岳翠麗

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

臨床藥師干預剖宮產圍手術期應用抗菌藥物的效果評價

岳翠麗

（蘭州市婦幼保健院，甘肅 蘭州 730030）

目的 評價臨床藥師干預前后剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物的效果。方法 抽取2012—2013年我院剖宮產病例為調查對象，以2012年病例作為干預前組（100人）、2013年病例作為干預后組（100人），統(tǒng)計分析剖宮產預防用藥的給藥時機、藥物選擇、用法用量及聯(lián)合用藥情況。結果 干預前剖宮產預防性應用抗菌藥物表現(xiàn)為多種藥物濫用，干預后抗菌藥物以第一代頭孢菌素為主，合理率由32.08%提高至84.83%（P＜0.05）；給藥時機合理率由75%提高至98%（P＜0.05）；用法用量合理率由15%提高至95%（P＜0.01）；聯(lián)合用藥率由75%下降至25%（P＜0.01）。結論 臨床藥師干預剖宮產圍手術期抗菌藥物的使用，可有效推動剖宮產圍手術期抗菌藥物的合理使用。

剖宮產；抗菌藥物；臨床藥師；效果評價

剖宮產手術以其較簡單、易掌握、較安全的優(yōu)勢已成為越來越多的職業(yè)女性選擇的一種手術分娩方式[1]。但是，由于孕婦宮頸和陰道內存在大量的潛在致病菌，在生產前期極易引起內源性感染，也極易在術后并發(fā)感染[2]。據統(tǒng)計，剖宮產術后感染率要比自然分娩高出20倍[3]。因此，剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物尤為重要[4]。目前，剖宮產圍手術期預防性應用抗菌藥物時，在藥物選擇、用法用量、療程及聯(lián)合用藥等方面缺乏臨床藥師的干預和指導。本文就臨床藥師對我院剖宮產圍手術期預防用藥干預前后做一對比分析，從整體上對臨床藥師干預措施做一效果評價，旨在為剖宮產圍手術期合理使用抗菌藥物提供依據，對我院合理應用抗菌藥物給予指導，現(xiàn)介紹如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

從2012—2013年我院剖宮產病例中抽取200人作為研究對象，以2012年未干預的病例作為干預前組，以2013年臨床藥師干預后的病例作為干預后組。

1.2 觀察指標

觀察兩組年齡，孕周，胎次，術前白細胞、中性粒細胞計數，血紅蛋白，肛陰檢查次數，手術指征，胎膜破裂時間，產程，手術時間，術中出血等指標。

1.3 評價指標

依據《剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物管理實施細則》，制訂具體評價標準和合理性評價標準，判斷抗菌藥物預防使用是否合理。從藥物選擇、用藥時機、用法用量、聯(lián)合用藥、用藥療程等方面考查預防用抗菌藥物的合理性。

1.4 干預措施

（1）根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《抗菌藥物臨床應用管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用與管理》和《2013年甘肅省抗菌藥物臨床經驗應用專項整治活動方案》，對剖宮產預防用抗菌藥物的指征、品種的選擇、時機、療程及聯(lián)合用藥做出明確規(guī)定。（2）醫(yī)務科聯(lián)合藥學部在每月的醫(yī)師大會上通報抗菌藥物的使用率及使用強度，將不合理抗菌藥物處方及病例做專項點評。（3）在全院舉辦合理應用抗菌藥物專題講座，詳細解讀《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，對全院所有臨床醫(yī)生進行培訓及考核，依據考核結果及醫(yī)生專業(yè)資格授予相應級別的抗菌藥物處方權限。（4）臨床藥師實時監(jiān)控產科手術病例，就不合理使用抗菌藥物的病例及時與臨床醫(yī)生溝通，從源頭上杜絕不合理用藥。（5）臨床藥師深入病區(qū)查房，在查房過程中邊發(fā)現(xiàn)問題邊解決，在病區(qū)內針對科室用藥特點對醫(yī)生進行專題講座。

