張曉燕

（天津市寶坻區(qū)人民醫(yī)院，天津 301800）

膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，對(duì)膀胱基底部或頸部浸潤(rùn)性惡性腫瘤或膀胱廣泛乳頭狀腫瘤，根治性全膀胱切除，尿流改道術(shù)是有效的治療手段［1］。原位回腸膀胱術(shù)是在膀胱根治性切除后，用回腸腸段制成一個(gè)新膀胱，讓患者恢復(fù)經(jīng)原尿道的排尿功能，術(shù)后能自控排尿。該手術(shù)可以在低壓狀態(tài)下獲得足夠的容量，術(shù)后患者生活質(zhì)量高，可以提供滿意的可控性、大容量、高順應(yīng)性、良好的排空能力、手術(shù)并發(fā)癥和再手術(shù)率低等優(yōu)點(diǎn)［2，3］。我院2009年4月至2012年6月共對(duì)5例膀胱癌患者行膀胱全切加原位回腸新膀胱術(shù)，獲得較滿意的效果，現(xiàn)將手術(shù)配合總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者5例，男4例，女1例，年齡56～68歲，平均年齡61歲。其中2例合并高血壓，1例合并糖尿病。術(shù)前均行膀胱鏡檢查，病理確診為浸潤(rùn)性膀胱癌。

1.2 手術(shù)方式 全麻復(fù)合硬膜外麻醉成功后，患者取平臥位，取恥骨聯(lián)合上正中切口，切斷雙側(cè)輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入F8雙J管。切斷尿道，切除膀胱。切取一段長(zhǎng)約15～20 cm的帶蒂回腸腸絆，一端閉全與雙側(cè)輸尿管近端吻合，另一端與尿道吻合，內(nèi)置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，關(guān)閉腹腔。

1.3 結(jié)果 5例患者術(shù)中麻醉滿意，手術(shù)經(jīng)過順利，手術(shù)時(shí)間平均5.0～8.0h，術(shù)中出血1 100～3 500mL，輸懸浮紅細(xì)胞2～10u，輸血漿0～1 000mL，尿量500～1 200mL。術(shù)后12～15d康復(fù)出院。術(shù)后隨訪3個(gè)月～1年，存活率100%，自主排尿滿意。

2 手術(shù)配合

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視 巡回護(hù)士術(shù)前1d訪視患者，查閱病歷資料，了解病情，由于家屬及患者對(duì)手術(shù)的成功抱有很高的期望值，但同時(shí)也對(duì)疾病本身及將要采取的手術(shù)存有恐懼、焦慮和緊張情緒，因而在術(shù)前訪視時(shí)，除進(jìn)行常規(guī)的禁食、皮膚清潔、手術(shù)配合事項(xiàng)等健康宣教外，認(rèn)真了解患者及家屬的期望和態(tài)度，向患者介紹手術(shù)室的環(huán)境，耐心、細(xì)致地對(duì)患者及家屬進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講解手術(shù)的目的、要求及必要性，使其對(duì)手術(shù)有初步的認(rèn)識(shí)，消除患者恐懼和焦慮的心理，積極主動(dòng)的配合手術(shù)。

2.1.2 器械和物品準(zhǔn)備 采用常規(guī)剖腹手術(shù)器械，腸切除手術(shù)器械，另外準(zhǔn)備全膀胱手術(shù)特殊器械；多孔橡皮引流管、輸尿管導(dǎo)管、F22三腔Foley氣囊尿管；5-氟尿嘧啶、蒸溜水、消毒液體石蠟油。術(shù)中所需要的1/0、2/0、4/0可吸收線。

2.2 術(shù)中配合

2.2.1 巡回護(hù)士配合 患者進(jìn)入手術(shù)間，與手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師三方核對(duì)患者的姓名、床號(hào)、診斷、手術(shù)方式等，態(tài)度溫和，安慰患者，減輕患者的緊張情緒。建立靜脈輸液通道。協(xié)助麻醉醫(yī)生在患者側(cè)臥位下行硬膜外麻醉后轉(zhuǎn)仰臥位行全麻插管，配合麻醉醫(yī)師行中心靜脈、橈動(dòng)脈穿刺置管以保證術(shù)中輸液通暢及生命體征的觀察。用紅霉素眼膏涂抹雙眼，防止角膜干燥，并用貼膜將上、下眼瞼粘上。麻醉后骨盆下墊一軟墊，充分暴露手術(shù)野，患者取仰臥位頭低足高。由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)要注意對(duì)患者關(guān)節(jié)骨骼隆起部位用小啫喱墊保護(hù)，以免受壓。正確安放高頻電刀負(fù)極板，使之與皮膚緊密接觸。術(shù)前和器械護(hù)士共同清點(diǎn)器械用物并登記。術(shù)中密切觀察患者循環(huán)呼吸及末梢的情況，保持輸液管路通暢。術(shù)中密切觀察患者生命體征的變化，準(zhǔn)確記錄出血量，及時(shí)向醫(yī)師報(bào)告，補(bǔ)充血容量。輸血時(shí)經(jīng)兩人共同核對(duì)無誤后輸入。根據(jù)手術(shù)進(jìn)展隨時(shí)調(diào)整燈光，監(jiān)督手術(shù)人員嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作。術(shù)畢與器械護(hù)士認(rèn)真清點(diǎn)器械、敷料、縫針等手術(shù)用品，并仔細(xì)登記與術(shù)前核對(duì)無誤。妥善固定引流管及尿管，與麻醉醫(yī)師一起將患者送回病房，并與病房護(hù)士交接班。

