陳績(jī)銳，余小江，胡小利，張 婷，馬 麗，艾 軍，方顯明

(1.廣西中醫(yī)藥大學(xué)，南寧 530001；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院推拿科，廣州 510405)

腦性癱瘓簡(jiǎn)稱腦癱，是指出生前至出生后1個(gè)月內(nèi)由于各種原因引起的非進(jìn)行性腦損傷或發(fā)育缺陷所致的運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，臨床主要表現(xiàn)為中樞性運(yùn)動(dòng)障礙及姿勢(shì)異常，常伴有智力低下、癲癇、語(yǔ)言障礙、視聽(tīng)異常等多重殘障。腦癱是兒童致殘的主要原因，我國(guó)腦癱患兒的發(fā)病率為1.8～4.0‰，由于人口基數(shù)龐大，腦癱患兒絕對(duì)值也較大[1]。腦癱不僅給患兒帶來(lái)身心傷害，而且也對(duì)患者家庭帶來(lái)經(jīng)濟(jì)和精神等負(fù)擔(dān)。針灸療法和康復(fù)療法都是腦癱保守治療的主要方法，兩者聯(lián)合應(yīng)用對(duì)促進(jìn)疾病恢復(fù)更具優(yōu)勢(shì)，目前國(guó)內(nèi)外有不少相關(guān)臨床試驗(yàn)。筆者就國(guó)內(nèi)兩者結(jié)合治療的相關(guān)報(bào)道進(jìn)行Meta分析，旨在從統(tǒng)計(jì)學(xué)角度增大試驗(yàn)樣本含量，提高檢驗(yàn)效能，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索

以“腦癱”、“腦性癱瘓”、“針刺”、“針灸”為檢索主題詞組成檢索式，對(duì)“中國(guó)知網(wǎng)”、“維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(kù)”和“萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)”進(jìn)行檢索，包括中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫(kù)、重要會(huì)議全文數(shù)據(jù)庫(kù)、碩博學(xué)位論文數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索時(shí)間均截止至2011年12月。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

原始文獻(xiàn)是“隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)”，是否采用盲法不限；觀察組和對(duì)照組均接受常規(guī)基礎(chǔ)康復(fù)治療，觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上施加針刺療法，2組患者一般資料間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；文獻(xiàn)中明確診斷為腦癱，診斷標(biāo)準(zhǔn)符合全國(guó)腦癱會(huì)議診斷標(biāo)準(zhǔn)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

原始文獻(xiàn)未設(shè)對(duì)照組；對(duì)照組采取任何針刺療法；觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上施加除針刺外的其他療法；重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)；原始文獻(xiàn)報(bào)道不清楚，如未交待具體的樣本例數(shù)，或基線是否一致未描述；綜述性文獻(xiàn)。

1.4 療效評(píng)價(jià)指標(biāo)

兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表(WeeFIM)、粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)、殘疾兒童綜合功能評(píng)定量表[2]、改良的Ashworth法痙攣評(píng)定法等。

1.5 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)

瀏覽題目和摘要篩選相關(guān)文獻(xiàn)，在排除明顯不符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)后，對(duì)可能符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)閱讀全文，以確定是否真正納入，用統(tǒng)一表格提取所有研究的數(shù)據(jù)，包括試驗(yàn)的基本情況、2組試驗(yàn)對(duì)象的基線情況、試驗(yàn)設(shè)計(jì)、研究時(shí)間、干預(yù)措施和樣本量等。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.0.25軟件進(jìn)行Meta分析。各研究間進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，以P<0.1為檢驗(yàn)水準(zhǔn)，當(dāng)各研究間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析；如各研究間存在統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性時(shí)盡可能找出異質(zhì)性的來(lái)源，如不存在臨床或方法學(xué)異質(zhì)性，則采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。連續(xù)變量采用均數(shù)差(MD)，分類變量采用比值比(OR)，兩者效應(yīng)量均用95% CI表示，P≤0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果

表1顯示，共檢索出相關(guān)文獻(xiàn)947篇，通過(guò)閱讀題目和摘要，初步篩選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)89篇，進(jìn)一步閱讀全文，排除與研究類型和研究目的不符的文獻(xiàn)，最后納入文獻(xiàn)8篇，其中4篇[3,5，6,8]以WeeFIM量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)，3篇[7～9]以改良Asthworh量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)，2篇[4,9]以殘疾兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)，4篇[4,6，8,10]以GMFM量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)。

表1 納入研究文獻(xiàn)基本情況

注：干預(yù)措施：Ⅰ=針刺治療，Ⅱ=康復(fù)治療

2.2 質(zhì)量情況

表2顯示，大多數(shù)納入試驗(yàn)質(zhì)量不高，有2項(xiàng)試驗(yàn)[4,8]采取隨機(jī)數(shù)表法，其余屬于半隨機(jī)或未提及具體方法。只有1項(xiàng)試驗(yàn)[9]運(yùn)用單盲法，其他均未使用盲法。除有1項(xiàng)試驗(yàn)[5]描述隨訪情況，其余均未交代隨訪情況。所有納入文獻(xiàn)均已交代基線情況和可比性。

