田 莎 黃立中 田雪飛 宋煒熙 羅銀和 曾 光

（湖南中醫(yī)藥大學內(nèi)兒教研室，長沙 410208）

臨床實踐指南 (clinical practice guideline，以下簡稱“指南”)是系統(tǒng)開發(fā)的聲明，以幫助醫(yī)師和患者在特定臨床情況下，對合理的衛(wèi)生保健作出決策，對制定衛(wèi)生政策也起著重要作用，并涵蓋衛(wèi)生保健的多個方面，比如健康促進、疾病篩分和診斷等。指南的應(yīng)用越來越受臨床工作者關(guān)注，本教研室將臨床實踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學中，探討其應(yīng)用價值及意義。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，它在加強學生臨床實踐能力的同時，有助于提高學生自學能力、文獻檢索能力、臨床思維能力、理論結(jié)合實踐能力、團隊協(xié)作意識及語言表達能力。

中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學作為中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學專業(yè)的主干課，疾病病情多樣化，治療方法也相對復雜，因此臨床實踐指南值得在醫(yī)學臨床實踐教學中推廣。

臨床指南在中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學工作中具有以下幾個優(yōu)勢：

1 診斷和治療規(guī)范化，病案治療具體化

內(nèi)科學疾病主要內(nèi)容為該疾病的概念、病因、病理、實驗室檢查、臨床表現(xiàn)、診斷、治療等方面。其中治療方法，重點是將可以采用的治療方法和藥物均一一列出，并一一描述該治療的適應(yīng)癥、禁忌癥、使用方法、有效率等方面。而對該疾病的特定臨床問題未能給出規(guī)范化的方案。臨床上，各個醫(yī)生在對待同一個疾病的治療方案，各有不同。在科室內(nèi)統(tǒng)一進行疾病指南的學習，能使診斷和治療規(guī)范化，并能根據(jù)不同的特定臨床問題，給出具體的治療方案。

例如：NCCN指南在腫瘤規(guī)范化治療教學中的應(yīng)用。NCCN臨床實踐指南是美國綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心(National Comprehensive Cancer Network，NCCN)的主要產(chǎn)物，其是由美國國內(nèi)多家醫(yī)院、研究所、教育基地的腫瘤單位聯(lián)合成立的綜合腫瘤網(wǎng)絡(luò)中心，是一個非常完善的循證醫(yī)學研究體系。NCCN臨床實踐指南是美國腫瘤領(lǐng)域臨床決策的標準，也已成為全球腫瘤臨床實踐中應(yīng)用最為廣泛的指南，其宗旨是在全球范圍內(nèi)提高腫瘤服務(wù)水平，造福腫瘤患者。我國腫瘤發(fā)病率及死亡率也逐年增高，腫瘤治療越來越受重視，與此同時，腫瘤臨床治療存在“綜合亂療”的情況。但隨著我國腫瘤臨床治療與國際接軌，2005年中國版的NCCN指南開始正式發(fā)行，在全國推廣學習，惡性腫瘤的防治提倡以循證醫(yī)學理論為指導，這標志著我國臨床腫瘤診治進入一個循證醫(yī)學的時代，這將有助于提高我國腫瘤科臨床醫(yī)生的診治水平，推進我國腫瘤臨床診治的規(guī)范化。

“按指南辦事”，培養(yǎng)規(guī)范化診療的臨床思維在內(nèi)科學腫瘤疾病如：肺癌、肝癌、大腸癌等臨床實踐教學中具有實用價值。對新診治的典型腫瘤患者，根據(jù)指南推薦的診治路線圖，對患者應(yīng)該完善什么輔助檢查、腫瘤的TNM分期和臨床分期證據(jù)足不足夠、應(yīng)該采取什么樣的治療手段及治療強度，進行跟蹤討論分析，對患者的整體情況進行客觀評估，選擇最佳檢查手段進行詳細評估、準確分期，制訂正確、最適合的治療措施，同時對患者病情變化及治療進行跟蹤，通過這種“按指南辦事”的學習方式，總結(jié)各個腫瘤的診治路線，形成良好的臨床思維習慣，培養(yǎng)學生規(guī)范化的診療思維，這對臨床醫(yī)生基本功的培養(yǎng)及成長具有重要意義。

2 加強全科醫(yī)學理論和實踐能力

疾病的治療往往不是單一的內(nèi)科治療，包括外科治療、放射治療、中醫(yī)治療等多學科治療。而患者常常同時患有多個疾病，涉及多學科。故需要加強全科醫(yī)學理論和實踐的能力，而指南就是多學科的綜合，對指南的學習能加強全科醫(yī)學理論和實踐能力。它是完善臨床醫(yī)學基礎(chǔ)教育的重要內(nèi)容，是傳播全科醫(yī)學理念、從事全科醫(yī)學與基層醫(yī)療衛(wèi)生工作的基本途徑，是逐步建立統(tǒng)一規(guī)范的全科醫(yī)生培養(yǎng)制度的重要內(nèi)容之一。為此，對指南的學習能加強全科醫(yī)學課程建設(shè)。

