何云

江蘇省揚(yáng)中市中醫(yī)院，江蘇揚(yáng)中 212200

輸尿管結(jié)石合并2型糖尿病患者的結(jié)石復(fù)發(fā)原因分析及其致病機(jī)制探討

何云

江蘇省揚(yáng)中市中醫(yī)院，江蘇揚(yáng)中 212200

目的探討輸尿管結(jié)石在2型糖尿病患者人群中高復(fù)發(fā)率的原因及其處理措施。方法回顧性分析2010年10月—2014年6月在該院接受沖擊波碎石（ESWL）治療的15例2型糖尿病患者輸尿管結(jié)石復(fù)發(fā)患者的資料，對(duì)其血、尿理化及其它代謝指標(biāo)進(jìn)行檢測(cè)。結(jié)果在患者的血、尿理化檢測(cè)中，糖尿病7例，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)4例，尿路感染4例。結(jié)論糖尿病患者結(jié)石復(fù)發(fā)率高于其他患者，在臨床診治中，應(yīng)針對(duì)其高血糖和胰島素抵抗等代謝指征，結(jié)合結(jié)石復(fù)發(fā)的致病機(jī)制、采取針對(duì)性措施，綜合運(yùn)用多種治療方式，提高治療效果。

輸尿管結(jié)石；2型糖尿??；復(fù)發(fā)；治療

輸尿管結(jié)石在世界范圍內(nèi)都是一種常見泌尿系統(tǒng)疾病，大多來(lái)源于腎臟結(jié)石，其人群患病率為1%～5%，復(fù)發(fā)率較高。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，輸尿管結(jié)石合并2型糖尿病患者的結(jié)石復(fù)發(fā)率高于普通輸尿管結(jié)石患者。另有研究表明，2型糖尿?。═2DM）可能是促進(jìn)尿酸結(jié)石形成的一種易感因素。該研究回顧性分析了2010年10月—2014年6月在該院接受治療的15例復(fù)發(fā)輸尿管結(jié)石患者的臨床資料，對(duì)原結(jié)石及復(fù)發(fā)結(jié)石進(jìn)行對(duì)比分析，旨在初步探討輸尿管結(jié)石尤其是T2DM患者結(jié)石高復(fù)發(fā)率的原因及其致病機(jī)制。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組復(fù)發(fā)結(jié)石患者15例，男9例，女6例。男性復(fù)發(fā)間隔為（1.6±0.9）年，女性復(fù)發(fā)間隔為（1.7±0.8）年，結(jié)石復(fù)發(fā)在同側(cè)者10例，不同側(cè)者5例。同側(cè)中同一部位8例，不同部位2例。

1.2 治療方法

對(duì)于復(fù)發(fā)患者采用沖擊波碎石（ESWL）6例，開發(fā)手術(shù)2例。6例沖擊波手術(shù)碎石者，4例采取超聲定位且結(jié)石下方通暢者采取沖擊波碎石，2例考慮結(jié)石下方有息肉、狹窄、梗阻者采取開放手術(shù)治療。

1.3 尿石標(biāo)本分析

15例均獲得完整的復(fù)發(fā)結(jié)石標(biāo)本，并分別進(jìn)行血、尿理化檢測(cè)。

2 結(jié)果

15例原發(fā)結(jié)石中，成分以草酸鈣為主的結(jié)石10例（66.7%），以尿酸為主的結(jié)石3例（20%），以碳磷灰石及磷酸鎂胺為主的結(jié)石1例（6.7%），以碳酸鈣為主的結(jié)石1例（6.7%），而術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石成分中，與原發(fā)結(jié)石成分相同者12例，不同者3例。在患者的血、尿理化檢測(cè)中，T2DM患者7例，甲狀旁腺機(jī)能亢進(jìn)4例，尿路感染4例。

3 討論

3.1 ESWL術(shù)后結(jié)石殘留可能會(huì)導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)

ESWL手術(shù)借助沖擊波能量瞬間爆發(fā)，使得大部分結(jié)石被擊碎排出體外，但是結(jié)石碎裂產(chǎn)生的沖擊力會(huì)使一些微小的結(jié)石碎片進(jìn)入某些特殊部位而較難排出，例如腎下盞、憩室等，這些結(jié)石碎片通過(guò)同質(zhì)成核，從而形成新的結(jié)石；或者另有部分被打碎的結(jié)石顆粒嵌入黏膜，引起組織非細(xì)菌性炎癥、病理性鈣化沉著、壞死脫落等，從而導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)；此外，ESWL的高能沖擊致使腎盂黏膜非細(xì)菌性炎癥水腫損傷，或者乳頭脫落壞死，通過(guò)異質(zhì)成核導(dǎo)致結(jié)石復(fù)發(fā)。

