趙秀竹，那琳娜，朱兆芳

慢性非傳染性疾病(慢性病)已經(jīng)成為我國居民生命和健康的最大威脅，給個人和社會帶來了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。為此我國采取了一系列的慢性病防控措施，本輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也突出了慢性病控制的內(nèi)容，并強(qiáng)調(diào)要降低居民的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。慢性病相關(guān)政策的實施需要有科學(xué)合理的慢性病策略作為保障，但目前關(guān)于慢性病服務(wù)提供和利用及其影響因素的信息還比較缺乏，無法為慢性病政策設(shè)計和實施提供證據(jù)支撐。本研究通過開展慢性病防治服務(wù)現(xiàn)狀調(diào)查，探索主要慢性病服務(wù)提供利用情況及其影響因素，以期為醫(yī)改框架下慢性病防治策略的制定提供證據(jù)支持和政策建議。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象 2012年3—4月，課題組根據(jù)經(jīng)濟(jì)水平、慢性病防控情況以及衛(wèi)生行政部門工作配合情況，選擇有代表性的浙江省和云南省為樣本?。幻總€省選擇兩個地區(qū)為調(diào)查現(xiàn)場，分別為浙江省嘉興市秀洲區(qū)、浙江省桐鄉(xiāng)市、云南省楚雄州楚雄市、云南省祿豐縣。浙江兩地和云南兩地分別代表我國東部和西部的情況。選取區(qū)域內(nèi)的全部區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心、區(qū)/縣級綜合醫(yī)院；根據(jù)服務(wù)能力在每個地區(qū)分層隨機(jī)抽取3家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(其中楚雄市抽取4家)；隨機(jī)抽取部分村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。本次共抽取3家區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心、3家人民醫(yī)院、3家中醫(yī)院、13家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及21家村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站。根據(jù)相關(guān)文件和各地對慢性病管理的內(nèi)容，本研究對慢性病的定義為高血壓、糖尿病、心腦血管疾病和重性精神疾病。課題組采用專人在以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)調(diào)查1天的形式，選擇當(dāng)天在機(jī)構(gòu)就診的全部慢性病患者為調(diào)查對象，共調(diào)查慢性病患者480人，其中村級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診21人，鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診151人，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就診111人，縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診197人。

1.2 調(diào)查方法 課題組利用各地區(qū)醫(yī)院信息系統(tǒng)匯總相關(guān)數(shù)據(jù)，收集衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財務(wù)年報資料、衛(wèi)生統(tǒng)計年報資料等，對各地區(qū)慢性病服務(wù)提供和利用情況進(jìn)行調(diào)查。采用問卷調(diào)查方法，對480名患者的就診機(jī)構(gòu)選擇情況及原因進(jìn)行調(diào)查。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行描述性統(tǒng)計分析。

2 結(jié)果

2.1 慢性病服務(wù)提供情況

2.1.1 服務(wù)提供機(jī)構(gòu)規(guī)模和人員基本情況 從機(jī)構(gòu)規(guī)模來看，東部地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模大于西部地區(qū)，業(yè)務(wù)用房面積是西部地區(qū)的6～8倍，開放床位數(shù)是西部地區(qū)的2～5倍，平均人員數(shù)是西部地區(qū)的3～7倍。從公共衛(wèi)生工作人員數(shù)占基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的比重來看，桐鄉(xiāng)市、楚雄市兩市專職公共衛(wèi)生人員約占總?cè)藬?shù)的1/3(見表1)。

2.1.2 科室設(shè)置和服務(wù)項目 (1)科室設(shè)置：區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心承擔(dān)慢性病防控的科室基本上是慢性病防控科，各疾病預(yù)防控制中心在科室設(shè)置時通常把慢性病防控和地方病或健康教育綜合在一起，作為一個科室。隨著慢性病防控工作的開展，云南省各級疾病預(yù)防控制中心已單獨設(shè)立了慢性病防控科?？剖业墓ぷ魅藛T數(shù)東部地區(qū)為5～7人，西部地區(qū)為2～3人。(2)服務(wù)項目：慢性病防控的服務(wù)內(nèi)容主要由區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心制定，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)執(zhí)行所列慢性病的防控工作。浙江省開展的慢性病防控服務(wù)項目較多，秀洲區(qū)重點管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神疾病及心血管疾病5類，桐鄉(xiāng)市重點開展高血壓、卒中、糖尿病及腫瘤4種慢性病的管理；云南省僅開展了高血壓、糖尿病及重性精神疾病的防控(見表2)。

表1 2011年各地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的基本情況

2.1.3 服務(wù)量 各地區(qū)2011年管理的高血壓患者數(shù)大約是糖尿病患者數(shù)的5倍。由于人口密度不同，東部地區(qū)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均管理4 000～5 000名高血壓患者、900多名糖尿病患者；西部地區(qū)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均管理1 000多名高血壓患者、300多名糖尿病患者。把高血壓和糖尿病患者人數(shù)的總和作為慢性病患者數(shù)，秀洲區(qū)每位專職公共衛(wèi)生人員平均每年管理485名慢性病患者，按照國家慢性病管理規(guī)范，每名慢性病患者1年需進(jìn)行4次隨訪，按每年260個工作日計算，平均每人每天管理7名慢性病患者；祿豐縣每人每天約管理15名慢性病患者(見表3)。

