童成國(guó),唐杰兵,馬春玲,方艷麗,譚海燕,易蔓,丁麗華

(湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科湖北當(dāng)陽(yáng)444100)

負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚缺損

童成國(guó),唐杰兵,馬春玲,方艷麗,譚海燕,易蔓,丁麗華

(湖北省當(dāng)陽(yáng)市人民醫(yī)院燒傷整形外科湖北當(dāng)陽(yáng)444100)

目的:探討應(yīng)用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚缺損的方法及療效.方法:2003年10月~2013年10月,對(duì)20例足踝部皮膚缺損采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),其中男14例,女6例.年齡5~62歲,平均36歲.損傷原因:燒傷10例,機(jī)器傷5例,車(chē)禍傷3例,感染2例.其中行負(fù)壓封閉引流技術(shù)1次12例,2次6例,3次2例,皮瓣選擇:外踝上皮瓣8例8個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX4cm~13cmX8 cm;逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣12例12個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4 cm~18cmX9cm;修復(fù)部位包括足背、足跟和內(nèi)、外踝,皮膚缺損范圍6cmX4cm~15cmX8cm.結(jié)果:術(shù)后外踝上皮瓣完全成活6例,完全壞死1例,尖端部分壞死1例.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣完全成活10例,其余2例尖端出現(xiàn)表皮壞死,經(jīng)換藥后痊愈.術(shù)后經(jīng)1月~5年隨訪,皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與足踝部相接近.結(jié)論:負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)足踝部皮膚缺損是一種較好治療方法,具有操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)面感染率低,成功率高,不損傷主要血管,適合在基層醫(yī)院開(kāi)展.

負(fù)壓封閉引流技術(shù);足踝部;逆行腓腸神經(jīng)皮瓣;外踝上皮瓣;修復(fù)

足踝部由于皮下組織薄,血運(yùn)較差,外傷后常伴有骨骼、肌腱等深部組織外露,臨床修復(fù)較為困難.2003年10月~2013年10月,我科對(duì)20例足踝部皮膚缺損患者采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),療效較好,成功率高,現(xiàn)報(bào)道如下.

1 臨床資料

1.1 一般資料:本組男14例,女6例.年齡5~62歲,平均36歲.損傷原因:燒傷10例,機(jī)器傷5例,車(chē)禍傷3例,感染2例.損傷部位:足背及踝部皮膚缺損8例,足跟及踝部皮膚缺損6例,內(nèi)、外踝皮膚缺損6例.皮膚缺損范圍6cmX4cm~15cmX8cm,5例伴不同程度的跖骨骨折和伸趾肌腱斷裂;其中行負(fù)壓封閉引流技術(shù)1次12例,2次6例,3次2例,皮瓣選擇:外踝上皮瓣8例8個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX 4cm~13cmX8cm;逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣12例12個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4cm~18cmX9cm.

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 負(fù)壓封閉引流技術(shù):先清洗創(chuàng)周皮膚,在無(wú)菌操作下徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織或容易壞死的組織,異常分泌物和異物等.按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料,使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹.把設(shè)計(jì)好的VSD敷料加以縫合固定,使敷料完全覆蓋創(chuàng)面,根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個(gè)出口,引流管接負(fù)壓裝置,開(kāi)放負(fù)壓.將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-125~-450mmHg的壓力,負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷,薄膜下無(wú)液體積聚.確保負(fù)壓封閉引流正常后,5~7天拆除VSD敷料,最長(zhǎng)不超過(guò)10天.檢查創(chuàng)面,如果肉芽組織生長(zhǎng)飽滿(mǎn),顏色粉紅嫩活,即可行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)創(chuàng)面.否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流,重復(fù)2~3次,直至創(chuàng)面新鮮再行植皮或皮瓣轉(zhuǎn)移手術(shù),以修復(fù)創(chuàng)面.

1.2.2 外踝上皮瓣:手術(shù)前先用超聲多普勒探測(cè)儀探測(cè)血管情況,以腓骨小頭與外踝尖連線的前方2cm的平行線為皮瓣的軸心線,以外踝上方5cm為皮瓣旋轉(zhuǎn)點(diǎn),根據(jù)受區(qū)皮膚缺損的形狀、大小及旋轉(zhuǎn)點(diǎn)距受區(qū)最近點(diǎn)的距離,在軸心線上設(shè)計(jì)皮瓣及蒂部,皮瓣要大于創(chuàng)面缺損10%~15%.沿設(shè)計(jì)皮瓣前緣切開(kāi)皮膚、皮下及深筋膜,至小腿前肌群的肌膜,在深筋膜和肌膜之間向后分離至小腿前外側(cè)肌間隔,以小腿前外側(cè)肌間隔為中心,保留約2cm寬的深筋膜蒂部,然后切開(kāi)皮瓣后緣,在深筋膜和肌膜之間向前方分離至小腿前外側(cè)肌間隔,直至皮瓣旋轉(zhuǎn)軸點(diǎn),完成皮瓣分離,皮瓣通過(guò)皮下隧道或開(kāi)放隧道修復(fù)受區(qū),供瓣區(qū)直接拉攏縫合或植皮修復(fù).

