彭迎春

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，pycjql@163.com）

全民覆蓋視角下穩(wěn)定農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的對策
——基于工作意愿分析*

彭迎春

（首都醫(yī)科大學(xué)衛(wèi)生管理與教育學(xué)院/首都衛(wèi)生管理與政策研究基地，北京 100069，pycjql@163.com）

農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定性差、流失現(xiàn)象嚴(yán)重是影響“全民健康覆蓋”目標(biāo)實現(xiàn)的瓶頸因素。衛(wèi)生人力資源自身的工作意愿受崗位的工作地點、工作條件、收入水平、社會地位及晉升機會等諸多因素的綜合影響。研究分析認(rèn)為，要在了解農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)實需求和工作意愿的基礎(chǔ)上，建立契合其工作意愿的對策措施。如：為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源創(chuàng)造更多的進(jìn)修學(xué)習(xí)的機會，實現(xiàn)知識留人；適度放寬傾斜政策，實現(xiàn)崗位留人；遵循優(yōu)績優(yōu)酬的原則，給予適當(dāng)?shù)膮^(qū)域性補償，實現(xiàn)待遇留人；多措并舉、多管齊下，實現(xiàn)感情留人。

衛(wèi)生人力資源；農(nóng)村；全民覆蓋；工作意愿

穩(wěn)定衛(wèi)生人才隊伍、提高衛(wèi)生人力資源的可及性，是實現(xiàn)全民覆蓋的核心要素和必要前提。目前，在我國如何確保農(nóng)村地區(qū)有數(shù)量充足、質(zhì)量尚可、隊伍穩(wěn)定的衛(wèi)生人力資源，為農(nóng)村居民提供基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，是政府和衛(wèi)生行政部門在新醫(yī)改“重心下移”的政策導(dǎo)向中共同面臨的現(xiàn)實問題。

1 農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的流失現(xiàn)況及穩(wěn)定需求

截至2011年年末，我國城市每千人口擁有執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師3.03人、注冊護(hù)士3.32人、衛(wèi)生技術(shù)人員7.97人，農(nóng)村地區(qū)的相應(yīng)指標(biāo)則分別為1.32人、0.98人、3.18人。而第六次人口普查顯示我國居住在農(nóng)村的人口占總?cè)丝诘囊话胍陨希?0.32％），與城市相比，農(nóng)村地區(qū)各類衛(wèi)生人力資源覆蓋率明顯不足。近年來農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定性差、流失現(xiàn)象嚴(yán)重。據(jù)報道，我國鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院一年內(nèi)有8.1％的衛(wèi)生技術(shù)人員流失，導(dǎo)致他們離開衛(wèi)生院的主要原因是對有限的職業(yè)發(fā)展前景和培訓(xùn)機會不滿意。［1］首都醫(yī)科大學(xué)農(nóng)村衛(wèi)生課題組2011年5月在北京市5個區(qū)縣的調(diào)研結(jié)果顯示，近年來京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院存在一定的人員流出現(xiàn)象，流出人員多以醫(yī)護(hù)人員等衛(wèi)生技術(shù)人員為主，年齡多在20～40歲之間，且職稱相對偏高。［2］雖然北京市近年來通過實施收支兩條線管理政策提高了京郊鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)務(wù)人員的待遇水平，但是對于年輕有為的衛(wèi)生技術(shù)人員的吸引力仍不夠，由于鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院很難招到北京生源的本科生及研究生，各區(qū)縣鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院只有退而求其次地采取從外地醫(yī)學(xué)院校招收一些醫(yī)學(xué)本科及研究生并為其落實進(jìn)京戶口，但三年的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)結(jié)束后很多人仍選擇了離開衛(wèi)生院。在崗離職和培訓(xùn)不歸的雙重壓力致使農(nóng)村衛(wèi)生人力資源流失現(xiàn)象有加劇之勢。

首都醫(yī)科大學(xué)農(nóng)村衛(wèi)生課題組2011年底的兜底調(diào)查發(fā)現(xiàn)，北京市10個遠(yuǎn)郊區(qū)縣中仍有27.4％的行政村沒有配置村級衛(wèi)生人力資源，“空白村”的存在給當(dāng)?shù)剞r(nóng)民的就醫(yī)帶來極大的不便。據(jù)測算，如滿足空白村新建村衛(wèi)生室對鄉(xiāng)村醫(yī)生的新增需求和村衛(wèi)生室村醫(yī)隊伍新老更替產(chǎn)生的更替需求，5年內(nèi)京郊共需要新增3397名村級衛(wèi)生人員。［3］

