鄭 金，曲 雁

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院科研處，河北 石家莊 050051，springholiday@qq.com）

從2013年版《赫爾辛基宣言》的變化看生命倫理學(xué)研究的新進展

鄭 金，曲 雁

（河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院科研處，河北 石家莊 050051，springholiday@qq.com）

通過對2013年版《赫爾辛基宣言》和舊版本進行比較，分析生命倫理學(xué)發(fā)展的新進展：一是對受試者的保護工作進一步加強，表現(xiàn)在從研究設(shè)計的源頭管控保障受試者利益和從知情同意的過程管控維護受試者權(quán)利兩方面。二是對研究醫(yī)生的管理進一步規(guī)范，涉及研究醫(yī)生的定義問題、資質(zhì)問題、職責(zé)問題。三是對倫理委員會的定位進一步明確。此外，新版宣言更加重視對生態(tài)環(huán)境的保護。

赫爾辛基宣言；倫理指南；生命倫理學(xué)；醫(yī)學(xué)倫理審查；受試者保護；生物醫(yī)學(xué)臨床研究

2013年10月，在巴西福塔萊薩召開的第64屆世界醫(yī)學(xué)會聯(lián)合大會（World Medical Association，WMA）上，通過了對《赫爾辛基宣言》最新的修訂，這是宣言繼1964年首次發(fā)布以來的第七次修正。此次修正在內(nèi)容和形式上有了較大的變動，對2008年的《赫爾辛基宣言》（以下簡稱舊版）的內(nèi)容進行了新的分段與歸納，對原有的基本原則進行了重申和澄清，進一步加強了對受試者的保護。2013年修訂的《赫爾辛基宣言》（以下簡稱新版）將舊版原有的35個自然段落增至現(xiàn)在的37個自然段落，除2個段落無任何變化，其余段落均有不同程度的修改。［1］在形式上，新版宣言對段落重新進行排列、劃分和歸納，定義了新的小標(biāo)題，由原來的“前言”、“所有醫(yī)學(xué)研究適用原則”、“有關(guān)與醫(yī)療照護相結(jié)合的醫(yī)學(xué)研究的補充原則”三個部分，拓展為現(xiàn)有的十二個部分：包括“序言”、“一般原則”、“風(fēng)險、負擔(dān)和獲益”、“弱勢群體和個人”、“科學(xué)要求和研究方案”、“研究倫理委員會”、“隱私和保密”、“知情同意”、“安慰劑的使用”、“試驗后規(guī)定”、“研究的注冊、出版和結(jié)果發(fā)布”、“臨床實踐中未經(jīng)證明的干預(yù)措施”等。［2］這種新小標(biāo)題的注解使得新版宣言的內(nèi)容更加細化，對倫理原則的解釋也更明確和易于理解。此外，新版在語法和用詞上也做了修正，使文中的專業(yè)術(shù)語能夠保持連貫一致，對受試人群、受試者知情同意的能力、被證實最佳的干預(yù)措施等概念都有了更規(guī)范化的表述方式；語氣上也更加強烈，使宣言更顯強制力?，F(xiàn)將從新版《赫爾辛基宣言》對受試者、研究者、倫理委員會三個層面的新規(guī)定，來分析宣言在生命倫理學(xué)研究方面的新進展、新變化。

1 進展一：對受試者的保護工作進一步加強

“對病患負責(zé)”一直是醫(yī)務(wù)工作者秉承的重要倫理原則，《赫爾辛基宣言》也一直致力于在保護受試者權(quán)益的領(lǐng)域發(fā)揮重要作用，新版宣言在原有基礎(chǔ)上提出了更多保護受試者權(quán)益與安全的內(nèi)容，主要體現(xiàn)在以下兩個方面。