1.2.3 逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣:以腘窩中點(diǎn)至外踝跟腱中點(diǎn)連線為皮瓣軸線;旋轉(zhuǎn)點(diǎn)位于外踝上5~7cm,皮瓣近端不超過(guò)小腿中上1/3交界以上部位,內(nèi)外界盡可能不超過(guò)小腿三頭肌的內(nèi)外緣.根據(jù)受區(qū)的大小、形態(tài)、距離,設(shè)計(jì)切取皮瓣,皮瓣大小超出缺損面積10%~15%,手術(shù)在止血帶下進(jìn)行,清創(chuàng)后在皮瓣近端切開(kāi)皮膚,找到小隱靜脈結(jié)扎,在腓腸肌內(nèi)外側(cè)頭之間深層找出腓腸神經(jīng)以及伴行的腓腸淺動(dòng)脈,切斷并結(jié)扎;切開(kāi)皮瓣前緣皮膚,在深筋膜下分離,并將深筋膜與皮下組織縫合以免深筋膜撕脫分離,按從前到后、從近端到遠(yuǎn)端剝離皮瓣,結(jié)扎穿支血管,確保將小隱靜脈和腓腸神經(jīng)包含在皮瓣內(nèi);皮瓣蒂部可設(shè)計(jì)為皮下筋膜蒂,在兩側(cè)的皮下分離,將小隱靜脈和腓腸神經(jīng)包含在蒂內(nèi),蒂寬,3~4cm,通過(guò)皮下隧道下轉(zhuǎn)移到受區(qū),也可通過(guò)明道轉(zhuǎn)移,縫合時(shí)不宜過(guò)密,以免影響靜脈回流[1].供瓣區(qū)直接縫合或植皮封閉.

本組應(yīng)用外踝上皮瓣8例8個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍5cmX4cm~13cmX8cm;逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣12例12個(gè)皮瓣,切取皮瓣范圍6cmX4cm~ 18cmX9cm.

2 結(jié)果

本組術(shù)后外踝上皮瓣完全成活6例,完全壞死1例,尖端部分壞死1例.逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣完全成活10例,其中2例尖端出現(xiàn)表皮壞死,經(jīng)換藥后痊愈.術(shù)后經(jīng)1月~5年隨訪,(平均10月)皮瓣皮膚質(zhì)地、厚度與足踝部相接近.

典型病例患者男性,36歲,因左足踝部機(jī)器傷2h入院.查體:左足內(nèi)踝及跟腱大部分軟組織嚴(yán)重?fù)p傷,跟腱部分壞死,擴(kuò)創(chuàng)后見(jiàn)創(chuàng)面缺損大小為8cmX6cm,2次行封閉負(fù)壓引流技術(shù),15天后行逆行腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù),皮瓣大小為10cmX 8cm,術(shù)后皮瓣全部成活,隨訪3月,皮瓣質(zhì)地及顏色均滿(mǎn)意,稍臃腫,不影響穿鞋及行走功能,患者及家屬均滿(mǎn)意.見(jiàn)圖1~8.

