周燕玲，周立君，倪兆云，王國強(qiáng)，沈詩羽，畢 強(qiáng)，韋 麗，甘名倩

從20世紀(jì)開始，如何提高我國院前猝死患者的搶救成功率一直是醫(yī)學(xué)專家研究的重點(diǎn)，但到目前為止我國院前猝死搶救成功率仍低于國際水平。導(dǎo)致我國院前猝死患者搶救成功率低的原因有很多，其中最為重要的影響因素是猝死患者從發(fā)病到接受搶救的時(shí)間。眾所周知，院前猝死患者越短時(shí)間內(nèi)接受到心肺復(fù)蘇術(shù)(CPR)，成活率越高，而如何縮短患者從發(fā)病到被搶救的時(shí)間，很大程度上依賴于現(xiàn)場(chǎng)群眾中能夠有多少人伸出援助之手，以及伸出援手的人對(duì)CPR技能掌握的熟練程度，這兩種因素在猝死患者的搶救過程中起到了至關(guān)重要的作用。針對(duì)以上兩點(diǎn)，本急救中心利用自身對(duì)外進(jìn)行救護(hù)知識(shí)培訓(xùn)、每年培訓(xùn)約4萬人的優(yōu)勢(shì)對(duì)連云港地區(qū)不同受教育程度、不同崗位、不同知識(shí)結(jié)構(gòu)人群在實(shí)施CPR能力方面的差異以及實(shí)施CPR的意愿和障礙原因進(jìn)行了專項(xiàng)調(diào)研，以期找出本地區(qū)院前猝死患者搶救成功率低的主要原因，從而便于本中心培訓(xùn)救護(hù)知識(shí)的老師在今后的培訓(xùn)中抓住主要問題，在提高民眾掌握CPR技能的同時(shí)增強(qiáng)人們救人的意愿，進(jìn)而達(dá)到提高本地區(qū)、本省乃至全國猝死患者院前搶救成功率的目的。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本中心2012-03-01—2013-04-30進(jìn)行救護(hù)知識(shí)培訓(xùn)的1萬名學(xué)員(學(xué)員均來自報(bào)名參加駕駛證學(xué)習(xí)的人員，人員涉及各行各業(yè)、不同年齡層次，經(jīng)過2 d的救護(hù)培訓(xùn)，考試合格者發(fā)給初級(jí)救護(hù)員證，通過率為100%)為研究對(duì)象，并采用自主設(shè)計(jì)的問卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。調(diào)查問卷采用選擇題(共16道)的方式進(jìn)行，題目全部做完的視為有效問卷，其中收回有效問卷9 586張，有效率為95.86%，包括收回的男性學(xué)員問卷6 055張，女性學(xué)員問卷3 531張。按學(xué)歷分為大專及以上學(xué)歷組(2 377人)和高中及以下學(xué)歷組(7 209人)，分別占收回有效問卷總?cè)藬?shù)的24.8%(2 377/9 586)和 75.2%(7 209/9 586)。職業(yè)分布情況見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 自主設(shè)計(jì)調(diào)查問卷內(nèi)容 本研究采用自主設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，共16道選擇題，問卷內(nèi)容涉及：是否會(huì)CPR？如果會(huì)CPR，是否愿意對(duì)心搏驟停的陌生人進(jìn)行搶救？不愿意實(shí)施CPR的原因是什么？如果您是中老年同志，您是否愿意督促自己的子女學(xué)習(xí)急救知識(shí)？2010年美國心臟協(xié)會(huì)《心肺復(fù)蘇和心血管急救指南》自頒布實(shí)施至今已進(jìn)入第3年，在了解2005年美國心臟協(xié)會(huì)頒布的《心肺復(fù)蘇術(shù)指南》(05版CPR)和2010年美國心臟協(xié)會(huì)頒布的更新后的《心肺復(fù)蘇指南》(10版CPR或 Hands-Only CPR)的不同點(diǎn)之后，您愿意選擇哪種指南中的CPR用于搶救心搏驟停的患者？您了解救人的風(fēng)險(xiǎn)嗎？熟悉急救風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)您實(shí)施CPR的意愿影響是提升、降低還是保持不變？如果國家出臺(tái)規(guī)避救人風(fēng)險(xiǎn)的“保護(hù)好人法”，對(duì)您實(shí)施CPR的意愿影響是什么？等問題。