1.1 從研究設(shè)計的源頭管控保障受試者利益

1.1.1 重申研究目的與受試者權(quán)益的關(guān)系。

倫理審查工作其實質(zhì)就是要調(diào)節(jié)和平衡受試者權(quán)益與醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的關(guān)系，由于生命科學(xué)的飛速發(fā)展，生物醫(yī)學(xué)技術(shù)帶來的社會倫理問題也日益凸顯，生命倫理學(xué)在此基礎(chǔ)上應(yīng)運而生并飛速發(fā)展，新版宣言對于生物科學(xué)研究的底線倫理作出了明確要求，提出醫(yī)學(xué)研究的目的必須是為了產(chǎn)生新的知識，但此目的卻不能凌駕于受試者個體的權(quán)利與利益之上。新版宣言始終堅持生命倫理學(xué)的基本原則，堅持患者利益至上。無論是何種醫(yī)學(xué)科學(xué)研究，其最終方向始終是為了促進健康和防病治病，不能以犧牲受試者的權(quán)益作為代價來進行生物醫(yī)學(xué)實驗，宣言對于醫(yī)學(xué)研究目與受試者權(quán)益的關(guān)系進行了重申。［3］

1.1.2 從倫理角度約束研究方案設(shè)計。

研究方案的制定是醫(yī)學(xué)科學(xué)研究開展前具有決定性意義的工作，是在臨床試驗開展前，對擬開展項目進行全面技術(shù)分析的科學(xué)論證。新版宣言對研究方案有了更加詳細的規(guī)定，在強調(diào)研究方案科學(xué)性的基礎(chǔ)上，更加強調(diào)其倫理性。新版宣言要求：每個涉及人類受試者的研究項目的設(shè)計和操作都必須在研究方案中不但要有詳細的描述，還要有詳盡的解釋。研究方案要包括與方案相關(guān)的倫理思考的表述，要能表明研究方案如何體現(xiàn)宣言中的原則，還要包括有關(guān)資金來源、申辦方、隸屬機構(gòu)、潛在利益沖突、對受試者的誘導(dǎo)以及對因參與研究所造成的傷害所提供的治療和/或補償條款等內(nèi)容。［4］

1.1.3 評估醫(yī)學(xué)研究風(fēng)險。

醫(yī)學(xué)研究作為一種探索性的人類活動，其本身就存在一種不確定性，其研究方式與路徑也是天差地別，醫(yī)學(xué)研究必然存在風(fēng)險。根據(jù)生命倫理的不傷害原則，考慮到受試者權(quán)益第一的要求，醫(yī)學(xué)研究必須考量如何將風(fēng)險最小化。在新版宣言中，對醫(yī)學(xué)研究風(fēng)險的預(yù)測、識別、評價、應(yīng)對、監(jiān)控等管理環(huán)節(jié)有了更加嚴格的規(guī)定。研究者被要求必須對風(fēng)險進行持續(xù)的監(jiān)控、評估和記錄，只有在確認對研究相關(guān)風(fēng)險已經(jīng)做出充分評估和令人滿意的管理時，醫(yī)生才可以開展涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究，當(dāng)發(fā)現(xiàn)研究的風(fēng)險大于潛在獲益時，或已有決定性的證據(jù)證明研究已獲得明確的結(jié)果時，醫(yī)生必須評估是否繼續(xù)、修改還是立即結(jié)束研究。

1.1.4 規(guī)范安慰劑的使用。

安慰劑（placebo）從其詞源學(xué)上看來自于拉丁語，意思是“我會好起來”（I shall please）。我們狹義上所說的安慰劑，主要是指是外形、顏色、大小均與試驗藥物相近，但不含任何有效成分的制劑，新藥臨床試驗中使用安慰劑對照是一種常見的研究設(shè)計。一方面，安慰劑因不含有效成分，在一定程度上可以更加客觀的記錄試驗藥物與安慰劑之間的差別，從而更加可靠地證明受試藥物的療效，反映受試藥物的有效性與安全性；另一方面，安慰劑通過患者的期望效應(yīng)、心理因素和條件反射等作用，有時也可以產(chǎn)生一定的治療效果。因此，安慰劑對照是臨床上一種論證強度較高，且較為常見的對照方法。但是，臨床研究中使用安慰劑，往往爭議很大，其原因主要是來自于倫理學(xué)方面的問題。由于安慰劑并不含有效治療成分，在一定程度上使用安慰劑的受試者相當(dāng)于并未施加有效治療措施。若某種疾病存在某種有效干預(yù)措施，對于試驗組的患者使用有效藥物，對于安慰劑組患者不采取有效治療措施，倫理上會引發(fā)有失公平的質(zhì)疑。而安慰劑對照試驗往往同隨機與盲法的研究方法結(jié)合使用，從某種意義上來說患者對于是否使用安慰劑也就失去了自主選擇權(quán)。所以，長期以來，藥物臨床試驗中是否采用安慰劑對照研究一直都是倫理學(xué)界飽受爭議的話題。因此，為了避免安慰劑濫用，更好的保障患者的知情權(quán)、自主選擇權(quán)和臨床試驗的公平性，新版宣言對安慰劑使用有了更加細致的要求。宣言認為，在缺乏有效干預(yù)措施或者使用低效干預(yù)措施、安慰劑、無干預(yù)措施的處理對于確定一種干預(yù)措施的有效性與安全性是必要的，且以上做法不會對患者因未接受最佳干預(yù)措施而遭受額外的、嚴重的或不可逆的風(fēng)險，這種行為是被允許的，且對這種選擇必須極其謹慎以避免濫用。［5-7］