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 獨(dú)立能力改善情況 符合的8篇文獻(xiàn)中，4篇[3,5,6,8]以WeeFIM量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)，對(duì)觀察組和對(duì)照組療效進(jìn)行比較。其中3篇[3,5,6]屬于分類變量資料，分析結(jié)果顯示2組在有效率方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[OR=4.09，95%CI(1.93 to 8.66)，P=0.0002](見(jiàn)圖1)；2篇[6,8]屬于連續(xù)變量資料，分析結(jié)果顯示2組在獨(dú)立功能改善方面有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=14.30，95%CI(6.23 to 22.36)，P=0.0005](見(jiàn)圖2)，兩者都顯示觀察組優(yōu)于對(duì)照組。

2.3.2 肌肉痙攣改善情況 納入文獻(xiàn)中有3篇[7～9]以改良Asthworh量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)。對(duì)患兒肌肉痙攣改善情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，分析結(jié)果顯示，2組在肌肉痙攣改善方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義：[MD=-0.70，95%CI(-1.06 to -0.35)，P<0.0001]，觀察組在改善肌肉痙攣方面明顯優(yōu)于對(duì)照組(見(jiàn)圖3)。

表2 納入研究文獻(xiàn)質(zhì)量情況

2.3.3 粗大運(yùn)動(dòng)功能改善的評(píng)價(jià) 共納入4篇[4,6,8,10]以GMFM量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)的文獻(xiàn)，對(duì)患兒粗大運(yùn)動(dòng)功能改善GMFM量表評(píng)定結(jié)果具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=3.62，95%CI(1.53 to 5.72)，P=0.0007]，表明針刺對(duì)增強(qiáng)腦癱兒童粗大運(yùn)動(dòng)功能有明顯的治療作用(見(jiàn)圖4)。

圖1 兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表WeeFIM評(píng)價(jià)結(jié)果

圖2 兒童功能獨(dú)立性評(píng)定量表WeeFIM評(píng)價(jià)二

圖3 改良的 Ashworth痙攣評(píng)定量表評(píng)價(jià)結(jié)果

圖4 粗大運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估量表(GMFM)評(píng)價(jià)結(jié)果

2.3.4 殘疾兒童綜合功能改善分析 符合標(biāo)準(zhǔn)文獻(xiàn)中2篇[4,9]報(bào)道以殘疾兒童綜合功能評(píng)定量表評(píng)分變化為療效指標(biāo)，合并統(tǒng)計(jì)量分析的結(jié)果顯示，2組治療對(duì)照有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[MD=5.00，95%CI(2.32 to 7.68)，P=0.0003]，觀察組在改善綜合功能方面優(yōu)于對(duì)照組(見(jiàn)圖5)。

圖5 殘疾兒童綜合功能評(píng)定分析結(jié)果

3 討論與評(píng)價(jià)

小兒腦癱的病因可分為先天和后天2種。從中醫(yī)學(xué)角度講有先天髓海不充、氣血不足，后天瘀血阻絡(luò)、血行不暢。針灸具有疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽(yáng)、益氣祛瘀、活血養(yǎng)血的作用，是治療腦癱的主要手段之一。本文所納入分析的8篇文獻(xiàn)基本都采用隨機(jī)方法進(jìn)行研究，各個(gè)獨(dú)立試驗(yàn)的組間均衡性可比，部分研究采用盲法以及治療后進(jìn)行了隨訪。從Meta分析結(jié)果可以看出，在獨(dú)立生活能力、肌肉痙攣程度、粗大運(yùn)動(dòng)功能及綜合功能等方面改善程度上，觀察組均明顯優(yōu)于對(duì)照組，即針刺治療腦癱有確切療效，結(jié)合康復(fù)治療則效果更佳。

由于對(duì)于腦癱治療的同類文獻(xiàn)報(bào)道數(shù)目并不多，本文所采用的合并分析文獻(xiàn)也僅有3～5篇，并能檢索獲得的文獻(xiàn)也未能?chē)?yán)格符合完全隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)的要求，因此本分析結(jié)果存在一定缺陷。另外，Meta分析只是將多個(gè)同類研究的結(jié)果合并(或匯總)成某個(gè)單一效應(yīng)量或效應(yīng)尺度，即用某個(gè)合并統(tǒng)計(jì)量反映多個(gè)同類研究的綜合效應(yīng)，其研究結(jié)果的質(zhì)量與所納入文獻(xiàn)的質(zhì)量有直接關(guān)系，其分析結(jié)果也不能完全取代大樣本、多中心的完全隨機(jī)盲法對(duì)照試驗(yàn)，因此本身具有一定的局限性。

因此，期待更多高質(zhì)量、設(shè)計(jì)科學(xué)的研究文獻(xiàn)，如采用統(tǒng)一的診斷以及療效標(biāo)準(zhǔn)、穴位取穴規(guī)范、針刺手法和強(qiáng)度、療程等以及先進(jìn)的方法學(xué)分析，對(duì)研究提供進(jìn)一步指導(dǎo)，以期達(dá)到為腦癱患兒提供更好的治療指導(dǎo)的目的。

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