張雪晴，曾 慧

英文版蒙特利爾認知評估量表(MoCA)是目前國際公認的靈敏度和特異度較高的快速篩查輕度認知功能障礙(MCI)的專用評估工具，我國多位學者根據(jù)各地不同的文化背景、語言特色等對MoCA進行了適當?shù)恼{適和修訂。北京版MoCA(MoCA-BJ)是英文版MoCA引入我國后由王煒等[1]于2006年修訂的版本，也是目前在國內運用最廣泛的版本之一，在成都、廣州、青島、南京等地進行的MCI篩查應用中均取得較好效果，但各地區(qū)研究顯示其信、效度及截斷值不統(tǒng)一。國內外多項研究業(yè)已證明文化程度與認知功能間存在密切關系，運用MoCA-BJ篩查MCI時宜考慮研究對象的文化程度，盡管MoCA-BJ已有教育程度小于12年檢測總分加1分的考慮，但我國老年人的文化程度較低，12年時間跨度過長，不足以體現(xiàn)文化程度對我國老年人認知功能的影響。本研究通過對MoCA-BJ得分和臨床診斷結果進行比較，確定MoCA-BJ在長沙市社區(qū)不同文化程度老年人中MCI的截斷值，為MoCA-BJ更精準、更快速地篩查老年人輕度認知功能障礙提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 采用多階段隨機整群抽樣的方法，于2012年4—9月在長沙市5個區(qū)中抽取2個區(qū)(芙蓉區(qū)、岳麓區(qū))，每個區(qū)抽取1個街道(韭菜園街道、望月湖街道)，每個街道抽取2個社區(qū)，最終將湯家?guī)X社區(qū)、蓉園社區(qū)、湖中社區(qū)、湖東社區(qū)居民納入研究。納入標準：(1)年齡≥60歲；(2)無明顯聽力、視力障礙者；(3)意識清晰、自愿參與本研究者。排除有嚴重軀體殘疾、極度衰弱的老年人。最終入選1 764例老年人，其中男777例(44.0%)，女987例(56.0%)；年齡60～90歲，平均(61.9±6.9)歲；文化程度：文盲81例(4.6%)，小學489例(27.7%)，初中501例(28.4%)，高中或中專399例(22.6%)，大專132例(7.6%)，本科及以上162例(9.1%)。

1.2 研究工具

1.2.1 簡易精神狀態(tài)量表(MMSE) MMSE共30個條目，包括定向、記憶、計算、語言、視空間、運用及注意力等方面的測試，不同文化程度人群的截斷值為：文盲17分、小學20分、初中及以上24分。低于或等于截斷值則為癡呆。

1.2.2 MoCA-BJ MoCA-BJ包括視空間執(zhí)行能力、命名、記憶力、注意力、語言流暢、抽象思維、延遲記憶、定向力8個方面的認知評估，共計30分。

1.2.3 其他 受試者均經過MMSE和MoCA-BJ的測試，對于MMSE得分大于癡呆截斷值的老年人，加測日常生活活動量表(ADL)14項(乘公共汽車、行走、做飯菜、做家務、吃藥、吃飯、穿衣、梳頭和刷牙等、洗衣、洗澡、購物、定時上廁所、打電話、處理自己的財務)和詞語記憶。

1.3 評定方法 參照Petersen等[2]制定的診斷標準作為判定MCI的金標準：(1)排除其他可能引起腦功能障礙的疾病或精神心理狀態(tài)疾?。?2)主訴有記憶力減退，時間超過3個月；(3)有記憶力減退的客觀表現(xiàn)，經聽覺詞語記憶測查，延遲記憶得分為年齡和教育與之相匹配的對照組的1.5倍標準差以下；(4)MMSE檢測≥24分；(5)日常生活活動能力無缺損，ADL 14項檢測<18分；(6)排除患有血管性癡呆和阿爾茲海默病(AD)者。AD的判定參考美國國立神經病學(NINCDS/ADRDA)的診斷標準[1,3]并參照CT檢查結果確定。

1.4 觀察指標 分析MoCA-BJ篩查不同文化程度人群MCI的截斷值：根據(jù)MoCA-BJ得分繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線),以靈敏度和特異度對應的最大約登指數(shù)確定截斷值；分析MoCA-BJ截斷值篩查MCI的價值。

1.5 統(tǒng)計學方法 使用SPSS 16.0軟件和Amos 7.0軟件進行統(tǒng)計分析，采用ROC曲線對截斷值的靈敏度、特異度篩查效果進行評價；進行Kappa一致性檢驗。雙側檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 文盲受試者MCI截斷值