1.1.5 增加試驗后規(guī)定。

臨床試驗質(zhì)量管理是對臨床試驗全過程的管理，不僅包括試驗前的科學(xué)合理的設(shè)計、試驗過程中對于不良事件等試驗實施的監(jiān)控，還應(yīng)有試驗后的相應(yīng)規(guī)定。新版宣言要求：研究方案還須增加“試驗后如何給予適當(dāng)安排”的內(nèi)容，在臨床試驗開展前，申辦方、研究者和主辦國政府應(yīng)制定試驗后規(guī)定，以照顧所有參加試驗并需獲得在試驗中確定有益的干預(yù)措施的受試者，且此信息必須在知情同意過程中向受試者公開。這樣的要求可以防止臨床試驗“虎頭蛇尾”的情況出現(xiàn)，防止患者在試驗結(jié)束后出現(xiàn)“無人管”的事情發(fā)生，要求在試驗結(jié)束后臨床醫(yī)師根據(jù)情況安排受試者的后續(xù)治療，如轉(zhuǎn)入常規(guī)治療或制定其他特殊治療方案等，最大限度的保護受試者的健康與權(quán)益。

1.2 從知情同意的過程管控維護受試者權(quán)利

1.2.1 對受試者知情同意能力的再定義。

知情同意是臨床試驗研究的基礎(chǔ)，包括知情和同意兩個重要的要素。知情，即對信息的告知、揭示與理解；同意，即自愿、自由地表達同意以及同意的能力。而同意的能力又是知情同意的前提。在臨床試驗研究中，這種同意的能力主要是指能夠理解試驗的相關(guān)信息，能夠自主判斷利弊得失，能理解所采取行動的后果，面對選擇做出正確的評估，并根據(jù)現(xiàn)有信息做出決策的能力。新版宣言對于能否自愿參加醫(yī)學(xué)研究的受試者這一概念的界定，從“有無行為能力的個體”（competent/no competent individuals）發(fā)展為“有無獲取被告知信息能力的個體”（individuals capable/incapable of giving informed consent），可以看出這一概念的表達更加精確。生物臨床試驗的同意能力界定往往比其他醫(yī)療行為要高，受試者是否具有獲取被告知信息的能力就顯得比其是否具有行為能力要重要的多。也就是說，醫(yī)生在招募潛在受試者時，要通過判斷個體是否具有知情同意、獲得被告知信息的能力而非是否具有行為能力，從而決定是由本人還是由其法定代理人來決定是否參與試驗。

1.2.2 對受試者尤其是弱勢群體招募的規(guī)定。

招募受試者是臨床試驗的中心環(huán)節(jié)之一，新版宣言對此提出了更加嚴格的要求。宣言認為，醫(yī)生只可以讓患者作為受試者去參加從某種意義上來說以被證明具有潛在預(yù)防、診斷或治療價值的研究，且這些研究有充分的理由可以證明不會對患者的健康帶來負面的影響，并必須確保因為參與研究而受傷害的受試者要能得到適當(dāng)?shù)难a償和治療。對個體患者進行治療時，如果被證明有效的干預(yù)措施不存在或其他已知的干預(yù)措施無效時，醫(yī)生在征得專家意見并得到患者或其法定代理人的知情同意后，可以使用尚未被證明有效的干預(yù)措施。對于所有弱勢群體和個人要給予特別的保護，僅當(dāng)研究是出于弱勢人群的健康需求或衛(wèi)生工作需要，同時又無法在非弱勢人群中開展時，涉及這些弱勢人群的醫(yī)學(xué)研究才是正當(dāng)?shù)摹６?，?yīng)該保證這些弱勢的人群從研究結(jié)果包括知識、實踐和干預(yù)中獲益。這些內(nèi)容，都體現(xiàn)了新版宣言對于受試者生命健康權(quán)的尊重。