如：ATA甲亢指南在兒童甲亢、甲減治療中的運用，成人甲亢患者可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術(shù)治療。而指南則具體提出：＜5歲的患者，由于易誘發(fā)甲狀腺癌、腫瘤，避免碘131治療。5~10歲的患者則可以選用碘131治療，劑量應(yīng)小于10Mci。并提出兒童的一線治療選他巴唑治療（1~2年），而另一成人可用的抗甲亢藥物——丙基硫氧嘧啶，由于易引起兒童肝功能衰竭，不推薦使用。而對妊娠期甲狀腺功能異常者也提出了具體的檢測方法、指標、藥物治療、停藥指針、疾病預(yù)后等。這些疾病治療方案中不單單是內(nèi)科學內(nèi)容，還加入了兒科學、婦科學、放射治療學等多學科內(nèi)容。故對指南的學習能加強全科醫(yī)學理論知識和實踐能力。

3 加強各個科室間的溝通和學習

臨床指南除了包含內(nèi)科學內(nèi)容，還含有外科學、婦科學、兒科學、診斷學等學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學中，能促進各學科間溝通和學習，促進學科發(fā)展。在教學過程中，可加強學生對臨床各學科的聯(lián)合理解和聯(lián)合運用。部分指南中提及的先進的實驗室檢查，很多醫(yī)院沒有此檢查項目，更加需要檢驗科和臨床科室進行溝通、交流。檢驗科能了解到某項實驗項目的重要性和必要性，從而發(fā)展檢驗科的業(yè)務(wù)。臨床科室也能了解某實驗項目的可行性。通過各科室的相互協(xié)作，提高醫(yī)院實驗檢測水平，又能提高診療技術(shù)。

如：①甲亢的治療，可選用抗甲亢藥物治療、碘131治療、手術(shù)治療。就一個病例而言，就需要外科、放射科、內(nèi)科相互溝通，才能選擇最好的治療方案。②嗜鉻細胞瘤，以高血壓為首發(fā)癥狀，在診斷和治療，需要內(nèi)分泌科、心血管科、外科相互參與，才能得到正確的診斷和合理的治療。

4 強化基礎(chǔ)知識

臨床指南除了包含臨床學科內(nèi)容，還含有藥理學、診斷學、病理學等基礎(chǔ)學科知識。臨床實踐指南引入到中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學臨床實踐教學中，能加強學生對基礎(chǔ)知識的理解，能融會貫通基礎(chǔ)知識和臨床實踐技能，并能靈活運用診斷等基礎(chǔ)知識，有助于指導治療。臨床工作中，也能促進相關(guān)科室業(yè)務(wù)開展。

如：ATA甲亢指南中，診斷部分提及多種實驗室檢查，而臨床醫(yī)師對實驗室的檢查方法、原理、結(jié)果都難以掌握和理解。通過檢驗科人員的指導，才能更好地使用實驗檢查。深入理解各項檢查，能提高臨床診斷和指導治療。學生才能理解檢查項目的重要性。

5 及時更新知識內(nèi)容

目前，有部分醫(yī)院、科室、相關(guān)學術(shù)會議組織相關(guān)醫(yī)護人員、研究生開展指南的學習，有助于業(yè)務(wù)水品的提高和知識的及時更新。

如：①甲狀腺功能減退癥的治療。目前的部分中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科學、內(nèi)科學教材在甲狀腺功能減退癥藥物替代治療中，仍將甲狀腺干粉列入治療藥物。但由于甲狀腺干粉制劑生物效應(yīng)不穩(wěn)定，已不推薦使用。通過這樣指南的學習，能讓學生了解最新知識。②糖尿病的診斷和治療。2000年，世界衛(wèi)生組織就將糖尿病分為1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠期糖尿病和其他特殊類型?，F(xiàn)在還可以看到地區(qū)醫(yī)院的診斷中寫到Ⅰ型糖尿病。診斷命名更改超十年了，還有地區(qū)沒有更新。治療方面每年更新，就更需要及時學習、早日運用，給患者帶來福音。

6 加強學生文獻檢索能力

指南是循證醫(yī)學研究體系的產(chǎn)物。在學習過程中，一定會產(chǎn)生一些問題，就需要檢索原文進行了解。應(yīng)用系統(tǒng)方法學檢索證據(jù)，提供證據(jù)檢索策略的細節(jié)，包括使用的檢索術(shù)語、檢索的數(shù)據(jù)庫和文獻的日期等。文獻來源可以是電子數(shù)據(jù)庫，如MEDLINE；系統(tǒng)評價數(shù)據(jù)庫，如Cochrane Library、DARE；也可手工檢索雜志，查閱會議論文集和其他指南庫，如美國國家指南交流庫，檢索策略應(yīng)盡可能地廣泛。因而能加強學生文獻檢索能力，問題解決能力。

雖然指南學習已經(jīng)在各專業(yè)年會進行了推廣，但臨床教育中尚未開展。目前在指南的學習過程中仍存在一些問題： (1)指導老師團隊缺乏多學科專家教授參與。由于指導老師主要為本科室教授，缺乏外科、婦科、影像學等相關(guān)科室專家教授的參與，導致在解讀指南時，某些相關(guān)知識的指導不夠完善。 (2)缺乏中醫(yī)內(nèi)科規(guī)范治療。目前指南僅闡述西醫(yī)內(nèi)科學部分疾病內(nèi)容，但在中醫(yī)病癥的學習過程中，主要在教授辨證施治，理法方藥上，因臨床病情具有多樣性，治療多面性，難以做到規(guī)范統(tǒng)一。臨床實踐中，中成藥口服制劑、注射劑等也得到廣泛運用。但按疾病來選擇中成藥治療，從中醫(yī)辨證論治角度考慮這樣運用中藥是不合適的。部分科室將用到的中成藥根據(jù)證型進行歸納，但如何辨證，何種證型用何種中成藥，一直是難點，故臨床教學工作中，學生辨證分型能力有待加強。