張番 鄭淑媛

微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果分析

張番①鄭淑媛①

目的：評價微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床效果。方法：選取2012年6月-2013年7月在本院骨科擇期行手術(shù)治療的76例跟骨骨折患者，按照隨機數(shù)字表法將其分為微創(chuàng)內(nèi)固定組和切開內(nèi)固定組各38例，對兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量、住院時間、愈合時間進行比較，利用AOFAS踝和后足評分系統(tǒng)、視覺模擬量表（VAS法）和簡明健康狀況量表（SF-36）對兩組患者術(shù)后治療效果進行評價，并記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：微創(chuàng)內(nèi)固定組的手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量均明顯少于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；微創(chuàng)內(nèi)固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；微創(chuàng)內(nèi)固定組總并發(fā)癥發(fā)生率7.9%明顯低于切口內(nèi)固定組的36.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床效果優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，有助于減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，促進跟骨術(shù)后功能恢復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折； 微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定； 切開復(fù)位內(nèi)固定

跟骨骨折多由患者高空墜落跟骨著地遭受巨大垂直撞擊力所致，是足部常見骨折類型，多為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，約占足部骨折的80%，對于SandersⅡ～Ⅳ型跟骨骨折常常導(dǎo)致跟距關(guān)節(jié)破壞嚴重，容易并發(fā)跟距下關(guān)節(jié)僵硬、粘連、跟骨畸形等，出現(xiàn)足跟疼痛，嚴重影響患者肢體運動功能[1-2]。目前，切開復(fù)位內(nèi)固定是臨床上手術(shù)治療跟骨骨折常用方法，具有復(fù)位效果好、固定牢靠等優(yōu)點，但由于手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后容易產(chǎn)生軟組織并發(fā)癥[3]。隨著微創(chuàng)技術(shù)在臨床手術(shù)中的應(yīng)用，為跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折手術(shù)治療方法提供了新的契機。本研究通過對微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折臨床效果進行對比分析，以探討兩種方法在治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折中的優(yōu)劣，為臨床治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折提高基礎(chǔ)資料，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年6月-2013年7月在本院骨科擇期行手術(shù)治療的76例跟骨骨折患者，其中男62例，女14例，平均年齡（40.8±14.6）歲，受傷到手術(shù)平均時間為（6.7±2.4）d；左側(cè)34例，右側(cè)42例。所有骨折均為閉合性骨折，排除雙側(cè)跟骨骨折者和具有其他合并傷或其他重要臟器嚴重功能障礙患者。按照Sanders分型：45例為Ⅱ型，31例為Ⅲ型。按照隨機數(shù)字表法將所有患者隨機分為微創(chuàng)內(nèi)固定組和切開內(nèi)固定組各38例，兩組患者的性別、年齡、平均病程、嚴重程度等一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。所有患者術(shù)前均進行知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 方法 所有患者入院后進一步完善相關(guān)影像學(xué)和實驗室檢查，采用Aircast加壓冷療設(shè)備進行消腫治療，待皮膚皺褶出現(xiàn)后進行手術(shù)，于術(shù)前30 min靜滴抗生素。所有患者采取蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉。

1.2.1 微創(chuàng)內(nèi)固定組 所有患者于氣囊止血帶下完成操作，在腓骨下方做3 cm橫向切口，將腓骨長短肌腱拉開，同時將跟骨最大限度內(nèi)翻使后關(guān)節(jié)面暴露，用1枚克氏針從外側(cè)壁從后往前插入塌陷關(guān)節(jié)骨塊下方，另取1枚直接從切口插入到關(guān)節(jié)面下方，將后關(guān)節(jié)面進行協(xié)同撬撥復(fù)位，并用克氏針進行臨時固定。在三維C型壁透視下，待后關(guān)節(jié)面平整后，將1枚3.0 mm克氏針沿跟骨、脛骨下端和中足各橫向進入，將2把跟骨撐開器沿足內(nèi)側(cè)裝入，1把用于恢復(fù)跟骨長度，對跟骨體內(nèi)翻進行糾正，另1把用于恢復(fù)跟骨高度，以改善跟骨增寬的產(chǎn)生。跟骨長寬高復(fù)位后，若還存在其他跟骨體粉碎性骨塊，則用經(jīng)皮斯氏針進行撬撥復(fù)位，再次用透視機進行透視以確定關(guān)節(jié)面已復(fù)位平整，若體部復(fù)位時致使后關(guān)節(jié)面的再次錯位，則要將切口延長，再次行后關(guān)節(jié)面復(fù)位。三維C型壁透視下，待跟骨長寬高、結(jié)節(jié)角恢復(fù)，且后關(guān)節(jié)面平整后，在后關(guān)節(jié)面下方將Newdel蝶形加壓騎縫鋼板置入，用4枚鎖定螺釘進行固定，將1枚空心釘從跟骨結(jié)節(jié)后方靠近內(nèi)壁往前選入用以維持跟骨軸線，用跟骨復(fù)位鉗進一步調(diào)整跟骨寬度。