表1 調(diào)查對(duì)象的職業(yè)分布情況

1.2.2 調(diào)查方法 在給初級(jí)救護(hù)員培訓(xùn)時(shí)，選派獲得由中國紅十字會(huì)頒發(fā)的“救護(hù)師證”的優(yōu)秀主任醫(yī)師授課，重點(diǎn)講解05版CPR和10版CPR的不同之處，并讓學(xué)員親自按照這兩種不同版本的CPR進(jìn)行操作練習(xí)，課后對(duì)學(xué)員不分年齡、不分職業(yè)采用簡單隨機(jī)抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。

1.2.3 資料整理及分析 收集問卷后首先根據(jù)學(xué)歷高低分為大專及以上學(xué)歷組和高中及以下學(xué)歷組，整理數(shù)據(jù)后比較兩組學(xué)員在救人能力、救人意愿、風(fēng)險(xiǎn)認(rèn)知度、實(shí)施CPR的障礙點(diǎn)、救人法規(guī)的出臺(tái)對(duì)救人意愿的影響、更愿意接受哪種CPR(05版CPR和10版CPR)方面的差異；其次根據(jù)不同職業(yè)分組比較人們?cè)诰热四芰?、救人意愿等相關(guān)調(diào)查內(nèi)容上的差異。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 大專及以上學(xué)歷組和高中及以下學(xué)歷組學(xué)員掌握CPR技能的比較 調(diào)查顯示，會(huì)CPR者為4 729人，占總?cè)藬?shù)的49.3%；不會(huì)CPR者為4 857人，占總?cè)藬?shù)的50.7%。大專及以上學(xué)歷組掌握CPR技能的人數(shù)比例高于高中及以下學(xué)歷組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=64.00，P<0.01，見表2)。

表2 不同學(xué)歷組掌握CPR技能的比較〔n(%)〕

Table2 Comparison of CPR skills between the different education groups

組別例數(shù)會(huì)CPR不會(huì)CPR大專及以上學(xué)歷組23771379(58.0)998(42.0)高中及以下學(xué)歷組72093350(46.5)3859(53.5)

2.2 05版CPR和10版CPR在不同學(xué)歷組中受歡迎程度情況 05版CPR和10版CPR在不同組學(xué)歷中受歡迎程度不同，10版CPR受歡迎程度高于05版，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=10.80，P<0.05，見表3)。

表3 05版CPR和10版CPR在不同學(xué)歷組受歡迎程度情況〔n(%)〕

Table3 Distribution of the popularity of 05 and 10 edition version of CPR between diffferent education groups

組別例數(shù)05版CPR10版CPR大專及以上學(xué)歷組237786(3.6)2291(96.4)高中及以下學(xué)歷組7209383(5.3)6826(94.7)合計(jì)9586469(4.9)9117(95.1)

2.3 不同職業(yè)學(xué)員掌握CPR技能的比例比較 不同職業(yè)學(xué)員掌握CPR技能的比例比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=345.57，P<0.05，見表4)。本地區(qū)掌握CPR技能的人數(shù)在各自同類職業(yè)中所占百分比排名前4位的依次為醫(yī)務(wù)人員、其他專業(yè)技術(shù)人員(教師等)、個(gè)體戶和公務(wù)員。

2.4 救人法規(guī)的出臺(tái)對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員救人意愿影響的比較 如果國家出臺(tái)相關(guān)規(guī)避救人風(fēng)險(xiǎn)的法規(guī)，不同學(xué)歷組學(xué)員對(duì)于救人意愿的改變間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=98.70，P<0.01，見表5)。

表4 不同職業(yè)學(xué)員掌握CPR技能的比較〔n(%)〕

表5 國家出臺(tái)規(guī)避救人風(fēng)險(xiǎn)的法規(guī)對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員救人意愿影響的比較〔n(%)〕

Table5 Comparison of the willingness to save of evading risk regulations promulgated by the state in different education groups

組別例數(shù)提升保持不變降低大專及以上學(xué)歷組23771600(67.3)671(28.2)106(4.5)高中及以下學(xué)歷組72094027(55.9)2684(37.2)498(6.9)合計(jì)95865627(58.7)3355(35.0)604(6.3)

