葉亞懷

先天性膽總管囊腫再次手術(shù)10例分析

葉亞懷

目的 對先天性膽總管囊腫再次手術(shù)的原因及手術(shù)方法進(jìn)行分析。方法隨機(jī)抽取2004年2月至2010年6月本院接診的10例先天性膽總管囊腫再次手術(shù)患者，結(jié)合患者具體情況給予肝外膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)為主，聯(lián)合肝葉切除、區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)、肝十二指腸韌帶骨骼化以及膽腸內(nèi)引流重建術(shù)對其進(jìn)行治療。結(jié)果術(shù)后對10例患者隨訪5個(gè)月～3年，平均隨訪時(shí)間（52.3±21.2）個(gè)月，其中3例患者膽道感染，無結(jié)石復(fù)發(fā)以及吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論膽總管囊腫診斷失誤以及手術(shù)方式選擇不當(dāng)極易導(dǎo)致多種并發(fā)癥發(fā)生，因此需再手術(shù)，肝內(nèi)外膽管囊腫切除、肝管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)在膽總管囊腫的再次手術(shù)中療效顯著。

膽總管囊腫；先天性；再次手術(shù)；原因分析

先天性膽總管囊腫一般多為先天性發(fā)育畸形，作為膽道外科的常見疾病，一經(jīng)確診應(yīng)及早手術(shù)，其再次手術(shù)率高達(dá)23.8%～41.2%。近年來手術(shù)水平已有明顯提高，當(dāng)前，膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)是膽總管囊腫再次手術(shù)的最佳方式。我院于2004年2月至2010年6月共接診10例先天性膽總管囊腫再手術(shù)患者，術(shù)后效果滿意，本文對其原因進(jìn)行分析，并總結(jié)治療方法，以供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料隨機(jī)抽取2004年2月至2010年6月本院接診的 10例先天性膽總管囊腫再次手術(shù)患者，其中男6例，女4例；年齡23～71歲，平均年齡（45.2±23.1）歲。所選對象均符合試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)，具有1次或1次以上膽道手術(shù)史，術(shù)前經(jīng)影像學(xué)檢查確診，術(shù)后經(jīng)病理檢查證實(shí)。按先天性膽總管囊腫Tedani分型[1]，Ⅰ型3例，Ⅱ型2例，Ⅳ型1例，V型4例。合并膽道感染6例，膽管結(jié)石5例，原膽腸吻合口狹窄7例，肝門部膽管狹窄2例，囊腫癌變3例。3例囊腫癌變的患者中，1例為Ⅳ型，13個(gè)月前行左肝外側(cè)葉切除聯(lián)合膽總管囊腫十二指腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)[2]；1例為V型，5年前行膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合左肝外葉切除術(shù)；1例為I型，8年前行總管囊腫空腸側(cè)側(cè)吻合術(shù)。3例囊腫癌變的患者均因急性膽管炎入院，經(jīng)診斷，2例術(shù)前膽總管囊腫合并癌變。患者本次手術(shù)與上一次手術(shù)時(shí)間間隔2個(gè)月～19年，平均（74.0±2.3）個(gè)月。上次手術(shù)行膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)者1例；行膽總管切開取石或膽囊切除者6例，其中4例被誤認(rèn)為膽總管擴(kuò)張；膽總管囊腫空腸側(cè)端吻合術(shù)者1例；膽總管切開取石、左肝外側(cè)葉切除術(shù)者2例；左肝葉半切除術(shù)1例。

1.2 手術(shù)方法結(jié)合患者具體情況，選擇最佳的手術(shù)方式對其進(jìn)行治療，手術(shù)中麻醉方式選擇全麻。10例中行膽總管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合6例，其中3例因合并肝總管狹窄給予狹窄段切開、肝門部膽管成形后再行膽腸內(nèi)引流；1例行膽腸吻合口狹窄切開成形、膽腸內(nèi)引流重建術(shù)；2例行囊腫切除與膽總管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。3例囊腫癌變中 2例行肝外膽管切除及胰頭后淋巴結(jié)清掃，1例行左側(cè)肝葉半切除、膽總管空腸Roux-en-Y吻合術(shù)。1例行肝葉切除聯(lián)合膽總管空腸Roux-en-Y端側(cè)吻合術(shù)。

2 結(jié)果

10例患者均無手術(shù)死亡。術(shù)后肺部感染2例，胰瘺1例，切口感染2例，經(jīng)對癥治療后均已痊愈。所有患者均獲得術(shù)后隨訪，隨訪時(shí)間5個(gè)月～3年，平均隨訪時(shí)間（52.3±21.2）個(gè)月，其中3例患者膽道感染，無結(jié)石復(fù)發(fā)以及吻合口狹窄等癥狀發(fā)生。隨訪期間，2例癌變患者中 1例死于腫瘤復(fù)發(fā)，1例生存至今。

