華鋒英 楊青敏 丁鳳英 楊怡靜 張 靚 高偉芬

（復(fù)旦大學(xué)附屬上海市第五人民醫(yī)院，上海 200240）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病的發(fā)病率逐年提高，有較高的病死率和致殘率，已經(jīng)成為我國(guó)城市和鄉(xiāng)村人群的重要死亡原因［1］。不同的住院患者在生理、心理、社會(huì)以及靈性方面存在著不同的需求，通過舒適護(hù)理后也會(huì)有不同的體驗(yàn)。國(guó)內(nèi)一些初步研究［2，3］證明舒適護(hù)理的巨大潛力，但冠心病患者與舒適護(hù)理之間關(guān)系的研究較少。本研究通過對(duì)冠心病患者舒適護(hù)理體驗(yàn)的現(xiàn)象學(xué)調(diào)查，探索其患病后的身心體驗(yàn)和舒適護(hù)理效果之間的關(guān)系，尋求幫助其建立良好的生活行為習(xí)慣，減少心絞痛、心肌梗死的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量。

1 研究對(duì)象

采用目的抽樣，選擇我院2011年5月至2012年4月入住心臟監(jiān)護(hù)室的冠心病患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合1979年WHO缺血性心臟病診斷標(biāo)準(zhǔn)；②年齡不限；③無重大精神疾?。虎苣苷＝涣?，無聽力、語(yǔ)言障礙；⑤愿意接受調(diào)查。本研究訪談16例，達(dá)到樣本信息飽和。年齡47～82歲，中位年齡54歲。男12例，女4例。職業(yè)：工人2例，干部2例，私營(yíng)業(yè)主3例，無業(yè)人員1例，離退休人員8例。文化程度：小學(xué)2例，初中5例，高中6例，本科3例?；橐鰻顩r：已婚14例，未婚1例，喪偶1例。費(fèi)用支付：醫(yī)保14例，公費(fèi)1例，自費(fèi)1例。宗教信仰：無15例，佛教1例。

2 研究方法

2.1 資料收集方法

2.1.1 首先得到醫(yī)院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)，得到受訪冠心病患者的同意并簽署書面知情同意書，采用面對(duì)面、半結(jié)構(gòu)性、深度訪談的方式收集資料。

2.1.2 承諾以案例號(hào)代替患者的真實(shí)姓名，訪談地點(diǎn)經(jīng)過研究者和訪談對(duì)象溝通后，定在訪談對(duì)象感覺適宜的地方，12例是獨(dú)立的辦公室，其余4例是單人病房，以保護(hù)其隱私及更好地收集資料，經(jīng)同意后對(duì)整個(gè)訪談過程進(jìn)行錄音。

2.1.3 設(shè)計(jì)訪談提綱，避免因內(nèi)容遺漏而影響資料收集的完整性。訪談均采用半開放式問題：①患冠心病后您覺得哪些方面影響您的舒適感？②對(duì)您的身體有什么影響？如飲食、睡眠、排便、活動(dòng)有影響嗎？③您覺得住院的環(huán)境怎樣？如何改進(jìn)您更會(huì)舒適？④患病或者疼痛對(duì)您的心理有怎樣的影響？⑤您從哪里獲得心理上的支持？⑥您的家人對(duì)您怎樣？⑦哪些方面我們能幫助您更舒適？⑧您獲取疾病相關(guān)知識(shí)的途徑是？⑨您獲得社會(huì)支持的滿意程度怎樣？如經(jīng)濟(jì)、醫(yī)保。⑩您有無宗教信仰？訪談過程給予適當(dāng)引導(dǎo)，使受訪者能更深入地談及自己的患病感受及在接受舒適護(hù)理過程中體驗(yàn)。訪談時(shí)間30～75min，每例訪談1～3次，第2、3次是部分患者對(duì)第1次訪談的補(bǔ)充，訪談在發(fā)病后3～10天病情穩(wěn)定期進(jìn)行。