2.1.1 MoCA-BJ篩查文盲受試者老年癡呆和MCI的截斷值 當受試者為文盲時，MoCA-BJ篩查老年癡呆和MCI的ROC曲線下面積為0.952，面積標準誤為0.029，用于篩查老年癡呆和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見圖1)。MoCA-BJ篩查老年期癡呆和MCI的最大約登指數(shù)為71.3%，靈敏度為81.8%，特異度為100.0%，對應的截斷值為16.5分，取整數(shù)為17分(見表1)。

2.1.2 MoCA-BJ篩查文盲受試者正常老年人和MCI的截斷值 當受試者為文盲時，MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的ROC曲線下面積為0.993，面積標準誤為0.009，用于篩查正常老年人和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01,見圖2)。MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的最大約登指數(shù)為91.0%，靈敏度為91.0%，特異度為100.0%，對應的截斷值為23分(見表2)。

2.2 小學文化程度受試者MCI截斷值

2.2.1 MoCA-BJ區(qū)分小學文化程度受試者老年癡呆和MCI的截斷值 當受試者為小學文化時，MoCA-BJ篩查老年癡呆和MCI的ROC曲線下面積為0.882，面積標準誤為0.053，用于篩查老年癡呆和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見圖3)。此時MoCA-BJ篩查老年癡呆和MCI的最大約登指數(shù)為83.1%，靈敏度為100.0%，特異度為83.1%，對應的截斷值為19.5分，取整數(shù)為20分(見表3)。

圖1 MoCA-BJ篩查文盲受試者老年癡呆和MCI的ROC曲線

Figure1 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in illiterate subjects

表1 MoCA-BJ篩查文盲受試者老年癡呆和MCI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table1 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in illiterate subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù) 80 1000001051000 53 53 1251000 105 1051351000 368 3681451000 526 5261501000 474 474165 818 1000713185 636 1000636200 409 1000409215 136 1000136230010000

2.2.2 MoCA-BJ篩查小學文化程度受試者正常老年人和MCI的截斷值 當受試者為小學文化時，MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的ROC曲線下面積為0.990，面積標準誤為0.006，篩查正常老年人和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見圖4)。此時MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的最大約登指數(shù)為90.3%，靈敏度為100.0%，特異度為90.3%，對應的截斷值為23.5分，取整數(shù)為24分(見表4)。

圖2 MoCA-BJ篩查文盲受試者正常老年人和MCI的ROC曲線

Figure2 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in illiterate subjects

表2 MoCA-BJ篩查文盲受試者正常老年人和MCI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table2 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in illiterate subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù)1601000001751000 296 2961851000 519 5192001000 704 7042151000 896 896230 910 1000910245 600 1000600255 200 1000200265 100 1000100280010000

圖3 MoCA-BJ篩查小學文化程度受試者老年癡呆和MCI的ROC曲線

Figure3 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in primary education subjects

表3 MoCA-BJ篩查小學文化程度受試者老年癡呆和MCI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table3 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in primary education subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù) 40 100000 70 1000 13 13 1051000 39 39 1251000 78 78 1351000 117 1171451000 169 1691551000 221 2211651000 416 4161751000 494 4941851000 636 6361951000 831 831205 940 887 827215 480 987 467225 220 987 207235 15 987 02 250010000

圖4 MoCA-BJ篩查小學文化程度受試者正常老年人和MCl的ROC曲線

Figure4 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in primary education subjects

2.3 初中及以上文化程度受試者MCI截斷值

2.3.1 MoCA-BJ篩查初中及以上文化程度受試者老年癡呆和MCI的截斷值 當受試者文化程度為初中及以上時，MoCA-BJ篩查老年癡呆和MCI的ROC曲線下面積為0.990，面積標準誤為0.008，篩查老年癡呆和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見圖5)。此時MoCA-BJ篩查老年癡呆和MCI的最大約登指數(shù)為92.3%，靈敏度為97.8%，特異度為94.5%，對應的截斷值為19.5分，取整數(shù)為20分(見表5)。

表4 MoCA-BJ篩查小學文化程度受試者正常老年人和MCl的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table4 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in primary education subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù)18010000 100019510004242205100025025021510005695692251000750750235100090390324580010008002552671000267265671000672800 10000

圖5 MoCA-BJ篩查初中及以上文化程度受試者老年癡呆和MCI的ROC曲線

Figure5 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in secondary or higher education subjects