3 討論

先天性膽總管囊腫是較為常見的膽道外科疾病，近年來其手術(shù)水平已有所提高，但再次手術(shù)率仍高達(dá)23.8%～41.2%。首次手術(shù)時(shí)由于膽總管囊腫被誤診、術(shù)中未能徹底切除囊狀擴(kuò)張膽管以及囊腫與腸道內(nèi)引流療法致使膽總管囊腫未被切除[4]。術(shù)中將一般膽道感染、膽管結(jié)石疾病與之混淆是膽總管囊腫再手術(shù)的主要原因。有多種因素致使先天性膽總管囊腫再手術(shù)率非常高，其中包括未徹底切除的囊腫引起的術(shù)后近期并發(fā)癥以及遠(yuǎn)期并發(fā)癥。膽總管囊腫首次手術(shù)的并發(fā)癥主要為癌變、結(jié)石和慢性膽管炎[5]。

本試驗(yàn)再次手術(shù)患者中大多數(shù)為囊腫未切除或切除不完全，2例為囊腫切除術(shù)后膽腸吻合口狹窄。10例患者中膽道感染6例，膽管結(jié)石形成4例，原膽腸吻合口狹窄3例，肝門部膽管狹窄2例，癌變2例。當(dāng)前，膽總管囊腫癌變?nèi)找媸艿綇V泛關(guān)注，據(jù)統(tǒng)計(jì)，其癌變率為1.9%～16.0%。本組囊腫的癌變率為30.0%（3/10），其中1例術(shù)后短期內(nèi)復(fù)發(fā)腫瘤死亡。由于膽管狹窄、局部感染、肝內(nèi)外膽管結(jié)石、粘連、炎癥等，膽總管囊腫的再次手術(shù)相對復(fù)雜，因此術(shù)中需小心操作，切除囊腫從中部著手，將其橫行切開，并從內(nèi)向外，上、下方探查，為了避免誤傷膽管，應(yīng)摸清囊腫與胰管開口及肝總管的位置關(guān)系。在很難分離門靜脈和囊壁的情況下，可以先切除兩側(cè)壁，將后壁內(nèi)膜剝除；對于門靜脈和囊壁致密者，可殘留部分囊壁，用 3%石碳酸破壞剩余囊壁黏膜。

關(guān)于胰段膽總管囊腫是否需徹底切除，至今爭議眾多，由于殘留囊腫可能發(fā)生癌變，因而有些醫(yī)學(xué)者認(rèn)為在技術(shù)力量以及患者情況允許的條件下，應(yīng)將胰段囊腫切除。過分要求囊腫的徹底切除將可能損傷胰管進(jìn)而導(dǎo)致胰瘺。本組試驗(yàn)中1例患者術(shù)后發(fā)生胰瘺，可能與胰段囊腫切除程度過大有關(guān)，通過調(diào)查研究，認(rèn)為應(yīng)盡可能切除胰段膽總管囊腫，當(dāng)囊腫主要位于肝臟某一部位時(shí)，應(yīng)切除相應(yīng)的肝葉或肝段。本組 2例患者切除肝葉后療效顯著。對左右葉均已囊腫的情況，應(yīng)切除兩葉中較為嚴(yán)重的一側(cè)，進(jìn)而切開擴(kuò)張的肝管與肝總管，行大口膽腸吻合。若吻合口狹窄，則拆除原吻合口，對肝管進(jìn)行整形，將吻合口周圍的瘢痕化組織予以適當(dāng)切除，進(jìn)行黏膜肝膽管盆式吻合，防止結(jié)石復(fù)發(fā)。

綜上所述，充分了解患者既往手術(shù)方式，對其術(shù)前影像學(xué)檢查資料進(jìn)行認(rèn)真分析，全面了解病變，及時(shí)糾正并發(fā)癥是預(yù)防先天性膽總管囊腫再次手術(shù)的關(guān)鍵，臨床應(yīng)予以重視。

[1] 張成武.先天性膽總管囊腫再次手術(shù)的原因分析及治療[J].中華普通外科雜志,2010,25(7):559-561.

[2] 楊成林.先天性膽總管囊腫再次手術(shù) 38例[J].陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2008,37(4):468-469.

[3] 李紹強(qiáng).肝內(nèi)膽管結(jié)石Caroli病7次手術(shù)分析[J].臨床研究, 2008,28(3):234-235.

[4] 趙大建.先天性膽總管囊腫再次手術(shù)的原因及處理對策[J].肝膽胰外科雜志,2005,17(4):315-316.

[5] 胡志堅(jiān).膽總管囊腫再次手術(shù) 11例分析[J].肝膽外科雜志, 2011,19(3):174-176.

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1673-5846(2014)05-0132-03

羅平縣人民醫(yī)院外科，云南曲靖 655800