2.5 熟悉救人風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿影響的比較 在救護(hù)培訓(xùn)中老師告知學(xué)員救人存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)講授風(fēng)險(xiǎn)防范措施，這對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員的救人意愿產(chǎn)生了一定影響，其意愿改變間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=38.30，P<0.01，見表6)。

表6 熟悉救人風(fēng)險(xiǎn)后對(duì)不同學(xué)歷組實(shí)施CPR意愿影響的比較 〔n(%)〕

Table6 Comparison of the willingness to save after familiar with save the risk in different education groups

組別例數(shù)提升保持不變降低大專及以上學(xué)歷組23771390(58.5)824(34.6)163(6.9)高中及以下學(xué)歷組72093892(54.0)2962(41.1)355(4.9)合計(jì)95865282(55.1)3786(39.5)518(5.4)

2.6 CPR培訓(xùn)對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿影響的比較 CPR培訓(xùn)在不同學(xué)歷組學(xué)員對(duì)緊急狀態(tài)下實(shí)施CPR的意愿影響差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=83.40，P<0.01，見表7)。

表7 CPR培訓(xùn)對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿影響的比較〔n(%)〕

Table7 Comparison of the willingness to save after CPR training in different education groups

組別例數(shù)提升保持不變降低大專及以上學(xué)歷組23771706(71.8)556(23.4)115(4.8)高中及以下學(xué)歷組72094448(61.7)2301(31.9)460(6.4)合計(jì)95866154(64.2)2857(29.8)575(6.0)

2.7 患者是自己親人對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿影響的比較 大專及以上學(xué)歷組學(xué)員對(duì)于患者是自己的親人時(shí)，絕大多數(shù)表現(xiàn)出救人的意愿；高中及以下學(xué)歷組學(xué)員對(duì)于患者是自己的親人時(shí)，絕大多數(shù)表現(xiàn)的是救人意愿保持不變。患者是自己親人對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿改變間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=556.00，P<0.01，見表8)。

表8 患者是自己親人對(duì)不同學(xué)歷組學(xué)員實(shí)施CPR意愿影響的比較 〔n(%)〕

Table8 Comparison of the willingness to save if patients are their loved ones in different education groups

組別例數(shù)提升保持不變降低大專及以上學(xué)歷組23771295(54.5)910(38.3)172(7.2)高中及以下學(xué)歷組72092119(29.4)4726(65.5)364(5.1)合計(jì)95863414(35.6)5636(58.8)536(5.6)

2.8 不同學(xué)歷組學(xué)員不愿施救的原因 大專及以上學(xué)歷組學(xué)員不愿施救的原因中排在前3位的依次為擔(dān)心做不好、怕?lián)?zé)任、其他原因；高中及以下學(xué)歷組學(xué)員不愿施救的原因中排在前3位的依次為擔(dān)心做不好、不會(huì)做、其他原因(見表9)。

3 討論

CPR是搶救心搏、呼吸驟停患者最基本的技術(shù)。目前我國每年猝死的患者有54.4萬例[1]，其中87.7%發(fā)生在院外，120急救人員是院外搶救猝死患者的主力軍。雖然國家加大了對(duì)院前急救的各項(xiàng)投入(人員、設(shè)備、車輛)，在一定程度上縮短了急救時(shí)間，但是我國院外猝死患者的搶救成功率仍然很低，約為2.0%[2]。猝死患者搶救成功率低的主要原因在于CPR實(shí)施的時(shí)間，而120急救人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間往往>6 min。醫(yī)學(xué)資料中提到，患者一旦出現(xiàn)心搏、呼吸驟停，18 s后即出現(xiàn)腦缺氧，30 s后出現(xiàn)昏迷，60 s后腦細(xì)胞開始死亡，4～6 min后腦細(xì)胞發(fā)生不可逆性的損害[3]。其他研究也表明，發(fā)生心搏驟停的患者如果在發(fā)病最初的3～5 min內(nèi)接受有效的CPR，存活率可達(dá)49.0%～75.0%[4-7]，而CPR每延遲1 min實(shí)施，心搏驟?；颊叩拇婊盥示拖陆?.0%～10.0%[8]。要想提高猝死患者搶救的成功率，這6 min的搶救空白段(醫(yī)生未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)的時(shí)間段)就必須有人填補(bǔ)上，這人是誰？就是事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)的民眾。民眾如果不會(huì)CPR或者即使會(huì)但由于種種原因不愿意救人，猝死患者存活的希望仍然渺茫。目前我國CPR普及率僅為1.0%，與發(fā)達(dá)國家25.0%的普及率有很大差距[9]。