由于作為農(nóng)村三級醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)“樞紐”的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和作為“網(wǎng)底”的村衛(wèi)生室，目前在全國多數(shù)地區(qū)均不同程度地存在衛(wèi)生人力資源匱乏的現(xiàn)實，致使各地農(nóng)村居民難以獲得和城鎮(zhèn)居民同等水準(zhǔn)的衛(wèi)生服務(wù)。因此，從公平正義的倫理價值角度出發(fā)及實現(xiàn)“病有所醫(yī)”的新醫(yī)改目標(biāo)而言，亟需采取一定的政策保障措施，吸引和穩(wěn)定優(yōu)秀的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源，以改善農(nóng)村居民的衛(wèi)生服務(wù)可及性。

在機構(gòu)人員編制有限，崗位吸引力較低的情況下，如何留住或吸引優(yōu)秀的醫(yī)療衛(wèi)生人才、提升機構(gòu)整體的專業(yè)技術(shù)水平是鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院面臨的最迫切、最突出的問題。農(nóng)村衛(wèi)生人力資源在面臨不斷流失的同時，醫(yī)學(xué)畢業(yè)生和專業(yè)人才卻不愿到農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供服務(wù)，這勢必會導(dǎo)致農(nóng)村衛(wèi)生人力資源在數(shù)量和質(zhì)量方面均存在供需失衡現(xiàn)象，無法滿足農(nóng)村居民的多樣化需求，影響衛(wèi)生服務(wù)的可及性，進(jìn)而影響農(nóng)民的健康水平和農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展進(jìn)程。

要突破現(xiàn)有農(nóng)村衛(wèi)生人力資源流失嚴(yán)重、穩(wěn)定性差的瓶頸，最關(guān)鍵的是要在了解衛(wèi)生人力資源的現(xiàn)實需求和工作意愿的基礎(chǔ)上，建立長效的、滿足其合理需求、契合其工作意愿的對策措施，［4］從而穩(wěn)定一支“下得去、留得住、用得上”的農(nóng)村衛(wèi)生人才隊伍，這對于保證農(nóng)村居民享受到均等化的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)全民健康覆蓋的長遠(yuǎn)目標(biāo)，具有重要的倫理價值和實踐意義。

2 工作意愿對農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定性的影響

影響衛(wèi)生人力資源選擇到農(nóng)村服務(wù)的因素較多，其中最關(guān)鍵的是衛(wèi)生人力資源自身的工作意愿。［5］部分國家曾采取一定形式的強制性措施，促使衛(wèi)生人力資源到農(nóng)村和偏遠(yuǎn)地區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，但在其服務(wù)期滿以后，多數(shù)人仍然會選擇離開農(nóng)村而返回城市。實踐證明，強制性策略無法形成農(nóng)村衛(wèi)生人力資源供給保障的長效機制，甚至有人認(rèn)為強制性的就業(yè)政策與人類的遷徙自由存在倫理上的沖突。在勞動力市場的自由選擇環(huán)境中，工作意愿（Job Preference）是影響衛(wèi)生人力資源是否選擇農(nóng)村的關(guān)鍵要素之一，而工作意愿同時又受崗位的工作地點、工作條件、收入水平、社會地位及晉升機會等諸多因素的綜合影響。