3 討論

由于足踝部及足跟腱部等處是人體重要負(fù)重區(qū)及活動(dòng)部位,軟組織覆蓋少,創(chuàng)傷后常引起污染嚴(yán)重軟組織缺損,肌腱及骨質(zhì)外露,給肢體功能帶來(lái)很大的影響,嚴(yán)重者導(dǎo)致肢體畸形[2],臨床修復(fù)要求較高,既往多采取急診擴(kuò)創(chuàng)后皮瓣Ⅰ期修復(fù),因創(chuàng)面污染或組織損傷嚴(yán)重,常常存在創(chuàng)面感染,清創(chuàng)不徹底致皮瓣壞死等嚴(yán)重后果,筆者通過(guò)創(chuàng)面擴(kuò)創(chuàng)后一期行負(fù)壓封閉引流技術(shù),Ⅱ期行皮瓣轉(zhuǎn)移覆蓋取得了較好效果.與傳統(tǒng)處理方法相比,一定負(fù)壓能明顯增加創(chuàng)緣組織血管內(nèi)皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞的增殖和微血管密度,促進(jìn)創(chuàng)面肉芽組織的生長(zhǎng),改善微循環(huán),全封閉引流,防止膿腫和殘余死腔形成,促進(jìn)毛細(xì)血管再生,促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng)[3],縮小創(chuàng)面[4-5],減少患者住院時(shí)間[6].有學(xué)者認(rèn)為一期行創(chuàng)面行VSD可以減少不必要的清創(chuàng)范圍、降低感染率,二期再行皮瓣修復(fù),手術(shù)成功率高[7-8].封閉負(fù)壓引流技術(shù)可減輕患者換藥時(shí)痛苦,減輕醫(yī)護(hù)人員工作量[9].交腿皮瓣因固定時(shí)間較長(zhǎng),患者體位不適,游離皮瓣則需要較高顯微外科技術(shù),如組織損傷或感染嚴(yán)重,吻合血管栓塞可能性較大,手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高,與之相比,外踝上皮瓣及腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣具有手術(shù)操作簡(jiǎn)便,手術(shù)耗時(shí)短,皮瓣切取的面積大,不損傷主要血管,創(chuàng)面感染率低,皮瓣成活率高.筆者采用負(fù)壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚缺損20例,僅僅一例外踝上皮瓣壞死與血管變異有關(guān),其余均成活較好. ;;

圖1 左足內(nèi)踝及跟部機(jī)器傷

圖2 擴(kuò)創(chuàng)后行封閉負(fù)壓引流技術(shù);

圖3 拆除封閉負(fù)壓引流裝置

圖4 設(shè)計(jì)腓腸神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)血管皮瓣;

圖5 皮瓣切取術(shù)中

圖6 皮瓣轉(zhuǎn)移完成

圖7 皮瓣成活良好,稍臃腫

;圖8 隨訪3月,外形及功能滿(mǎn)意

綜合上述,采用負(fù)壓封閉引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣轉(zhuǎn)移修復(fù)足踝部皮膚缺損,是一種較好治療方法,具有操作簡(jiǎn)單,創(chuàng)面感染率低,成功率高,不損傷主要血管等優(yōu)點(diǎn),適合在基層醫(yī)院開(kāi)展[10].

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編輯/張惠娟

Vacuum sealing drainage technique combined with skin flap to repair the skin defect of foot and ankle

TONG Cheng-guo,TANG Jie-bing,MA Chun-ling,FANG Yan-li,TAN Hai-yan,YI Man,DING Li-hua
(Department of Burn and Plastic Surgery,Dangyang First People's Hospital,Dangyang 444100,Hubei China)

ObjectiveTo explore the application of closed negative pressure drainage technology transfer to repair the skin defect of ankle joint flap method and curative effect.Methods In October 2003 to October 2013,20 cases of foot skin defect with the closed negative pressure drainage technology joint flap transfer,including 14 cases of male,female 6 cases.Age 5-62,an average of 36 years old.Damage reason:10 cases of burn,machine injury in 5 cases,car accident injury 3 cases, infection in 2 cases.Line of closed negative pressure drainage technology one 12 cases,6 cases,2 times 3 times in 2 cases,the flap option:external ankle flap 8 cases of 8 flap,cut the flap harvest range 5cmX4cm-13cmX8cm.Retrograde sural nerve nutritional flap 12 cases 12 flap,cut the flap harvest range 6cmX4cm-18 cmX9cm.Repair parts,including interior and external ankle foot dorsum, heel,and skin defect range 6cmX4cm to 15cmX8cm.Results postoperative external ankle completely transplanted tisssues survived 6 cases,complete necrosis in 1 case,tip necrosis in 1 case.10 cases of retrograde sural nerve nutrition flaps survived completely and the rest 2 cases of cutting-edge epidermal necrosis,after switching to heal.After 1 month to 5 years follow-up,flap with foot close to the skin texture,thickness.Conclusion closed negative pressure drainage technology joint flap to repair the skin defect in the ankle is a better treatment method,with simple operation,wound infection rate is low,high success rate,does not damage the main blood vessels,suitable for primary hospitals.

vacuum sealing drainage technique;foot and ankle;malleolus reverse sural neurocutaneous flap;lateral sup ramalleo lar flap;repair

R622

A

1008-6455(2014)21-1771-03

2014-09-20

2014-11-06