我國猝死患者搶救成功率要想得到根本性的提高，讓民眾加入到第一目擊者[10](指出現(xiàn)在事故現(xiàn)場(chǎng)、經(jīng)過培訓(xùn)、能夠給患者提供有效救助的人)的行列中來就顯得非常重要。10版《心肺復(fù)蘇指南》中也重點(diǎn)提到了普及教育對(duì)提高CPR成功率的重要性。如何讓民眾加入到第一目擊者，首先就必須了解民眾實(shí)施CPR時(shí)的能力和不能施救的原因，這樣才能在培訓(xùn)中打消民眾的顧慮，提高民眾實(shí)施CPR的意識(shí)，讓更多的人加入到施救隊(duì)伍中來，盡早啟動(dòng)生存鏈(早呼救、快速啟動(dòng)急救反應(yīng)系統(tǒng)、早CPR、早除顫、早高級(jí)生命支持、心臟停搏后治療)，最終降低猝死患者的死亡率。醫(yī)學(xué)資料表明在心搏驟停后，立即進(jìn)行胸外按壓，此時(shí)心臟內(nèi)有氧合的血，即使出現(xiàn)心室纖顫也會(huì)在幾秒內(nèi)恢復(fù)正常，而且胸外按壓及其后的胸廓回彈有助于肺通氣[11]，恢復(fù)腦細(xì)胞的氧供，促進(jìn)腦功能的恢復(fù)，最終使患者復(fù)活。多項(xiàng)研究也表明院前和急診科急救CPR效果均顯示出第一目擊者急救的作用，均以有第一目擊者急救組患者生存率高[12]；醫(yī)務(wù)人員抵達(dá)現(xiàn)場(chǎng)前第一目擊者實(shí)施CPR成功率為11.6%，第一目擊者未實(shí)施CPR時(shí)成功率為0.9%[13]，可見第一目擊者的重要性。

本次調(diào)查共發(fā)放問卷1萬張，收回有效問卷9 586張，人員涉及各行各業(yè)，其中大專及以上學(xué)歷組人數(shù)與高中及以下學(xué)歷組人數(shù)之比為1∶3.3(2 377∶7 209)。本調(diào)查結(jié)果顯示，大專及以上學(xué)歷組中掌握CPR技能的比例(58.0%)高于高中及以下學(xué)歷組(46.5%)；醫(yī)務(wù)人員、其他專業(yè)技術(shù)人員(教師等)、個(gè)體戶、公務(wù)員這4種職業(yè)中掌握CPR技能的比例偏高。綜合以上兩點(diǎn)，高學(xué)歷人群和機(jī)關(guān)事業(yè)單位、個(gè)體戶群體接受CPR培訓(xùn)的概率較其他人員高，出現(xiàn)此現(xiàn)象的原因可能與某些職業(yè)性質(zhì)有關(guān)。提示在今后的培訓(xùn)中要把工作重點(diǎn)逐漸向其他各個(gè)群體擴(kuò)散，將急救知識(shí)向社區(qū)、廠礦普及。

