李文玲，王 媛，李 文，董燕敏，蘆文麗

目前高血壓已成為常見的慢性病，是全球關注的重要公共衛(wèi)生問題。在北京召開的第11屆國際高血壓及相關疾病研討會上，來自加拿大的Vi-kas Saini博士預測，“到2025年，世界高血壓患者人數(shù)將高達15.6億，其中中國患者將近3億，印度患者約2.135億，80%的慢性病死亡案例都會發(fā)生在中低收入國家”[1]。在通訊發(fā)達的現(xiàn)代社會，電話訪問式健康管理是一種經(jīng)濟、方便、有效的方法，在初級衛(wèi)生服務環(huán)境下，作為一種對慢性非傳染性疾病患者進行健康管理的模式，受到越來越多國家的關注[2-5]。在醫(yī)療資源相對緊張的情況下，不僅要關注這種管理模式的健康效果，其衛(wèi)生經(jīng)濟學效果也是各國制定衛(wèi)生決策時考慮的重要方面。本研究擬通過社區(qū)干預試驗，進行高血壓電話訪問式健康管理模式的成本效果分析。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2011年10月—2012年12月從天津市友誼社區(qū)衛(wèi)生服務中心高血壓管理數(shù)據(jù)庫中，以管理對象居住區(qū)域為群，隨機抽取8個群，根據(jù)研究對象入選標準和排除標準篩選，確定二階段抽樣框，而后在上述抽樣樣本中，采取等容量抽樣，每個群抽取30例患者組成研究隊列。應用計算機生成(PROC PLAN；SAS)隨機數(shù)字表，將研究對象隨機分配到規(guī)范管理組、電話訪問組、對照組進行健康管理。規(guī)范管理組80例，其中男46例，女34例；平均年齡(65.6±7.7)歲；高血壓病程5.4～16.2年；合并疾病包括糖尿病15例，冠心病9例，腦卒中5例和惡性腫瘤5例。電話訪問組80例，其中男42例，女38例；平均年齡(67.8±9.7)歲；高血壓病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病17例，冠心病11例，腦卒中9例和惡性腫瘤3例。對照組80例，其中男39例，女41例；平均年齡(68.5±8.1)歲；高血壓病程6.0～15.0年；合并疾病包括糖尿病12例，冠心病10例，腦卒中8例和惡性腫瘤6例。3組性別、年齡、高血壓病程及合并疾病具有均衡性。

1.2 管理方法

1.2.1 規(guī)范管理組 規(guī)范管理組患者接受血壓定期監(jiān)測、隨訪、分類干預和年度體檢。新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者、剛開始服用降壓藥者、調整藥量和換藥的患者，每天應測3次血壓；用藥后血壓已經(jīng)控制平穩(wěn)者，前半年可每周測量1次，半年后可以每個月測量1次。每年至少提供面對面隨訪4次，原則上每個季度隨訪1次。首先測量血壓，如評估存在危急癥狀，則應處理后緊急轉診，并應在2周內(nèi)主動隨訪轉診情況。對不需緊急轉診者：(1)測量體質量、心率，計算體質指數(shù)；(2)詢問患者上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀、疾病情況和生活方式以及了解服藥情況；(3)對患者進行病情評估和分類干預；(4)進行針對性健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展，告知患者出現(xiàn)哪些異常時應立即就診。每年至少進行1次較全面的健康檢查，可與隨訪相結合。內(nèi)容包括：(1)體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體質量、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查；(2)對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷；(3)評估高血壓管理效果與不良生活行為方式改善情況；(4)提出下一年度管理控制目標與建議。