2.2 資料分析 研究者在48h內(nèi)將訪談錄音逐字逐句地進(jìn)行轉(zhuǎn)錄，并寫下備忘錄及反思日記，以便于調(diào)整下一步的訪談策略，從而提高資料的真實(shí)性和準(zhǔn)確性。研究結(jié)果由兩名研究者進(jìn)行討論分析，直到完全達(dá)到統(tǒng)一。資料分析時(shí)嘗試融入受訪者感受，盡量避免受研究者個(gè)人價(jià)值觀的影響。分析整理后的資料交由每位受訪者審查確認(rèn)，保證資料分析結(jié)果與真實(shí)情況一致性。在訪談資料分析的過程中采用質(zhì)性資料的分析方法：①將錄音資料轉(zhuǎn)化為書面文字資料；②資料的整理；③設(shè)計(jì)分類綱要；④編碼；⑤提煉主題。

3 結(jié)果

3.1 生理體驗(yàn)

3.1.1 舒適護(hù)理前，生活習(xí)慣改變的不適應(yīng)及疾病帶來的疼痛不適。個(gè)案1：“規(guī)定飲食的口味不合、煙酒停止不適應(yīng)?！眰€(gè)案6：“不易睡著，受環(huán)境影響，醒后有頭痛，可能白天睡得太多?！迸P床排泄的不習(xí)慣：個(gè)案6：“不習(xí)慣床上用便盆，難堪，不好意思。”對(duì)疼痛的無奈：個(gè)案2：“臥床沒辦法，身體有酸痛，不舒服。”

3.1.2 舒適護(hù)理后，良好生活習(xí)慣建立的滿意及活動(dòng)耐力的提高。個(gè)案12：“飲食上比在家舒適多了，以前應(yīng)酬，有一頓沒一頓的。在家酒也喝的多?！鳖l繁醒轉(zhuǎn)所致失眠的改善，個(gè)案10：“睡眠原來在家1小時(shí)醒1次（有哮喘，吃藥、喝水、小便），現(xiàn)在吃了藥一覺睡了3.5小時(shí)。”個(gè)案2：“儲(chǔ)尿袋蠻好的，能平臥，床也不會(huì)弄濕，儲(chǔ)存一定的量。”個(gè)案4：“體質(zhì)兩樣了，之前做門衛(wèi)工作，活動(dòng)少，現(xiàn)在鍛煉了，瘦20多斤，反而面色、精神好了。”良好的病室環(huán)境感覺舒適，個(gè)案4：“病房環(huán)境清潔、舒適，從窗口看出去又開闊，感覺很舒適?！?/p>

3.2 心理體驗(yàn)

3.2.1 舒適護(hù)理前，不良情緒及自我調(diào)適

3.2.1.1 自尊受損 個(gè)案1：“手術(shù)室尿不出來（臺(tái)上下來，幫他扶著）丟人、窩囊?！眰€(gè)案2：“這次經(jīng)歷太痛苦了，身體上不舒服，不自由，心電監(jiān)護(hù)，鹽水。護(hù)工弄，男同志有點(diǎn)不好意思?！眰€(gè)案7：“以前我老婆買菜做飯，現(xiàn)在我做這些，每次想想窩囊。問題是現(xiàn)在太早了（53歲），我心態(tài)還很年輕的。”

3.2.1.2 抑郁 個(gè)案7：“在床上尿不出來，人又難受，心情很壓抑，接受人家又很難受。自己思想負(fù)擔(dān)蠻重，自尋煩惱?！眰€(gè)案1：“休閑娛樂活動(dòng)暫時(shí)受影響，想去不讓去。遺憾這次云南旅游去不成了?！?/p>

3.2.1.3 悲觀 個(gè)案1：“看到同病房的3床病危，心里覺得我怎么與這么重的患者住在一起，我有那么重嗎？”個(gè)案5：“我這個(gè)人最倒霉了，身體不好，情愿是叫花子，只要身體健康?！?/p>

3.2.1.4 恐懼 個(gè)案1：“冠脈造影恐懼，對(duì)未知的恐懼。反面例子會(huì)加重恐懼感，生病了感覺不一樣。”個(gè)案12：“下次我煙拿在手里，自己會(huì)考慮一下，不好抽了?！眰€(gè)案8：“其他患者的死亡，搶救干擾，家屬哭……自我暗示：我不會(huì)那么重吧，不一樣吧。”

3.2.2 舒適護(hù)理后

3.2.2.1 自我認(rèn)知與調(diào)整 個(gè)案3：“堅(jiān)持吃藥，生病沒辦法，總要遵醫(yī)囑?！眰€(gè)案7：“高血壓對(duì)記憶有影響，明顯下降?！眰€(gè)案1：“身材自信，甚至加強(qiáng)，住院成功減肥了，看我現(xiàn)在精神吧！有信心，盡可能達(dá)到完美境界?！眰€(gè)案11：“以后我的脾氣要改改，性子不能太急了?！?/p>

