王彥華

(河南中醫(yī)學院一附院腦病一區(qū)，鄭州 450000)

缺血性腦卒中又稱缺血性腦中風，由各種原因引起的腦供血障礙導致腦組織缺血缺氧，臨床表現為神經功能缺失，有不同程度的偏癱、失語等腦損傷癥狀和體征，該病發(fā)病率高、致殘率高、死亡率高。流行病學調查顯示，我國各地年均發(fā)病率219/100萬，每年死亡約150萬，致殘率約30%，其中只有25%的患者可以恢復工作，大約16%的患者需要長期住院或者臥床，給患者身心造成巨大痛苦，嚴重影響患者的生活質量[1]。根據多年的臨床經驗，缺血性腦卒中主要以氣虛血瘀型多見，腦卒中患者病程較長，耗傷氣血，氣虛則不能助血行，血運不暢則阻于脈絡形成血瘀，是缺血性腦卒中恢復期的主要病理[2]。因此，治療缺血性腦卒中恢復期以益氣活血為治療原則，益氣補虛、活血化瘀通絡。王松齡老師是我國第五批名老中醫(yī)，在治療中風方面經驗豐富，其自擬益氣活血湯臨床效果明顯，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2012年10月至2013年10月本院門診及住院確診為缺血性腦卒中恢復期患者92例，符合2010年《中國急性缺血性腦卒中診治指南》[3]西醫(yī)診斷標準。①急性起??；②癥狀、體征持續(xù)數小時以上；③局灶性神經功能缺損，少數全面神經功能缺損；④腦部CT或MRI有責任缺血病灶；⑤腦部CTMRI排除非血管性腦部病變。中醫(yī)診斷標準符合《中藥新藥臨床研究指導原則》關于中風病診斷、恢復期及氣虛血瘀型標準。發(fā)病2周～ 6個月，主癥：半身不遂，口舌歪斜，言語困難或不語，感覺減退或消失；次癥：面色白光白，氣短乏力，自汗出，舌質暗淡，脈沉細。所有病例按隨機數字表法分為觀察組和對照組各46例，采用SPSS 13.0軟件隨機分組法編號，1～46號為觀察組，47～92號為對照組。觀察組男24例，女18例；年齡43～75歲，平均年齡(62.36±4.89)歲；病程35～98 d，平均病程(64.5±19.8)d；對照組男21例，女21例；年齡45～73歲，平均年齡(62.43±5.12)歲；病程27～108 d，平均病程(65.1±20.7)d。2組患者性別、年齡、病程等方面比較差異有統(tǒng)計學意義，具有可比性。

1.2 納入和排除標準

納入標準：符合中西醫(yī)診斷標準且為缺血性腦卒中恢復期；神經功能缺損評分屬于輕中度患者(7～30分)；年齡在40～75歲；簽署知情同意書。排除標準：蛛網膜下腔出血、短暫性腦缺血發(fā)作或腦出血患者；腦干梗死患者；合并肝、心、腎等嚴重原發(fā)性器質性疾病；妊娠期或哺乳期婦女；對多種藥物過敏者。

1.3 治療方法

對照組給予常規(guī)治療，阿司匹林腸溶片(Bayer Bitterfeld GmbH，注冊證號H20120236)100 mg/次，每日1次；20%甘露醇注射液100 mL靜脈滴注，每日1次；腦保護：0.5 g胞二磷膽堿鈉加入0.9%氯化鈉注射液靜脈滴注，每日1次，維持水電解質平衡，對癥支持治療，同時給予患者康復訓練、認知功能訓練、肢體平衡訓練、吞咽功能訓練等。治療組在對照組基礎上給予益氣活血湯治療：黃芪60 g，太子參、雞血藤、赤芍、地龍各15 g，當歸12 g，川芎10 g，牛膝10 g，水蛭6 g，防風10 g，全蝎6 g。由本院制劑室煎煮100 mL/袋，口服2次/d，1袋/次，2組均治療4周觀察療效。

1.4 觀察指標

①安全性指標：血常規(guī)、肝功、腎功、凝血功能檢查；②神經功能缺損程度評分：根據MESSS評定腦卒中神經功能損傷程度，分值越高損傷程度越嚴重，最高分值為45分；③日常生活活動評分：根據Barthel index of ADL量表進行評分，治療前后對患者進行評價，分值越高說明日常生活活動能力越高。Barthel指數分5級，95～100分為ADL自理；75～95分為輕度；50～75分為中度；25～50分為嚴重；0～20為極嚴重；④中醫(yī)證候積分：主要癥狀、次要癥狀按照輕重程度積分：無：0分；輕度：2分；中度：4分；重度：6分；⑤炎癥指標：超敏C-反應蛋白(HS-CRP)測定采用采用膠乳增強的免疫比濁法，D-二聚體檢測采用透射光免疫濁度法，血漿同型半胱氨酸監(jiān)測采用循環(huán)酶法。

