易脫管。為防止患者脫管，護士在患者換藥時使用思樂扣固定導管。有研究報道，思樂扣固定裝置是無菌包裝，且不含有乳膠，其“免縫式”固定方式減少創(chuàng)傷、防止導管滑脫移位、減少與縫合固定相關(guān)的潛在并發(fā)癥［3］。本組1例患者因經(jīng)濟原因拒絕使用思樂扣固定導管，于置管后2周導管脫出2cm，經(jīng)耐心解釋后患者愿意使用思樂扣固定導管，導管繼續(xù)使用至治療結(jié)束。

3.5 健康教育 耐高壓雙腔PICC的留置時間長，患者院外帶管時間長，因此應(yīng)做好患者的院外維護宣教，并將導管配套的聚氨酯PICC導管患者指導手冊填寫好相關(guān)內(nèi)容后，交給患者并告知患者詳細閱讀并妥善保存。導管為前端開口設(shè)計，打開拇指夾即會回血，囑患者及家屬院外帶管期間拇指夾保持夾閉狀態(tài)。導管采用專利設(shè)計的強化聚氨酯材料制成，乙醇或含乙醇的滅菌劑會增加管體脆性導致斷管。在維護導管的過程中嚴禁應(yīng)用乙醇或含乙醇的滅菌劑消毒管體。針對1例外地患者在外院維護導管的造成斷管的問題，責任護士向帶管患者及家屬進行相關(guān)宣教，減少和防止斷管事件的發(fā)生。

4 小結(jié)

耐高壓雙腔PICC導管的應(yīng)用為患者的治療、檢查提供了安全、可靠的保證。耐高壓雙腔PICC導管具有優(yōu)越性，因此做好耐高壓雙腔PICC的選擇與維護、并發(fā)癥的預(yù)防、管路管理及健康教育可更好的應(yīng)用于需要長期輸液、多樣化治療方案的血液腫瘤患者。

〔1〕 孫學珍，張夏玲，嚴云麗，等.耐高壓雙腔+PICC導管在晚期或轉(zhuǎn)移性大腸癌化療中的應(yīng)用及護理［J］.護理研究，2012，26（8）：2056-2057.

〔2〕 嚴云麗，左杰，孫學珍，等.耐高壓注射型PICC導管的臨床應(yīng)用及護理［J］.中華護理雜志，2012，47（2）：158-159.

〔3〕 方敏.思樂扣在耐高壓PICC導管維護中的應(yīng)用［J］.中國保健營養(yǎng)，2012，12：467.