3.2.2.2 健康教育與信賴有利于患者心理調(diào)適 個(gè)案1：“你的健康宣教對(duì)我很重要，講解了手術(shù)過程、案例、術(shù)者、助理，得到安慰?！眰€(gè)案3：“活動(dòng)后胸悶、不適，你講解后，像心理治療一樣，好很多。心理治療相當(dāng)重要，講不講不一樣，消除掉緊張感?！?/p>

3.2.2.3 對(duì)醫(yī)護(hù)人員的信賴 個(gè)案6：“疼痛對(duì)心理沒影響，自己在醫(yī)院里方便，有醫(yī)生護(hù)士，有那么好的條件，不要緊的。”

3.3 社會(huì)性體驗(yàn)

3.3.1 舒適護(hù)理前

3.3.1.1 對(duì)忽略的無奈 個(gè)案2：“生病、年紀(jì)大了，自然規(guī)律，靠子女是不可能的，退休后作了經(jīng)濟(jì)上的準(zhǔn)備。”個(gè)案3：“兒子不太來看，物質(zhì)上不需要什么，精神上依賴，也能體諒到兒子工作忙。家里的家務(wù)，老太婆身體不太好，小孩又不來，只好自己來?！?/p>

3.3.1.2 經(jīng)濟(jì)方面的壓力 個(gè)案4：“經(jīng)濟(jì)壓力，自費(fèi)一部分8400元，做了個(gè)血管內(nèi)超聲，蠻貴的?！?/p>

3.3.2 舒適護(hù)理后

3.3.2.1 對(duì)關(guān)愛的感動(dòng) 個(gè)案1：“單位都來看望，心中高興。家庭全力以赴，兒子特地從北京趕回來。兒子成熟了，懂事，感到欣慰?！眰€(gè)案5：“家庭支持，絕對(duì)好，沒話說，姐妹關(guān)心?！眰€(gè)案9：“小孩都對(duì)我很好，送吃的來，來看我。你們這素質(zhì)都特別高，比家人還周到。生活上特別關(guān)心，精神上你們也給我安慰。主任也蠻好的，人一來，都是笑瞇瞇的，說話也特別和氣?！?/p>

3.3.2.2 獲得知識(shí)自我管理的途徑 個(gè)案4：“獲得知識(shí)的機(jī)會(huì)，看電視?！眰€(gè)案3：“平時(shí)也看看書獲得冠心病的知識(shí)?！眰€(gè)案12：“知識(shí)來源于你們的宣教?！?/p>

3.4 靈性體驗(yàn) 相信科學(xué)，個(gè)案1：“相信科學(xué)，這回沒見上帝。”個(gè)案3：“我現(xiàn)在相信科學(xué)，相信醫(yī)生，我相信只要維持好的情緒、注意營(yíng)養(yǎng)、適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、合理用藥，我也會(huì)延年益壽的?！眰€(gè)案16：“我把生死看得很淡的，很早以前我就準(zhǔn)備以后把器官捐掉?！?/p>

4 討論

4.1 良好生理護(hù)理是舒適護(hù)理的必要前提。在住院各階段通過用我院自行設(shè)計(jì)的舒適評(píng)分表和疼痛評(píng)分表評(píng)估冠心病患者，了解患者生理上的舒適度及疼痛度，了解患者在評(píng)估疼痛和治療反應(yīng)時(shí)比任何工具都重要；先期對(duì)心絞痛患者進(jìn)行生活行為認(rèn)知調(diào)查后，再實(shí)施個(gè)性化的健康教育更能提高患者生活質(zhì)量［4］。

4.2 心理關(guān)照是舒適護(hù)理的重要手段。在合適的時(shí)機(jī)對(duì)患者進(jìn)行健康教育是舒適護(hù)理的重要部分，給患者心理安慰以外，更是知識(shí)的普及可以減少患者的復(fù)發(fā)率及并發(fā)癥的發(fā)生。同時(shí)根據(jù)不同需求給予個(gè)性化的護(hù)理，提高住院患者舒適度。陳潔［5］將舒適護(hù)理應(yīng)用于冠脈介入治療護(hù)理中，明顯增加了患者滿意度，并發(fā)癥發(fā)生率也明顯降低。AMI患者患病早期會(huì)出現(xiàn)復(fù)雜、強(qiáng)烈的心理反應(yīng)，護(hù)士應(yīng)根據(jù)患者情緒變化，采取有效措施促進(jìn)其身心康復(fù)［6］。