1.5 療效評價標準

參照中國腦血管病防治指南[4]確定療效標準。基本痊愈：91%≤神經功能缺損評分減少≤100%；顯著改善：46%≤神經功能缺損評分減少<91%；改善：18%≤神經功能缺損評分減少<46%；無效：神經功能缺損評分減少<18%。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 臨床療效比較

表1顯示，治療組總有效率93.47%，對照組總有效率76.08%，治療組總有效率明顯高于對照組，經秩和檢驗差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.2 2組神經功能缺損評分及日常生活活動評分比較

表2顯示，2組神經功能缺損評分、日常生活活動評分均較治療前明顯改善(P<0.05)，治療組和對照組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表1 2組臨床療效比較(%)

注：與對照組比較：*P<0.05

表2 2組神經功能缺損評分及日常生活活動評分比較分)

注：與治療前比較：△P<0.05；與對照組比較：*P<0.05

2.3 2組中醫(yī)證候積分比較

表3顯示，2組中醫(yī)證候積分均較治療前明顯下降(P<0.05)，治療組和對照組組間比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

2.4 2組實驗室指標比較

表4顯示，2組hs-CRP、D-D二聚體、血漿同型半胱氨酸均較治療前降低(P<0.05)，治療組在各方面改善情況明顯優(yōu)于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。

表3 2組中醫(yī)證候積分比較(分，

注：與治療前比較：△P<0.05；與對照組比較：*P<0.05

表4 2組實驗室指標比較

注：與治療前比較：△P<0.05；與對照組比較：*P<0.05

3 討論

缺血性腦卒中屬于中醫(yī)學“中風病”范疇，其基本病機是氣血逆亂，直沖腦絡。其病理基礎是氣虛，氣虛致血液運行受阻，血虛無氣，血行不暢，瘀阻脈絡，加重氣機阻滯，影響氣的循環(huán)運行，氣滯導致血瘀，引起一系列的惡性循環(huán)，使氣虛、血瘀貫穿整個病程[4]。缺血性腦卒中恢復期是以氣虛為主，血瘀阻絡為標實，且急性期病理產物也同時參與腦細胞損傷過程，導致神經細胞損傷或神經元壞死[5]?；谌毖阅X卒中的病因病機和現代醫(yī)學對其病理過程的考究，采用益氣活血法進行治療，補氣、活血、通絡。全方共計13味中藥，本方重用黃芪為補氣之要藥。黃芪性味溫甘，補中益氣，益衛(wèi)固表，氣旺則血行；太子參補益脾肺，益氣止汗生津；當歸、桃仁、紅花活血祛瘀、養(yǎng)血行氣而不傷其正氣；赤芍涼血活血，散瘀留滯。藥理研究表明，赤芍具有抗血栓、抗血小板聚集、降血脂功效[6]；川芎為血中之氣藥，活血行氣、祛風止痛，可上行巔頂、下行血海；牛膝活血逐瘀，能夠改善微循環(huán)，抑制血小板聚集，降低血漿黏度；雞血藤行血通絡，有抗血栓作用；防風解表祛風，巔頂之風并逐內邪且能交通陰陽，助黃芪補氣之效運于全身；水蛭為逐惡血、瘀血之藥，具有破血逐瘀功效，阻止血小板聚集、纖維蛋白原凝固；地龍通絡息風，有對抗中樞神經系統(tǒng)作用，減輕缺血性腦卒中癥狀；全蝎息風鎮(zhèn)痙，攻毒散結，通絡止痛；地龍、全蝎、水蛭能夠顯著提高通絡療效，絡通則氣血運行更佳[7]。全方共奏補氣、活血、祛瘀、通絡之功效，療效顯著。本研究結果顯示，活血化瘀湯治療缺血性腦卒中總有效率明顯高于單純西藥治療，具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且能明顯改善患者半身不遂、氣短乏力、感覺減退等癥狀，主要是通過改善患者血瘀、補氣通絡減輕其臨床癥狀。活血化瘀湯在改善中醫(yī)癥狀積分方面明顯優(yōu)于單純西藥(P<0.05)?；颊吲R床癥狀得到改善，神經功能評分降低，其日常生活能力增強，說明益氣活血湯治療缺血性腦卒中恢復期具有良好的療效。