1.5 數據處理

采用SPSS18.0軟件進行統(tǒng)計學處理。計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 預防用抗菌藥物的選擇

臨床藥師干預前，預防用抗菌藥物硝基咪唑類占31.25%，青霉素類占27.08%，大環(huán)內酯類占22.92%，第一、二、三代頭孢類占11.25%，喹諾酮類占4.17%，林可霉素類占2.08%，其他（氨曲南）占1.25%。經臨床藥師干預后，預防用抗菌藥物主要以五水頭孢唑林鈉為主（占51.72%），硝基咪唑類占22.76%，大環(huán)內酯類占8.28%，青霉素類的比例降為0.00%，克林霉素作為頭孢類過敏的備選藥物，逐步取代氨曲南成為頭孢類過敏的藥物首選，預防用抗菌藥物總合理率由32.08%提高到84.83%（P＜0.05）。

2.2 預防用抗菌藥物的給藥時機

剖宮產給藥時機應為結扎臍帶后立即給藥，對比發(fā)現(xiàn)，干預前組的病例預防用抗菌藥物的時機為術前的占15%，術后產婦返回病房給藥的占10%；干預后組術前給藥的比例為2%，沒有術后返回病房給藥的病例。干預前后比較，有顯著性差異（P＜0.05）。

2.3 預防用藥療程

臨床藥師干預前，預防用抗菌藥物療程為（3.56±1.12）天；臨床藥師干預后，預防用抗菌藥物療程為（2.45±1.09）天。干預后平均療程比干預前短（P＜0.01）。

2.4 預防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥

在臨床藥師干預前，剖宮產預防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥比較復雜，一般是青霉素類或頭孢類聯(lián)合硝基咪唑類的甲硝唑、奧硝唑或大環(huán)內酯類的羅紅霉素或喹諾酮類的左氧氟沙星，部分病例甚至三聯(lián)用藥，總的聯(lián)合用藥率高達75%；臨床藥師干預后，預防用抗菌藥物的聯(lián)合用藥率下降為25%。干預前后比較，有顯著性差異（P＜0.01）。

2.5 預防用抗菌藥物的用法用量

臨床藥師干預前，預防用抗菌藥物的用法用量比較混亂，青霉素類、頭孢類抗菌藥物每日一次，甲硝唑、奧硝唑每日一次或兩次；抗菌藥物的劑量一般以治療劑量給藥或將一日的治療劑量一次滴注；藥物溶媒未按說明書規(guī)定選擇。針對這一問題，臨床藥師以《抗菌藥臨床應用指導原則》為依據，先從藥物選擇進行指導，在選擇合理的預防用抗菌藥物的前提下，按其用法用量合理使用抗菌藥物，干預后預防用抗菌藥物的用藥合理率高于干預前（P＜0.01），見表1。

3 討論

3.1 剖宮產圍手術期合理使用抗菌藥物的標準

用藥指征：剖宮產手術為進入宮腔的手術，宮腔與陰道相通，易發(fā)生感染，故需預防用藥；藥物選擇：首選一代頭孢類抗菌藥物，若存在高危感染因素，可選用一代、二代頭孢類抗菌藥物加用甲硝唑，或單用頭孢西丁鈉、氨曲南或克林霉素（頭孢過敏）；用藥時機：斷臍后立即給藥；用法用量：頭孢類抗菌藥物、氨曲南常規(guī)單次劑量1.0～2.0g，克林霉素單次劑量0.6～0.9g，甲硝唑單次劑量0.5g；聯(lián)合用藥：存在高危感染因素時，如產前羊水早破、產前流血、使用F o l e y's管引產等，可選用一、二代頭孢類抗菌藥物聯(lián)合甲硝唑；用藥療程：一般為24小時，最長不能超過48小時。

3.2 臨床藥師干預剖宮產圍手術期合理用藥的效果評價[5-6]