該組中4例復(fù)發(fā)患者的結(jié)石位于為腎下盞，結(jié)石主要成分為草酸鈣，應(yīng)考慮是先前ESWL后形成多發(fā)結(jié)石碎片。對(duì)于腎下盞結(jié)石，碎石后采取體位排石，加快結(jié)石的排出及排盡，或者加用哈樂(lè)等α1受體阻滯劑促進(jìn)排石，減少殘石率。對(duì)于結(jié)石嵌頓黏膜的情況，可采用速尿、高滲糖水或654-2解痙促進(jìn)更多的尿液生成和排出，形成對(duì)整個(gè)尿路的沖刷，盡可能避免同質(zhì)成核而致結(jié)石復(fù)發(fā)。

實(shí)際治療過(guò)程中，ESWL手術(shù)后應(yīng)綜合運(yùn)用上述措施，采取總攻療法，這樣可以起到清除殘留結(jié)石的效果。

3.2 T2DM患者與結(jié)石復(fù)發(fā)的相關(guān)性分析

該案結(jié)石復(fù)發(fā)患者中T2DM患者比例明顯高于其他原因患者（結(jié)石主要成分為尿酸鈣）。近來(lái)，也有文獻(xiàn)報(bào)道T2DM患者腎結(jié)石的發(fā)病率逐漸增加,T2DM和尿酸結(jié)石形成有較強(qiáng)相關(guān)性。

T2DM的發(fā)病機(jī)制主要在于患者腎小管上皮細(xì)胞存在的胰島素抵抗，導(dǎo)致腎處理氨存在缺陷，降低了尿液pH值，而尿液pH值降低正是尿酸結(jié)石形成的主要原因。因此，T2DM可能加速尿酸結(jié)石的形成，胰島素抵抗程度越重的T2DM患者更容易患尿酸結(jié)石。另外，胰島素抵抗程度重的T2DM患者容易伴有高胰島素血癥，高胰島素血癥可導(dǎo)致腎臟再次吸收尿酸，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)高尿酸血癥，高尿酸血癥又容易導(dǎo)致T2DM患者發(fā)生甘油三脂升高，而高甘油三酯也是尿酸結(jié)石形成的影響因素。

在同期所有結(jié)石患者中，T2DM患者為25例/255例（9.8%），而該組復(fù)發(fā)結(jié)石的患者中有T2DM的比例為7例/15例（46.7%），其中有2例經(jīng)過(guò)控制血糖至正常范圍后隨訪0.6～2年，結(jié)石為再次復(fù)發(fā)。

上述分析已證明尿酸結(jié)石與胰島素抵抗有關(guān)，低尿pH值是2型糖尿病患者尿酸結(jié)石形成的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；另一方面，尿酸結(jié)石也可能是胰島素抵抗在泌尿系統(tǒng)的表現(xiàn)形式之一，這一點(diǎn)目前也已經(jīng)被國(guó)外相關(guān)研究證實(shí)。因此，在臨床診治中，應(yīng)針對(duì)有高血糖和胰島素抵抗等代謝指征的患者，結(jié)合結(jié)石復(fù)發(fā)的致病機(jī)制、采取針對(duì)性措施，綜合運(yùn)用多種治療方式，提高治療效果。

[1]王新軍，于文.2012年糖尿病診療指南-美國(guó)糖尿病協(xié)[J].國(guó)際內(nèi)分泌代謝雜志，2012，32（3）：211-214.

[2]劉雪芳，曾煉坤，夏碧文.2型糖尿病伴發(fā)腎結(jié)石的危險(xiǎn)因素[J].國(guó)際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報(bào)，2014，20（4）：517-519.

[3]屠民琦，施國(guó)偉，何家揚(yáng).上尿路結(jié)石復(fù)發(fā)原因分析及其治療（附42例報(bào)告）[J].臨床泌尿外科雜志，2010，25（11）：815-817.

[4]Daudon M，Traxer O，Conort P，et al.Type 2 diabetes increases the risk for uric acid stones[J].J Am Soc Nephrol，2006，17（7）：2026-2033.

R47

A

1672-4062（2014）12（b）－0045-01

2014-09-14）

何云（1979-），女，江蘇揚(yáng)中人，主治醫(yī)師，研究方向：中西醫(yī)結(jié)合治療消化系統(tǒng)等的基礎(chǔ)與臨床研究。