1.2.2 切開內(nèi)固定組 所有患者于氣囊止血帶下完成操作，在腓骨下方做L形擴大切口，使骨折和跟距下關(guān)節(jié)充分暴露，掀開跟骨外側(cè)壁骨折塊，使內(nèi)側(cè)壁暴露，將1枚克氏針沿跟骨后結(jié)節(jié)橫向插入，外翻跟骨體。直視下，將跟骨體內(nèi)翻和跟骨內(nèi)側(cè)壁長度進行恢復(fù)，并用克氏針將內(nèi)側(cè)壁進行臨時固定，將跟骨結(jié)節(jié)角和跟骨后關(guān)節(jié)面進行撬撥復(fù)位，采用克氏針進行臨時固定。在三維C型臂透視下，待跟骨長寬高和跟骨結(jié)節(jié)角恢復(fù)，以及后關(guān)節(jié)面平整后，將鎖定鈦板于外側(cè)置入，并根據(jù)情況分別選入不同數(shù)量鎖定螺釘進行固定，患者術(shù)中均未進行植骨。兩組患者術(shù)后第2天開始進行距下關(guān)節(jié)活動，術(shù)后4周復(fù)查X線片，根據(jù)愈合情況，6周后進行患肢負重鍛煉。

1.3 觀察指標 記錄兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量、住院時間、愈合時間，并對所有患者隨訪1年，對患者治療效果進行評估，采用美國足踝外科協(xié)會AOFAS踝和后足評分系統(tǒng)進行評分，疼痛利用視覺模擬量表（VAS）進行評價，生活質(zhì)量采用簡明健康狀況量表（SF-36）進行評價[4]，記錄兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，計量資料用（）表示，比較采用t檢驗，計數(shù)資料采用 字2檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況的比較 微創(chuàng)內(nèi)固定組的手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量均明顯少于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組的骨折愈合時間和住院時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

表1 兩組術(shù)中及術(shù)后情況比較（）

組別 手術(shù)時間（min）術(shù)中和術(shù)后出血量（mL）愈合時間（d）住院時間（d）微創(chuàng)內(nèi)固定組（n=38）81.4±8.7 92.3±11.5 9.1±1.6 14.7±2.3切開內(nèi)固定組（n=38）96.7±7.4 174.1±12.2 9.4±1.8 15.5±2.1 t值 7.834 30.834 0.768 1.637 P值 0.000 0.000 0.445 0.053

2.2 兩組手術(shù)治療效果評估和并發(fā)癥情況 對兩組患者術(shù)后治療效果進行評價，微創(chuàng)內(nèi)固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表2。兩組患者均完成1年隨訪，隨訪中，兩組患者均未出現(xiàn)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，微創(chuàng)內(nèi)固定組總并發(fā)癥發(fā)生率7.9%明顯低于切口內(nèi)固定組的36.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3。

表2 兩組手術(shù)治療效果評估的比較（） 分

表2 兩組手術(shù)治療效果評估的比較（） 分

組別 AOFAS踝與后足評分 VAS評分 SF-36評分微創(chuàng)內(nèi)固定組（n=38） 92.7±7.1 1.7±0.9 62.1±6.7切開內(nèi)固定組（n=38） 83.4±7.6 2.1±1.1 50.3±7.2 t值 5.442 1.099 6.821 P值 0.000 0.138 0.000