4.3 社會(huì)參與是舒適護(hù)理的有效保障。家人給予的關(guān)愛是再好的護(hù)士也不能替代的，家庭成員之間的關(guān)愛與呵護(hù)，使患者感動(dòng)與溫暖。而醫(yī)護(hù)人員的每一個(gè)微笑，每一聲輕柔的問候也同樣讓患者感受到尊重與歸屬；對(duì)于被家人忽略與不重視的患者，醫(yī)務(wù)人員同樣給予重視與尊重，及時(shí)與家屬溝通，讓他們能抽空來探視，給患者以安慰。對(duì)無醫(yī)保及經(jīng)濟(jì)困難的患者，協(xié)助醫(yī)生制定經(jīng)濟(jì)有效的治療護(hù)理方案，減少自費(fèi)藥的支出?；颊叱鲈汉蟮母欕S訪，則是院內(nèi)舒適護(hù)理的延伸。護(hù)士在提高院內(nèi)護(hù)理質(zhì)量的基礎(chǔ)上應(yīng)加強(qiáng)院外指導(dǎo)，幫助患者采取合適的應(yīng)對(duì)方式，鞏固其社會(huì)支持，最終提高患者的生活質(zhì)量［7］。

4.4 靈性的感悟是舒適護(hù)理的成功氛圍。不同的文化底蘊(yùn)帶來不同的靈性體驗(yàn)。宗教本身是一種文化現(xiàn)象，其誕生有著復(fù)雜的機(jī)制和深遠(yuǎn)的淵源，作為舒適護(hù)理的一部分，尊重每一位患者的信仰。忠于信仰是疾病康復(fù)的積極因素。醫(yī)護(hù)人員良好的言行舉止、儀表儀容，對(duì)患者的靈性體驗(yàn)會(huì)有影響，尤其冠心病患者等慢性病患者敏感性更強(qiáng)。他們往往對(duì)護(hù)士長(zhǎng)、醫(yī)生、主任的形象本身要求及期望值更高一點(diǎn)。因此，用護(hù)士的影響力來幫助他們用科學(xué)的態(tài)度、健康積極的生活理念，使其產(chǎn)生積極向上的生活欲望和動(dòng)機(jī)。

本研究?jī)H探討了冠心病患者通過住院期間舒適度的評(píng)估，予以生理、心理、社會(huì)、靈性四方面的舒適護(hù)理后的體驗(yàn)。為完善冠心病患者的護(hù)理提供了一定的參考。今后還需要進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)冠心病患者及家屬的健康教育，逐步建立生命網(wǎng)，提高社會(huì)支持度，更有利于患者的康復(fù)。

〔1〕 He J，Gu DF，Wu XG，etal.Major causes of death among men and women in China［J］.N Engl J Med，2005，353（11）：1124-1134.

〔2〕 姜萍嵐，虞玲麗，蔣冬梅.舒適護(hù)理用于靜脈留置針病人的臨床觀察 ［J］.醫(yī)學(xué)臨床研究，2008，25（12）：2286-2287.

〔3〕 李灝來，謝萍，鄭興濤，等.舒適護(hù)理在口腔臨床治療中的應(yīng)用 ［J］.華西口腔醫(yī)學(xué)雜志，2009，27（4）：430-439.

〔4〕 華鋒英，胡惠芳.個(gè)性化健康教育對(duì)心絞痛患者生活質(zhì)量影響的研究［J］.上海護(hù)理，2009，9（1）：35-38.

〔5〕 陳潔.冠心病患者擇期介入治療運(yùn)用舒適護(hù)理體會(huì)［J］.中外醫(yī)療，2010，17：172.

〔6〕 劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死患者患病早期真實(shí)體驗(yàn)的質(zhì)性研究 ［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（9）：343-346.

〔7〕 劉雯，盧惠娟，胡雁，等.急性心肌梗死病人生活質(zhì)量及影響因素的縱向調(diào)查 ［J］.護(hù)理研究，2011，25（12）：3216-3217.