表2 各地區(qū)開展慢性病防控的主要科室和人員數(shù)

Table2 The main administrative office and staff to prevention and control chronic disease

地區(qū)承擔(dān)科室主要疾病人員數(shù)秀洲區(qū)地方病慢性病防治科慢性病、死因監(jiān)測，慢性病社區(qū)綜合防治管理，社區(qū)慢性病干預(yù)，健康教育與健康促進(jìn)，對基層單位提供技術(shù)指導(dǎo)，信息、報表等收集匯總上報；重點管理高血壓、糖尿病、惡性腫瘤、重性精神疾病及心血管疾病5桐鄉(xiāng)市慢性病防控科和健教科重點開展高血壓、卒中、糖尿病及腫瘤4種慢性病的管理；意外傷害監(jiān)測，慢性病危險因素監(jiān)測7楚雄市慢性病防控科高血壓、糖尿病及重性精神疾病3祿豐縣慢性病防控科高血壓、糖尿病及重性精神疾病2

表3 2011年各地區(qū)慢性病防控情況

Table3 The condition of chronic disease prevention and control during 2011

地區(qū)高血壓患者(人)糖尿病患者(人)鄉(xiāng)鎮(zhèn)數(shù)(個)平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理高血壓患者數(shù)(人)平均每鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理糖尿病患者數(shù)(人)每鄉(xiāng)鎮(zhèn)平均專職公共衛(wèi)生人員數(shù)(人)每人管理慢性病患者數(shù)(人)平均每人每天管理患者數(shù)(人)秀洲區(qū)3134474318 39189291004857 桐鄉(xiāng)市840671407915 56049393571833 楚雄市30835779723 1341339533175 祿豐縣22244421214 15893012094515

2.2 主要慢性病服務(wù)利用情況

2.2.1 高血壓和糖尿病患者的門診和住院構(gòu)成情況 本次調(diào)查收集了各地區(qū)2011年的門診和住院患者信息，高血壓和糖尿病患者的門診和住院構(gòu)成情況見表4。

2.2.2 慢性病患者就診機(jī)構(gòu)選擇情況及原因 480名慢性病患者中，有47.9%(230/480)的患者首診選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就診，有32.1%(154/480)的患者首診選擇到縣級醫(yī)院就診，選擇村衛(wèi)生室首診者僅占16.0%(77/480)。對于選擇首診機(jī)構(gòu)的原因，距離近為54.0%(259/480)，收費合理為15.0%(72/480)，技術(shù)水平好為12.9%(62/480)，醫(yī)保定點單位為7.9%(38/480)，設(shè)備條件好為4.0%(19/480)，服務(wù)態(tài)度好為2.9%(14/480)，藥品豐富、有熟人、有值得信賴的醫(yī)生各為1.0%(5/480)。

2.2.3 高血壓和糖尿病患者的就診流向 高血壓和糖尿病患者的就診流向反映了患者對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)的利用情況。從表5可見，除秀洲區(qū)因無區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，桐鄉(xiāng)市和楚雄市的高血壓患者門診主要流向鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者主要流向區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；祿豐縣高血壓患者門診和住院均以流向區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。從表6可見，除秀洲區(qū)無區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，其他三地糖尿病患者門診和住院就診流向特征不同。桐鄉(xiāng)市門診和住院均以區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主；楚雄市門診和住院均以鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主；祿豐縣門診以鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，住院以區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。

表4 2011年各地區(qū)高血壓和糖尿病患者的門診和住院構(gòu)成情況

表5 2011年各地區(qū)高血壓患者門診和住院就診流向〔%(n/N)〕

表6 2011年各地區(qū)糖尿病患者門診和住院就診流向〔%(n/N)〕

3 討論

本研究結(jié)果顯示，我國東部地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的規(guī)模大于西部地區(qū)，業(yè)務(wù)用房面積、開放床位數(shù)及平均人員數(shù)是西部地區(qū)的好幾倍。西部地區(qū)區(qū)/縣級疾病預(yù)防控制中心從事慢性病管理的工作人員平均為2～3人，東部地區(qū)為5～7人。對于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，平均每位公共衛(wèi)生人員每天要管理3～15名慢性病患者。在交通不便、人員居住分散的西部山區(qū)，基層公共衛(wèi)生人員工作任務(wù)繁重，難以保證服務(wù)質(zhì)量。