干預前，剖宮產手術圍手術期預防用抗菌藥物缺乏合理有效的指導，調查結果顯示，用藥時機的合理率（斷臍后給藥）由干預前的75%提高至干預后的98%（P＜0.05）。干預前，剖宮產圍手術期預防用抗菌藥物以硝基咪唑類、大環(huán)內酯類及青霉素類為主導；干預后，以一代頭孢類抗菌藥物為主，用藥選擇的總合理率由32.08%提高到84.83%（P＜0.05）。頭孢類抗菌藥物為時間依賴性藥物，藥物殺菌效應與體內血藥最小抑菌濃度維持時間成正比，而不與劑量相關，一次給予全日量致使單次給藥劑量過大，體內短時間血藥濃度過高，毒性及不良反應的發(fā)生率升高。因此，預防用藥給藥頻次應為2次/日給藥（除頭孢曲松）。預防用藥藥物劑量與治療劑量不同，Ⅰ類手術切口預防用抗菌藥物單次使用劑量：頭孢唑林1.0～2.0g，頭孢拉定1.0～2.0g，頭孢呋辛1.5g，頭孢曲松1.0～2.0g，甲硝唑0.5g。經過臨床藥師的督導，預防用抗菌藥物用法用量的合理率由原先的15%提高到95%（P＜0.01）。干預前，甲硝唑、奧硝唑、羅紅霉素、左氧氟沙星等多種聯(lián)合方式并存，干預后規(guī)范為以聯(lián)合甲硝唑為主。但值得注意的是，在產科，甲硝唑雖為推薦聯(lián)合使用的抗菌藥物，但其在乳汁中含量較高，動物實驗和體外實驗發(fā)現(xiàn)其具有致腫瘤和致突變的危險性[7]，若孕婦產前有高危感染因素，確需使用時再聯(lián)合，但必須暫停哺乳，以防對嬰兒造成不良影響，且廣泛大量使用此類藥物會導致耐藥球菌的增多，增加感染的治愈難度，不宜長時間使用。針對用藥療程比較長的不合理現(xiàn)象，通過查資料，對比相關醫(yī)院剖宮產預防用抗菌藥物的情況，從循證醫(yī)學的角度出發(fā)，闡明剖宮產圍手術期感染的相關因素與抗菌藥物使用療程不存在正相關關系，長療程反而會引起細菌耐藥而導致新的感染[8]。依據我院實際，選擇一些沒有基礎疾病，未發(fā)生羊水早破、產前出血，未使用F o l e y's管引產的病例作為觀察對象，通過臨床藥師的干預，預防用藥療程由原來的（3.56±1.12）天縮短為（2.45±1.09）天（P＜0.01）。

4 結語

通過臨床藥師的合理干預，剖宮產預防用抗菌藥物趨于合理。合理用藥的宗旨是“安全、有效、經濟、合理”，臨床藥師在為患者提供合理的藥物治療時，不僅為患者提供了優(yōu)質服務，而且也為醫(yī)院的長期發(fā)展奠定了良好的社會基礎。

[1]農惠園.剖宮產率上升的原因分析及應對措施探討[J].中國醫(yī)學工程，2013，21（7）：117-118.

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[4]姜濤.785例產婦抗菌藥物應用的合理性分析[J].中國醫(yī)院藥學雜志，2010，30（10）：884-885.

[5]鄧體瑛.臨床藥師干預前后剖宮產預防用抗菌藥調查[J].藥物流行病學雜志，2013（2）：84-86.

[6]李云送，陳瑤.剖宮產圍手術期預防用藥的干預分析[J].中國現(xiàn)代應用藥學，2013，30（7）：795-799.

[7]張建平，王義良.婦產科藥物手冊[M].北京：科學技術文獻出版社，2000.

[8]方芳.婦產科領域預防性抗生素應用的循證評價[J].實用婦產科雜志，2004，20（1）：7-8.

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1671-1246（2014）18-0150-02

表1 干預前后預防用抗菌藥物的用法用量情況比較