2.3.2 MoCA-BJ篩查初中及以上文化程度受試者正常老年人和MCI的截斷值 當受試者文化程度為初中及以上時，MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的ROC曲線下面積為0.977，面積標準誤為0.013，篩查正常老年人和MCI患者有統(tǒng)計學意義(P<0.01，見圖6)。此時MoCA-BJ篩查正常老年人和MCI的最大約登指數(shù)為91.4%，靈敏度為94.5%，特異度為96.9%，對應的截斷值為24.5分，取整數(shù)為25分(見表6)。

表5 MoCA-BJ篩查初中及以上文化程度受試者老年癡呆和MCI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table5 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish senile dementia and MCI in secondary or higher education subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù)14010000 0 15510040401651000808017510001201201851000440440195978945923205871960831215729100072922554310005432352431000243245291000292600 10000

圖6 MoCA-BJ篩查初中及以上文化程度受試者正常老年人和MCI的ROC曲線

Figure6 ROC curve for Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in secondary or higher education subjects

2.4 MoCA-BJ截斷值篩查MCI的價值 經神經內科醫(yī)生根據(jù)金標準檢測結果最終確診MCI老年人287例，去除21例診斷為老年癡呆，余1 456例老年人認知功能正常，結果見表7。根據(jù)文盲受試者篩查MCI截斷值為23分，小學文化程度受試者截斷值為24分，初中及以上文化程度受試者截斷值為25分對受試者采用MoCA-BJ進行MCI篩查，得出MoCA-BJ篩查MCI的靈敏度為87.1%(250/287)，特異度為94.2%(1 372/1 456)，陽性預測值為74.9%(250/334)，陰性預測值為78.1%(1 372/1 409)，正確率為92.5%(1 622/1 743)。進行Kappa一致性檢驗顯示，觀察符合率為0.925，機遇符合率為0.702，Kappa值為0.763，一致性較好。

表6 MoCA-BJ篩查初中以上文化程度受試者正常老年人和MCI的靈敏度、特異度和約登指數(shù)(%)

Table6 Sensitivity,specificity and Youden index of Beijing version of MoCA in distinguish normal elderly and MCI in secondary or higher education subjects

MoCA-BJ截斷值(分)靈敏度特異度約登指數(shù)20010000 0 21598626224822598646244823598678577124594596991425556210005622653151000315275192100019228511010001103000 10000

表7 MoCA-BJ截斷值篩查MCI的價值(例)

3 討論

Nasreddine等[4]采用英文版MoCA將26分作為截斷值，篩查MCI的靈敏度和特異度分別是90%和87%。而Luis等[5]學者對美國東南部社區(qū)老年人使用英文版MoCA研究顯示，當采用原版推薦的截斷值26分時，MoCA的靈敏度為97%～100%，但特異度僅為35%，當把截斷值降低到23分時，靈敏性和特異度分別為96%和95%，說明MoCA的測試結果在不同人群中的分布具有差異性。韓國學者Lee等[6]根據(jù)本國國民文化水平，使用22/23分的截斷值，結果顯示該MoCA-K量表具有89%的靈敏度和84%的特異性。故認為需要根據(jù)不同的種族和文化背景制定不同的截斷值。

目前在國內對于MoCA-BJ的研究很多，但在截斷值的確定方面，大部分研究都采用“一刀切”的方式，即所有老年人均采用同一個截斷值[7]，或者局限于原版規(guī)定的受教育年限少于12年在測試總分上加1分。但我國老年人受教育程度參差不齊,這種方法并不能校正文化水平的誤差，不適合我國的國情。因此，Yu等[8]學者在北京進行MCI篩查后認為，MoCA-BJ并不比MMSE具有更好的準確率，建議根據(jù)文化差異做相應修改。本研究結果認為，可根據(jù)不同文化程度的受試者確定相應的截斷值，文盲(受教育程度<1年)時篩查MCI的范圍是17～23分；文化程度為小學(1年≤受教育程度≤6年)時篩查MCI的范圍是20～24分；文化程度為初中及以上(受教育程度>6年)時篩查MCI的范圍是20～25分。以上結果較英文版MoCA受教育年限≤12年，測試結果加1分校正文化程度引起的偏倚更為合理。本研究將受試者的文化程度細分為文盲、小學、初中及以上，根據(jù)不同的文化程度使用不同的截斷值進行篩查，結果顯示靈敏度(87.1%)與特異度(94.2%)均較高，特別是特異度，高出國內很多同類研究。例如，易剛等[9]學者使用MoCA量表對成都市社區(qū)老年人進行了篩查后確定截斷值為22分，未進行文化程度分層分析，其靈敏度較高，但特異度僅為26.7%。表明在實際應用中盡管使用該截斷值能夠發(fā)現(xiàn)幾乎所有的MCI老年人，但容易把非MCI老年人誤診為MCI。本研究進行Kappa一致性檢驗顯示，Kappa值為0.763，說明在排除老年癡呆患者后的人群中使用MoCA-BJ篩查MCI的結果與臨床金標準一致性較好，可以根據(jù)此截斷值(文盲受試者篩查MCI截斷值為23分，小學文化程度受試者截斷值為24分，初中及以上文化程度受試者截斷值為25分)來篩查長沙市老年人的MCI。