1.2.2 電話訪問組 電話訪問組與規(guī)范管理組的主要區(qū)別在于隨訪方式由面對面訪視改為電話隨訪，并且血壓是自我監(jiān)測。該模式中，患者自我監(jiān)測血壓，因此該組患者要接受自我監(jiān)測血壓可行性的評估。該隊列納入管理的高血壓患者接受為期1年由經(jīng)過專門訓練的全科醫(yī)生實施的電話訪問式健康教育。電話訪問內(nèi)容與入戶訪問的原則相同，包括詢問患者血壓監(jiān)測情況、血壓水平及變化規(guī)律，指導用藥；詢問患者體育鍛煉情況和體育鍛煉計劃，詢問患者膳食調整情況，給出進一步改進的建議。根據(jù)行為改變理論模型，新納入管理的高血壓患者預計接受18次的電話訪問，電話訪問的頻率由密到疏，將由初始階段的1次/周，到1次/月，到鞏固階段的每2個月1次。已在管理隊列中的研究對象，每年訪問4次，管理對象可根據(jù)自身情況到社區(qū)衛(wèi)生服務站進行進一步的檢查或預約社區(qū)醫(yī)生入戶訪視。本研究過程中設計采用了3種方式實現(xiàn)電話訪問和錄音，包括錄音電話、多寶來商務錄音彈屏器和qqvoice網(wǎng)絡電話?；颊呓邮苊磕?次的全面健康體檢，與規(guī)范管理組相同。

1.2.3 對照組 對照組等同于自然狀態(tài)下社區(qū)高血壓人群所接受的健康管理。這部分人群為社區(qū)高血壓健康管理對象，但責任醫(yī)師不接受課題組的培訓，只按照日常工作模式進行管理。

3組患者分別在研究前、6個月、1年進行血壓測量和相關因素信息的調查。

以所收集的成本和效果資料，比較各種管理模式相對于自然對照組的增量成本效果比，并結合我國經(jīng)濟發(fā)展水平和調查所獲得的支付意愿數(shù)據(jù)，預測兩種健康管理模式相對于對照組具有成本效果的可能性。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用EpiData 3.2建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS For Windows 16.0軟件進行分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。成本效果分析及蒙塔卡洛隨機模擬應用Treeage 2012 Healthcare 完成。

2 結果

2.1 3組患者血壓控制情況比較 3組完成隨訪的患者血壓控制率比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；不同隨訪時間血壓控制率比較，差異亦無統(tǒng)計學意義(P>0.05，見表1)。

2.2 規(guī)范管理組和電話訪問組成本測算 本研究測算管理成本主要包括人力成本、可變成本和固定成本三大類。人力成本測算，收集與項目高血壓管理工作相關的各級各類人員的年收入水平(39 528元)，然后以每年有效工作日285 d、每日有效工作時間6.5 h 為準，計算得到每小時人均勞務報酬(21.3元)。規(guī)范管理組每次入戶平均時間為0.25 h(15 min)，平均交通時間0.15 h(9 min)，總計服務時間約128 h，乘以每小時人均勞務報酬21.3元，年人均管理人力成本34.08元。

電話訪問組人力成本估計：在電話訪問式健康管理模式下，80例入組研究對象中，新納入管理的11人(13.7%)，年平均訪問14.2次，電話訪談平均時間為0.2 h(12 min)；已建立管理檔案的69人(86.3%)，年平均訪問3.8次，電話訪談平均時間為0.18 h(11 min)。研究期間80例患者在中位隨訪時間7.8個月內(nèi)，共到社區(qū)站監(jiān)測血壓和其他檢查126人次，每次時間為0.16 h(約10 min)，總計服務時間109.5 h，人均管理人力成本為29.1元。通訊費用0.06元/min，人均通訊費用3.56元。

鑒于可變成本和固定成本的核算很難單獨測算研究中80例的成本，故收集社區(qū)衛(wèi)生服務中心的綜合數(shù)據(jù)，可變成本包括：高血壓管理工作相關的材料印刷費(25 216元)、健康教育宣傳費(6 304元)、低值易耗品費(3 152元)、公用事業(yè)費(4 728元)、其他費用(如培訓費等1 000元)。該社區(qū)衛(wèi)生服務中心血壓管理有效工作時間百分比為12.7%(按高血壓管理人次占總服務人次比例估算)。固定成本：房屋、電腦和打印機分攤后折舊額之和為本研究項目血壓管理的固定成本折舊費(13 713.4元)?？傆?4 113.4元。該社區(qū)同年度高血壓管理人數(shù)為3 152人，人均可變成本+固定成本為17.1元。