2.2.2 器械護(hù)士配合 器械護(hù)士提前30min上臺(tái)，根據(jù)手術(shù)順序合理放置手術(shù)器械，準(zhǔn)備兩個(gè)無菌器械臺(tái)，一臺(tái)放置根治性手術(shù)的用物，另一臺(tái)放置制作新膀胱和各種吻合的用物。取恥骨聯(lián)合上正中切口，探查腹腔臟器，切斷雙側(cè)輸尿管，遠(yuǎn)端結(jié)扎，近端插入F8輸尿管導(dǎo)管引流尿液。切除膀胱，在距回盲部15cm處切斷回腸，取回腸15cm，兩斷端吻合。將代膀胱回腸一端閉合，將雙側(cè)輸尿管吻合至回腸新膀胱后壁，間斷縫合尿道與新膀胱，新膀胱內(nèi)置F22三腔氣囊導(dǎo)尿管，雙J管綁在導(dǎo)尿管上，縫合新膀胱前壁。溫鹽水沖洗腹腔，5-FU+蒸溜水500mL浸泡腹腔15min，盆腔內(nèi)滲血用明膠海綿、止血紗布止血。雙側(cè)髂窩內(nèi)置橡皮引流管引流，清點(diǎn)器械，逐層關(guān)閉腹腔。

術(shù)中用于腫瘤區(qū)和正常組織區(qū)的器械物品分開擺放，不得混用，腫瘤區(qū)使用的紗墊盡量保持干燥，紗墊一旦接觸瘤體，應(yīng)立即丟棄，放于指定的容器內(nèi)，不再重復(fù)使用，術(shù)中凡接觸過腫瘤的手套、器械、敷料一律更換，嚴(yán)禁重復(fù)使用于正常組織［4］。

由于手術(shù)范圍大，盆腔血運(yùn)豐富，出血較多，不及時(shí)處理，就會(huì)導(dǎo)致失血性休克，危及患者生命，本組2例患者術(shù)中出血超過2 500mL，應(yīng)用明膠海綿、止血紗布和紗墊填壓止血。該術(shù)式手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，本組手術(shù)平均時(shí)間5～8h，嚴(yán)格無菌操作、消毒隔離制度，防止污染，術(shù)前及手術(shù)開始后3h輸注抗生素預(yù)防感染，減少并發(fā)癥。

3 小結(jié)

原位回腸代膀胱術(shù)對(duì)護(hù)理配合要求很高，要求手術(shù)室護(hù)士要有熟練的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，使手術(shù)能夠順利進(jìn)行。術(shù)前有效心理護(hù)理干預(yù)能改善患者不良心理。由于手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)要求患者體位的擺放必須合理，尤其是眼部、關(guān)節(jié)隆起部位等做好保護(hù)。盆腔血管豐富術(shù)中操作不慎極易引起大量失血，準(zhǔn)確記錄失血量提前做好止血藥品器材準(zhǔn)備，嚴(yán)格的無菌操作和消毒隔離制度對(duì)預(yù)防術(shù)后感染起到極其重要的作用。

〔1〕 程茹，李勤，李麗.21例原位新膀胱術(shù)的觀察與護(hù)理［J］.天津護(hù)理，2008，16（3）：133-134.

〔2〕 胡柏根，徐勝利，王中新，等.全膀胱切除+原位回腸新膀胱術(shù)治療膀胱癌的臨床應(yīng)用［J］.成都醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2012，7（3z）：297-299.

〔3〕 葉大勇，梁勇.膀胱全切原位回腸新膀胱術(shù)57例療效探討［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9（16）：105-106.

〔4〕 張莉.手術(shù)室無瘤操作在胃腸惡性腫瘤手術(shù)中的應(yīng)用及手術(shù)配合［J］.醫(yī)學(xué)創(chuàng)新研究，2008，5（9）：103-104.