隨著我國人口快速老齡化、高齡化，老年癡呆的發(fā)病率逐年增加，為患者、家庭及社會均帶來了巨大的壓力。因此，對MCI患者實施早期篩查、早期干預，對延緩和阻止MCI患者向老年癡呆發(fā)展有著重大的意義。MoCA測試認知領域較全面、有理想的靈敏度及特異度、測試畫面生動形象、時間合理，已經被越來越多的學者運用于MCI的篩查。本研究不足之處在于：(1)未選用長沙版MoCA，長沙版MoCA由靳慧等[10]在北京版的基礎上根據(jù)長沙地區(qū)的語言習慣及文化特色修訂而成，在血管性認知障礙(vascular cognitive impairment，VCI)患者應用研究中有較好的信度和效度，以26/27分作為篩查VCI截斷值(靈敏度為90.0%，特異度為70.6%)。但長沙版MoCA僅用于VCI患者，且未在社區(qū)人群中研究使用，其有效性還有待進一步驗證，故本研究未選用長沙版MoCA而選擇在我國應用較多的MocA-BJ。(2)未對長沙版MoCA與MoCA-BJ進行對比，且研究僅限于長沙地區(qū)。因此，今后將進行多中心研究比較多個版本MoCA篩查MCI的結果，為建立MoCA篩查MCI的全國常模提供參考依據(jù)。

1 王煒,王魯寧.“蒙特利爾認知評估量表”在輕度認知損傷患者篩查中的應用[J].中華內科雜志,2007,46(5):414-416.

2 Petersen RC，Doody R，Kurz A，et al.Current concepts in mild cognitive impairment[J].Arch Neurol，2001，58(12):1985-1992.

3 Tamaoka A.Alzheimer′s disease:definition and National Institute of Neurological and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer′s Disease and Related Disorders Association(NINCDS-ADRDA)[J].Nihon Rinsho,2011,69 Suppl 10(Pt 2):240-245.

4 Nasreddine ZS,Phillips NA,Bédirian V,et al.The Montreal Cognitive Assessment,MoCA:a brief screening tool for mild cognitive impairment[J].J Am Geriatr Soc，2005，53(4):695-699.

5 Luis CA,Keegan AP,Mullan M.Cross validation of the Montreal Cognitive Assessment in community dwelling older adults residing in the Southeastern US[J].Int J Geriatr Psychiatry，2009，24(2):197-201.

6 Lee JY,Dong Woo Lee,Cho SJ,et al.Brief screening for mild cognitive impairment in elderly outpatient clinic:validation of the Korean version of the Montreal Cognitive Assessment[J].J Geriatr Psychiatry Neurol,2008,21(2):104-110.

7 Nie K,Zhang Y,Wang L,et al.A pilot study of psychometric properties of the Beijing version of Montreal Cognitive Assessment in patients with idiopathic Parkinson′s disease in China[J].J Clin Neurosci,2012,19(11):1497-1500.

8 Yu J,Li J,Huang X.The Beijing version of the Montreal Cognitive Assessment as a brief screening tool for mild cognitive impairment:a community-based study[J].BMC Psychiatry,2012,12(4):156.

9 易剛,肖軍,唐娟娟.蒙特利爾認知評估量表在成都市社區(qū)老年人輕度認知功能障礙篩查中的應用分析[J].中國臨床心理學雜志,2011,19(2):203-204,208.

10 靳慧,丁斌蓉,楊霞，等.北京版MoCA在長沙地區(qū)缺血性腦血管病人群中的應用及長沙版MoCA的形成[J].中國神經精神疾病雜志,2011,37(6):349-353.