表9 不同學(xué)歷組學(xué)員不愿施救的原因〔n(%)〕

本次調(diào)查結(jié)果還發(fā)現(xiàn)，10版CPR較05版CPR更受學(xué)員歡迎。究其原因可能是醫(yī)學(xué)專家在本著提高CPR成功率的基礎(chǔ)上，通過多方研究，對(duì)CPR的手法、順序做了更加人性化的改變，由傳統(tǒng)的打開氣道-人工呼吸-胸外按壓改為了胸外按壓-打開氣道-人工呼吸，并且在理論上提出了不用口對(duì)口吹氣，僅有胸外按壓的簡易CPR即單純的胸外按壓CPR(cardiocerebral resuscitation,CCR)的可行性，這在一定程度上克服了一些人怕臟的心理障礙，把這部分人拉入到了第一目擊者的行列，這從本調(diào)查的大專及以上學(xué)歷組中3.2%的人怕臟、12.1%的人怕得傳染病、9.3%的人不愿口對(duì)口人工呼吸；高中及以下學(xué)歷組中2.0%的人怕臟、7.6%的人怕得傳染病、5.3%的人不愿口對(duì)口人工呼吸的結(jié)果中也得到了驗(yàn)證。當(dāng)然有醫(yī)學(xué)資料證實(shí)了人工通氣的非必須性，口對(duì)口人工呼吸對(duì)于非呼吸原因CPR的施救有不利影響，原因有：(1)口對(duì)口人工通氣極大減少了第一目擊者CPR的參與；(2)在救援人員到達(dá)之前，第一目擊者進(jìn)行CCR比什么都不做時(shí)患者生存率高；(3)口對(duì)口人工通氣對(duì)胸外按壓有很長的中斷；(4)在心搏驟停時(shí)，口對(duì)口或正壓通氣會(huì)增加胸內(nèi)壓力，從而降低胸腔靜脈回流，因此正壓通氣在心搏驟停和復(fù)蘇時(shí)進(jìn)一步降低原本就微小的冠狀動(dòng)脈和腦血管的血流；(5)心搏驟停時(shí)，通氣并不是必須的；(6)絕大多數(shù)院外心搏驟停不必進(jìn)行口對(duì)口人工呼吸，因?yàn)榛颊叽嬖诖?，如果胸外按壓開展的早并且持續(xù)進(jìn)行，許多患者將繼續(xù)喘息，從而維持生理上的通氣；(7)很多實(shí)驗(yàn)結(jié)果提示，心搏驟停時(shí)有力地按壓增加了冠狀動(dòng)脈的灌注壓力，有更好的生存率；(8)在心搏驟停的非癱瘓動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中，持續(xù)行CCR較傳統(tǒng)的CPR有顯著的優(yōu)勢(shì)[14]。

在熟知救人風(fēng)險(xiǎn)后，不同學(xué)歷組學(xué)員對(duì)于救人的意愿半數(shù)以上(55.1%)表現(xiàn)出了意愿提升，極少數(shù)人意愿降低。表明在救護(hù)知識(shí)培訓(xùn)中講明救人風(fēng)險(xiǎn)和在不耽誤救人的前提下風(fēng)險(xiǎn)防范措施很有必要。

如果國家出臺(tái)相關(guān)的法律、法規(guī)，對(duì)于不同學(xué)歷組學(xué)員救人意愿均起到了很大地提升，結(jié)果顯示，大專及以上學(xué)歷組中67.3%的學(xué)員救人意愿提升，4.5%的學(xué)員意愿降低；高中及以下學(xué)歷組中55.9%的學(xué)員救人意愿提升，6.9%的學(xué)員意愿降低。提示社會(huì)不良習(xí)氣嚴(yán)重影響了人們救人的意愿，人們對(duì)于救人后反而產(chǎn)生的法律責(zé)任感到害怕，如果國家出臺(tái)相關(guān)的法律、法規(guī)保護(hù)施救者，這能在很大程度上鼓舞人們救人的意愿，從而提高猝死患者搶救的成功率。

CPR培訓(xùn)在很大程度上提高了民眾救人的能力，在掌握CPR技能的基礎(chǔ)上也提高了人們救人的意愿。

近年來災(zāi)害事故頻發(fā)、工作壓力逐年劇增、心腦血管疾病發(fā)病者逐年遞增、猝死患者年齡愈來愈年輕化，種種跡象表明讓廣大民眾掌握正確的自救互救知識(shí)、技能，在醫(yī)務(wù)人員未到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之前先行搶救尤為重要，在降低猝死患者的死亡率和意外災(zāi)害帶來的傷殘率方面均能起到至關(guān)重要的作用。作為救護(hù)知識(shí)培訓(xùn)老師，應(yīng)在掌握本地區(qū)民眾不愿施救的原因后，進(jìn)行有針對(duì)性的教育與培訓(xùn)，爭(zhēng)取為本地區(qū)培養(yǎng)更多的高質(zhì)量的第一目擊者，以充分完善、健全連云港地區(qū)院前急救網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)。

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