綜合人均管理人力成本、可變成本和固定成本，規(guī)范管理組年人均管理成本為51.2元；電話訪問組年人均管理成本為49.8元。

2.3 電話訪問組和規(guī)范管理組成本效果比較 規(guī)范管理組隨訪滿1年的患者，血壓平均下降7.2 mm Hg；電話訪問組血壓平均下降5.8 mm Hg(見表2)。考慮到測量誤差和實施過程中成本的波動情況，將成本上下波動10%，血壓下降值呈正態(tài)分布，進行蒙特卡洛模擬結果顯示，血壓每降低1 mm Hg意愿投入4元/人年及以上，電話訪問組較規(guī)范管理組有效的概率不超過40%(見圖1)。

表1 3組不同時間血壓控制率比較〔%(n/N)〕

Table1 Comparison of control rates of blood pressure in three groups at different time

組別研究前6個月1年χ2值P值對照組425(34/80)435(27/62)452(28/62)01010951規(guī)范管理組450(36/80)548(40/73)576(38/66)26210270電話訪問組463(37/80)515(34/66)571(36/63)16780432χ2值023617592508P值088904150285

注：部分患者失訪及隨訪時間未滿6個月或者1年

表2 高血壓健康管理模式成本效果比較

注：-無數(shù)據(jù)

圖1 高血壓健康管理模式成本效果分析可接受曲線

Figure1 Acceptable curve of hypertension health management cost effect analysis

3 討論

本研究結果顯示，通過電話聯(lián)絡的方式進行高血壓患者的隨訪和健康行為指導，血壓控制率與規(guī)范管理組無差別。通過電話錄音的方式對隨訪過程進行記錄，便于及時檢查總結，以確保高血壓管理工作的落實，提高高血壓健康管理的工作質量。在對其應用成本進行分析后，結果顯示電話訪問式管理模式與以家庭訪視為主的社區(qū)高血壓患者規(guī)范化管理相比在成本上差別不大，其成本有效的可能性僅為40%。其人力成本與規(guī)范化管理模式差別甚微，未顯示出明顯優(yōu)勢，這與澳大利亞的一項研究的結論相似[6]。澳大利亞社區(qū)干預試驗雖然顯示電話訪問式健康管理取得了較為明顯的干預效果，然而進一步的衛(wèi)生經(jīng)濟學評價后發(fā)現(xiàn)，在澳大利亞現(xiàn)有經(jīng)濟水平下，其每個質量調整壽命年的意愿支付成本為64 000美元，在這個意愿支付水平下，相對于常規(guī)健康管理模式，其具有成本效果的可能性只有38%，但是其相對于當前實際干預工作狀態(tài)，具有成本效果的可能性是100%，常規(guī)健康管理模式相對于當前實際干預工作，具有成本效果的可能性也是100%。由于常規(guī)干預模式在實際初級衛(wèi)生保健工作中效果重現(xiàn)的可能性低于電話訪問式健康管理模式，其研究結論依然是傾向于在當前階段采用電話訪問式健康管理模式[6]。

電話訪問式健康管理模式可以作為一種社區(qū)高血壓管理的推薦選擇模式。正如澳大利亞的研究中指出，電話訪問式的管理模式，由于其管理過程中質量監(jiān)控的便利，其實際應用中效果重現(xiàn)性要高于規(guī)范管理組[6]。而規(guī)范化管理若尚無有效的質量監(jiān)控手段，其在研究中呈現(xiàn)的管理效果，很難在實際工作中重現(xiàn)。因此對于已納入高血壓管理的病情基本穩(wěn)定的患者，可以通過電話訪問進行隨訪，如果患者有要求可以到門診或者醫(yī)生入戶進行隨訪檢查。前提是在首次面對面的醫(yī)患交流中，要做好約定，并且評估患者或家屬監(jiān)測血壓的能力，在建立了穩(wěn)定良好的醫(yī)患關系的基礎上進行。

然而本研究中的成本數(shù)據(jù)僅來自一個社區(qū)，其代表性有待考證，進一步收集相關數(shù)據(jù)，確定數(shù)據(jù)可能的波動范圍，進而采用靈敏度分析也是解決該問題的可行辦法。最后，鑒于該種服務模式尚未進行不同地域多中心實驗的考證，其推廣和實施還需要更廣泛深入的研究。

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