隨著基本藥物制度的實施，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的醫(yī)療收入比重降低，基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費已經(jīng)成為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入中的重要部分[1]。本研究中關(guān)于高血壓、糖尿病患者門診和住院流向的調(diào)查顯示，除秀洲區(qū)因無區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)外，桐鄉(xiāng)市和楚雄市的高血壓患者門診主要流向鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，住院患者主要流向區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)；祿豐縣高血壓患者門診和住院以流向區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。桐鄉(xiāng)市糖尿病患者門診和住院均以區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主；楚雄市門診和住院均以鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主；祿豐縣門診以鄉(xiāng)級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主，住院以區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)為主。這說明門診患者主要在基層就診，更多的住院患者傾向于到區(qū)/縣級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診?；颊呱狭髦苯訉?dǎo)致了醫(yī)療費用的上漲，防治分離也不利于基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力的提高。

研究結(jié)果還顯示，大多數(shù)慢性病患者首診選擇到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、縣級醫(yī)院就診，選擇村衛(wèi)生室首診者僅占16.0%。距離近、收費合理、技術(shù)水平好、醫(yī)保定點單位是慢性病患者選擇首診機(jī)構(gòu)的首要原因。

4 政策建議

4.1 增加公共衛(wèi)生人員數(shù)量，提高服務(wù)能力 《全國慢性病預(yù)防控制工作規(guī)范》明確提出，各級衛(wèi)生行政部門和各級各類慢性病防控相關(guān)機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)根據(jù)《醫(yī)改意見》及疾病預(yù)防控制有關(guān)文件精神，結(jié)合我國基本醫(yī)療衛(wèi)生制度建設(shè)要求，內(nèi)設(shè)相應(yīng)的慢性病防控職能和業(yè)務(wù)部門，按照職責(zé)設(shè)置崗位，配備足夠人員從事慢性病防控工作。疾控機(jī)構(gòu)依據(jù)其職責(zé)和工作任務(wù)，結(jié)合所在地域服務(wù)人口、服務(wù)半徑、交通狀況、慢性病流行情況等，按照職責(zé)設(shè)置崗位，根據(jù)工作需要配備專職人員，從事慢性病防控工作。慢性病防控專業(yè)技術(shù)人員應(yīng)當(dāng)具備履行崗位職責(zé)的相應(yīng)專業(yè)資質(zhì)和執(zhí)業(yè)資格，并經(jīng)過縣級以上業(yè)務(wù)主管部門組織的專業(yè)技術(shù)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)[2]。針對目前慢性病防治體系中工作人員數(shù)量不足、工作負(fù)擔(dān)沉重和服務(wù)能力不高的問題，應(yīng)適當(dāng)增加縣級慢性病防治工作人員數(shù)量，提高基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)公共衛(wèi)生服務(wù)人員比重，并開展必要的技術(shù)培訓(xùn)，充分發(fā)揮基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的綜合防治功能，提高基層衛(wèi)生人員的慢性病防治能力[3-4]。

4.2 提高激勵水平，配備必要的交通工具 經(jīng)濟(jì)收入是基層衛(wèi)生服務(wù)人員的重要生活保障，經(jīng)濟(jì)激勵也是有效的激勵手段，改善工作環(huán)境是提高員工工作積極性的重要方面。應(yīng)在機(jī)構(gòu)績效工資方案制定中加大對公共衛(wèi)生服務(wù)的側(cè)重，進(jìn)一步提高公共衛(wèi)生服務(wù)人員的收入水平，從而提高工作積極性[5]。同時，為保證基本公共衛(wèi)生服務(wù)的正常開展，急需為基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，尤其是一般鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備車輛，可用于公共衛(wèi)生下鄉(xiāng)服務(wù)，也可用于救治患者、配送藥品等綜合服務(wù)。

4.3 加強(qiáng)宣傳發(fā)動，全民多部門參與 健康教育和健康宣傳是公共衛(wèi)生服務(wù)的重要內(nèi)容，全人群參與和多部門配合是推動工作的重要措施和保證。應(yīng)針對服務(wù)人群和參與部門開展廣泛的健康知識普及。針對全體人群加大健康教育力度，采取多種形式的健康宣教，使廣大城鄉(xiāng)居民深刻認(rèn)識到慢性病的危害以及預(yù)防和治療慢性病的基本手段，提高其健康素養(yǎng)，從而實現(xiàn)全民動員、廣泛參與、知識普及、主動預(yù)防的局面。

1 黃艷玲.淺析農(nóng)村公共衛(wèi)生服務(wù)存在的問題與對策[J].中醫(yī)藥管理雜志，2010，18(8)：676-677.

2 劉謙.實施婦幼衛(wèi)生項目促進(jìn)公共衛(wèi)生服務(wù)均等化[EB/OL].http://www.gov.cn/gzdt/2009-08/10/content_1387790.htm.

3 高紅霞，徐娟，馮珊.農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生服務(wù)免費供給和利用情況分析[J].醫(yī)學(xué)與社會，2011，24(12)：48-50.

4 蘇寧，彭迎春.基于工作分析的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)團(tuán)隊公共衛(wèi)生人力資源配置研究[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2013，16(4)：1093-1095.

5 吳雯，王玲，張翔.淺議新醫(yī)改形式下農(nóng)村基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化問題[J].醫(yī)學(xué)與社會，2010，23(5)：33-36.