1.2.3 對于受試者隱私和個人信息安全的要求。

在醫(yī)療領(lǐng)域中，患者的隱私權(quán)越來越受到重視，一方面這體現(xiàn)了對于患者的人格的尊重；另一方面也可以最大限度的保護患者私人生活的安寧。新版宣言進一步規(guī)范了對于隱私權(quán)保護的規(guī)定，要求“必須采取一切措施保護受試者的隱私并對個人信息進行保密”。這與原有的“并使研究對受試者身體、精神和社會完整性造成的影響降低到最小”的說法相比，更體現(xiàn)了宣言的嚴謹與嚴格。這些變化，都體現(xiàn)了新版宣言在進一步保護受試者的工作上的發(fā)展與規(guī)范。［8］

2 進展二：對研究醫(yī)生的管理進一步規(guī)范

2.1 關(guān)于“研究醫(yī)生”的定義問題

研究醫(yī)生是臨床試驗實施的主體，對“參與研究的醫(yī)生”的定義由“physicians who participate in a research study”改為“physicians who are involved in a research study”，這種語法上的主動語態(tài)變被動，表明并不是只有主動參與研究的醫(yī)生需要遵守宣言，而是凡是涉及試驗的所有相關(guān)人員都被包括了進來，拓寬了宣言的適用范圍。［9］

2.2 關(guān)于研究醫(yī)生的職責(zé)問題

新版宣言對醫(yī)生職責(zé)的規(guī)定，除了包括要促進和保護患者的健康（health），還增加了對患者福祉（well -being）與權(quán)利（right）的保護這一說法，擴展了醫(yī)生的職責(zé)。對研究成果的出版和發(fā)布的倫理義務(wù)，除了適用于作者（author）、編輯（editor）和出版者（publisher）以外，還增加了研究者（researcher）與申辦者（sponsor）的義務(wù)。［10］

2.3 關(guān)于研究醫(yī)生的資質(zhì)問題

什么樣的人才可以開展臨床試驗？研究者對于一項試驗的開展具有重要意義。新版宣言對研究者資質(zhì)提出了新的要求。宣言認為，凡涉及人類受試者的醫(yī)學(xué)研究，必須由具有資質(zhì)的人員來開展。這些人員不但要受過恰當(dāng)?shù)目茖W(xué)培訓(xùn)，還要經(jīng)過恰當(dāng)?shù)膫惱砼嘤?xùn)。新版宣言更加強調(diào)了對研究者醫(yī)學(xué)倫理知識的培養(yǎng)與訓(xùn)練。由此可見，在以后的醫(yī)學(xué)倫理審查工作時，對于研究者資質(zhì)和開展研究的能力的判斷，還應(yīng)增加其相關(guān)倫理知識的考察，這也是未來倫理委員會對于研究者資質(zhì)審查工作的重點。

3 進展三：對倫理委員會的定位進一步明確

新版宣言對于倫理委員會的定位、資質(zhì)和職責(zé)有了更加清晰的規(guī)定。宣言要求，研究開始前，研究方案必須提交給相關(guān)研究倫理委員會進行考量、評估、指導(dǎo)和批準(zhǔn)。該委員會必須透明運作，必須獨立于研究者、申辦方及其他任何不當(dāng)影響之外，并且必須有正式資質(zhì)。該委員會必須考慮到本國或研究項目開展各國的法律、法規(guī)，以及適用的國際規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，但是新版宣言為受試者所制定的保護條款決不允許被削減或刪除。該委員會必須有權(quán)監(jiān)督研究的開展，研究者必須向其提供監(jiān)督的信息，特別是關(guān)于嚴重不良事件的信息。未經(jīng)該委員會的審查和批準(zhǔn)，不可對研究方案進行修改。研究結(jié)束后，研究者必須向委員會提交結(jié)題報告，包括對研究發(fā)現(xiàn)和結(jié)論的總結(jié)。由此可見，在未來倫理委員會發(fā)展過程中，對于倫理委員會的資質(zhì)認定以及倫理委員會的權(quán)責(zé)范圍的研究將成為生命倫理學(xué)研究的重要課題。