表3 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 例（%）

3 討論

跟骨骨折是足部最為常見骨折類型，多采取手術(shù)治療方式，其中，手術(shù)治療的絕對指征是發(fā)生明顯移位的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。通常臨床上采取擴大切口切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，但是該術(shù)式創(chuàng)傷較大，傷口感染、皮瓣壞死等并發(fā)癥發(fā)生率較高[5-6]。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)手術(shù)逐漸用于跟骨骨折的手術(shù)治療，但有研究指出，微創(chuàng)手術(shù)最佳適應(yīng)證是SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型關(guān)節(jié)內(nèi)骨折[7]。因此，本研究只對微創(chuàng)鎖定板內(nèi)固定和切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折效果進行了分析。

本研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定組的手術(shù)時間、術(shù)中和術(shù)后出血量均明顯少于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)操作簡單、用時少，術(shù)中創(chuàng)傷較小，而骨折愈合時間和住院時間則與切開內(nèi)固定組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)術(shù)后恢復(fù)時間與切開復(fù)位內(nèi)固定無差別，與洪勁松等[8]的報道結(jié)論相同。本研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定組患者的AOFAS踝與后足評分和SF-36評分均明顯高于切開內(nèi)固定組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組的VAS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），說明微創(chuàng)內(nèi)固定手術(shù)有利于患者早期進行功能訓(xùn)練，有利于術(shù)后恢復(fù)，提高了患者生存質(zhì)量，但是在術(shù)后疼痛方面兩組間無差別，與Xia等[9]研究結(jié)論一致。本研究顯示，微創(chuàng)內(nèi)固定組總并發(fā)癥發(fā)生率7.9%明顯低于切口內(nèi)固定組的36.8%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），微創(chuàng)內(nèi)固定組只有1例患者出現(xiàn)傷口感染，而切口復(fù)位內(nèi)固定組出現(xiàn)4例皮瓣壞死和6例傷口感染，說明微創(chuàng)手術(shù)有利于減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，尤其是有助于防止皮瓣壞死和傷口感染等軟組織并發(fā)癥的產(chǎn)生，與陳斌等[10]的報道結(jié)果相同。

總之，微創(chuàng)內(nèi)固定治療SandersⅡ型和簡單的Ⅲ型跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的療效優(yōu)于切開復(fù)位內(nèi)固定，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后出血少等優(yōu)點，有助于減少切開復(fù)位內(nèi)固定造成的感染、皮瓣壞死等軟組織并發(fā)癥，促進患者術(shù)后運動康復(fù)，提高患者生活質(zhì)量，值得在臨床推廣使用。

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Objective:To investigate the clinical treatment efficacy of minimally invasive locking plate fixation and open reduction internal fixation in the treatment of intra-articular calcaneal fractures.Method:76 patients with calcaneal fracture in orthopedic department for elective surgery in our hospital from June 2012 to July 2013 were selected.All cases were randomly divided into the minimally invasive fixation group and the open reduction internal fixation group accordingto the admission number parity，38 cases in each group.The surgical time，intraoperative and postoperative bleeding，hospitalization time，healing time of the two groups were compared.The postoperative treatment efficacies of the two groups were evaluated by AOFAS ankle and hindfoot scoring system，visual analog scale （VAS method） and condensed Health Status Scale （SF-36）.Postoperative complications of the two groups were recorded.Result:The surgical time and intraoperative and postoperative bleeding volume of the minimally invasive fixation group were significantly less than the open reduction internal fixation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The AOFAS ankle and hindfoot scores and SF-36 scores of the minimally invasive fixation group were significantly higher than the open reduction internal fixation group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The difference of VAS scores between the two groups was not statistically significant（P>0.05）.The total complication rate of the minimally invasive fixation group was 7.9%，it was significantly lower than 36.8% of the open reduction internal fixation group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion:The clinical treatment efficacy of intra-articular calcaneal fractures by minimally invasive locking plate fixation is better than open reduction internal fixation.It is helpful to reduce the incidence of postoperative complications，promote functional recovery after calcaneus surgery and improve the quality of life of patients，it is worthy of clinical promotion.

Intra-articular calcaneal fractures； Minimally invasive locking plate fixation； Open reduction internal fixation

10.3969/j.issn.1674-4985.2014.11.020

①焦煤中央醫(yī)院 河南 焦作 454000

張番F(xiàn)irst-author’s address：The Central Hospital of Coking Coal，Jiaozuo 454000，China

2014-01-25）（本文編輯：歐麗）