C-反應蛋白參與動脈粥樣硬化的形成過程，C-反應蛋白水平升高影響凝血纖溶機制，缺血性腦卒中患者HS-CRP水平高于健康人，說明血清與缺血性腦卒中的發(fā)生相關。恢復期患者HS-CRP雖然較急性期下降，但仍高于健康人，且HS-CRP水平越高，其神經功能損傷程度越嚴重[8]。因此，觀察HS-CRP水平可以作為判斷病情嚴重程度和預后的指標。研究表明[9]，缺血性腦卒中發(fā)生與血漿同型半胱氨酸(HCY)升高相關，但具體機制尚不清楚。HCY升高可以使血小板的黏附性增加，凝血和纖溶失去平衡，這與中醫(yī)的血瘀相一致。在血瘀的發(fā)生過程中，C-反應蛋白、HS-CRP具有重要作用。血漿D-二聚體是纖溶酶降解后的一種特異性降解產物，是體內存在繼發(fā)纖溶的特異性指標[10]。監(jiān)測血漿D-二聚體在一定程度上反映患者高凝狀態(tài)和血栓溶解情況，指導臨床用藥。本研究結果顯示，活血化瘀湯組以上3個指標均較西藥治療改善明顯(P<0.05)，說明益氣活血湯能夠明顯改善患者C-反應蛋白水平、HCY水平和D-二聚體含量，這3項指標均影響缺血性腦卒中的發(fā)生發(fā)展，3項指標的升高會引起血瘀形成，進而導致腦組織缺血缺氧，發(fā)生腦卒中。因此，降低以上3項指標對臨床治療指導用藥有重要的意義?，F代藥理研究表明，黃芪能夠降低血小板的黏附作用，降低纖維蛋白原，清除自由基，提高機體抗氧化作用和免疫功能，從而改善炎癥因子C-反應蛋白水平[11]。組方中桃仁、川芎、赤芍、當歸均為活血化瘀中藥，患者血瘀癥狀改善則血漿D-二聚體含量降低，改善HCY水平。

綜上所述，益氣活血湯能夠改善缺血性腦卒中恢復期患者臨床癥狀，調節(jié)hs-CRP、D-D二聚體、血漿同型半胱氨酸水平，提高臨床綜合療效。

[1] 饒明俐.中國腦血管病防治指南[J].中風與神經疾病雜志,2005,22(5):388-393.

[2] 萬于軍. 辨證論治活血化瘀法治療缺血性中風 122 例[J].現代中西醫(yī)結合雜志,2001,20(10):1926.

[3] 中華醫(yī)學會神經病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組.2010中國急性缺血性腦卒中診治指南 [J].中國臨床醫(yī)生,2011,39(3) : 67.

[4] 李海鵬,陳繼華,楊國帥,等.舒血寧注射液治療老年腦梗死的療效研究[J].中國中醫(yī)基礎醫(yī)學,2006,12(9):697-698.

[5] 譚玉明,張玉蓮.偏癱活絡片治療缺血性腦卒中恢復期臨床觀察[J].吉林中醫(yī)藥,2013,33(1):39-41.

[6] 毛秉環(huán),陸智慧.自擬益氣活血解毒湯治療腦梗死 48 例報告[J].中醫(yī)藥臨床雜志,2005,17(4):319.

[7] 甘俊鶴.益氣活血開竅法治療缺血性腦卒中恢復期48例療效觀察[J].甘肅中醫(yī)學院學報,2013,30(2):47-49.

[8] PasceriY,Willerson JT,YehETHeta.Direct proin flamm atory effect of C-reactiveprotein on human endothelialells[J].Circulation,2003,12(102)：2165-2168.

[9] 李保華,毛利忠,王克義,等.腦梗死與高同型半胱氨酸血癥的相關性研究[J].中國實用神經疾病雜志,2006，9(1)：8-10.

[10] 張燕,李卓江,景本年，等.糖尿病患者血漿凝血酶抗凝血酶和D—二聚體檢測[J].臨床薈萃,2003，18(10)：561-562.

[11] 馮學功,劉茂才.缺血性中風恢復期補腎培元、化痰祛瘀、散風通絡治法初探[J].中醫(yī)藥學報，2004,29(3)：45.