4 其他變化

此外，新版宣言更加重視對生態(tài)環(huán)境的保護。新版宣言第11段要求，醫(yī)學(xué)研究應(yīng)以最小化對環(huán)境的可能傷害的方式來進行，這與舊版“開展有可能破壞環(huán)境的醫(yī)學(xué)研究應(yīng)予以適當(dāng)?shù)闹斏鳌闭f法相比，更可看出宣言對環(huán)境保護的重視和嚴謹。［10］目前，越來越多的醫(yī)學(xué)研究者和工作者已經(jīng)意識到環(huán)境對于疾病的影響，環(huán)保意識也日益增強，也許在將來“研究后醫(yī)療垃圾的處理”、“醫(yī)源性污染的管控”等內(nèi)容也會被要求列入試驗研究方案，成為醫(yī)學(xué)倫理審查的重要項目之一，成為生命倫理學(xué)新的研究問題。

［1］Declaration of Helsinki［EB/OL］.http：//en.wikipedia.org/wiki/Declaration-of-Helsinki，2014-02 -12/2014-02-15.

［2］WMA Declaration of Helsinki-Ethical Principles for Medical Research Involving Human Subjects［EB/OL］.http：//www.wma.net/en/30publicatio ns/10policies/b3/，2014-02-15.

［3］淺讀2008赫爾辛基宣言-中文版［EB/OL］.http：//wenku.baidu.com/link？url=FgqtS11lsWY hjb0XWWc6Y6gYG0Vvz7b8VcDk IjYqdt-dnFWT PaNkHkyQSYQSJqvE11MlSDqi4PawLQ7xNcmJyJL bwyBSJZmEkJsd5y1xU0S，2014-02-15.

［4］赫爾辛基宣言［EB/OL］.http：//baike.baidu. com/view/1031580.htm，2014-02-15.

［5］楊麗然.更高的倫理標(biāo)準(zhǔn)與更多的利益沖突——《赫爾辛基宣言》2008年的修訂［J］.醫(yī)學(xué)與哲學(xué)：人文社會醫(yī)學(xué)版，2009，30（5）：76 -78.

［6］祝莉娟.解析《赫爾辛基宣言》2008年修正案及其意義［J］.法制與社會，2008，（12）：331，337.

［7］李樹婷.更科學(xué)嚴謹更準(zhǔn)確規(guī)范——評赫爾辛基宣言·2000年版［J］.中國新藥雜志，2013，12（4）：243-244.

［8］劉曉君.從《赫爾辛基宣言》透視醫(yī)學(xué)研究規(guī)范［J］.黑龍江醫(yī)藥科學(xué)，2013，36（3）：80-81.

［9］Declaration of Helsinki（V2008）——赫爾辛基宣言英文版［EB/OL］.http：//www.lcgdbzz.org/ content.asp？id=3374&ClassID=2114478451，2011-11-15/2014-02-15.

［10］WMA Declaration of HelsinkiWorking Group——Draft revised text for public consultation［EB/ OL］.http：//www.wma.net/en/20activities/10et hics/10helsinki/15publicconsult/DoH-draft-for -public-consultation-plain.pdf，2014-02 -15.

〔修回日期2014-04-30〕

〔編 輯 李恩昌〕

New Trends of Bioethics from the Change and Interpretation of the Edition of the 2013 Declaration of Helsinki

ZHENG Jin，QU Yan
（The Department of Scientific Research，the Third Hospital of Hebei Medical University，Shijiazhuang 050051，China，E-mail：springholiday@qq.com）

This paper tried to compare the old version of＂Declaration of Helsinki＂with the new one，the new progress of the development of bioethicswere analysed：the first is to further strengthen the protection to the subjects，that is，protect the interests of the subjects from research design control and the informed consent control. The second is to further standardize the management of the research doctors，making clearing about their definitions，qualifications and duties.The last，the localization of the ethics committee is further defined.In addition，the new edition paysmore attention to the protection of the ecological environment.

Declaration of Helsinki；Ethical Guideline；Bioethics；Medical Ethics Review；Subiect Protection；Biological Medicine Clinical Research

R-052

A

1001-8565（2014）04-0449-04

2014-02-26〕