2010年WHO發(fā)布《通過改進(jìn)挽留提高邊遠(yuǎn)和農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生工作者的可及性》報告，認(rèn)為經(jīng)濟(jì)激勵、職業(yè)發(fā)展、進(jìn)修培訓(xùn)機會、社會地位、醫(yī)院的管理風(fēng)格、醫(yī)院設(shè)備和其他資源等是影響農(nóng)村衛(wèi)生人力資源工作意愿的主要因素。［6］工作意愿通常指選擇者在多種因素之間的利弊權(quán)衡，且多是在潛意識中進(jìn)行。既往針對工作意愿的測量多采用橫斷面的問卷調(diào)查或定性研究方法，亦有部分學(xué)者對影響因素進(jìn)行評分，但多限于定性排序，無法量化分析，評分的合理性仍有待檢驗。由于人們常常難以準(zhǔn)確量化表達(dá)自己對某一事物的意愿或偏好程度，因此，很難用普通的調(diào)查問卷測量得出被調(diào)查者真實的工作意愿。受方法學(xué)的限制，亦難以對影響因素的重要性進(jìn)行量化比較，這些傳統(tǒng)方法也難以量化分析衛(wèi)生政策可能對衛(wèi)生人力資源吸引和穩(wěn)定產(chǎn)生的影響，因而亦無法據(jù)此提出有針對性的措施及對策。

3 基于工作意愿分析的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定之策思考

若要深入探討并制定切實有效的農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)定之策，除了分析政策環(huán)境等外部因素的影響外，還必須遵循“以人為本”的原則，從個體內(nèi)部特質(zhì)出發(fā)真正了解影響衛(wèi)生人力資源的工作意愿因素，而后者必須借助于科學(xué)合理的分析方法。近年來，國際上興起一種新的測量工作意愿的方法，即離散選擇試驗，亦稱離散選擇模型（Discrete Choice Experiment，DCE）。［7-8］DCE模型其實質(zhì)是在考慮影響衛(wèi)生人力資源工作意愿的各類因素及其特征的基礎(chǔ)上，采用正交試驗方法，設(shè)計出多種假設(shè)的工作機會讓被調(diào)查者從中進(jìn)行選擇，多數(shù)人通常會選擇對他們而言效用最大化的工作機會。借助相應(yīng)的統(tǒng)計分析方法，可量化比較各類影響因素對衛(wèi)生人力資源工作意愿的相對重要性。該方法目前在部分國家已采用并得出相應(yīng)的結(jié)果，如Mangham等在馬拉維運用DCE方法，發(fā)現(xiàn)影響護(hù)理專業(yè)人員工作意愿的前三位因素為：月收入、繼續(xù)教育機會和住房條件。而在英國的研究發(fā)現(xiàn)，工作量是關(guān)鍵因素。Vujicic等在越南采用DCE方法研究發(fā)現(xiàn)，工資待遇水平是影響衛(wèi)生人力資源工作意愿核心要素，但對于應(yīng)屆醫(yī)學(xué)畢業(yè)生而言，最看重的卻是職業(yè)發(fā)展前景。通過建立回歸模型，根據(jù)不同因素的回歸系數(shù)，DCE可以預(yù)測某一項工作特征的改變對衛(wèi)生人力資源選擇農(nóng)村工作的影響程度。DCE還可用于分析不同崗位的衛(wèi)生人力資源在工作意愿上是否存在差異及其為了改善某項工作特征而愿意支付的成本等，從而有助于針對不同崗位的衛(wèi)生人力資源分別制定針對性的吸引和穩(wěn)定對策。此外，DCE模型還可以預(yù)測這些干預(yù)措施的預(yù)期效果，從而結(jié)合每項干預(yù)措施的相應(yīng)成本，為衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定政策的制定提供有效的決策依據(jù)。

國內(nèi)目前在衛(wèi)生領(lǐng)域僅見將其應(yīng)用于衛(wèi)生人力政策的理論探討和基層公共衛(wèi)生人員的工作偏好研究，［9-10］尚未見應(yīng)用DCE探討不同經(jīng)濟(jì)水平的農(nóng)村地區(qū)衛(wèi)生人力資源工作意愿及穩(wěn)定對策的相關(guān)實證研究。

衛(wèi)生人力資源的可及是實現(xiàn)全民覆蓋目標(biāo)的前提條件，其中農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的可及更是實現(xiàn)這一目標(biāo)的瓶頸因素。國內(nèi)外學(xué)者關(guān)于農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定性的研究在理論和實證兩方面皆已展開，提供了一定的研究基礎(chǔ)，但縱觀既往研究，還存在以下問題尚待解決：第一，從研究角度來看，主要集中在農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的流失現(xiàn)狀上，對于導(dǎo)致流失的關(guān)鍵因素即工作意愿缺乏深入探討。第二，從研究方法來看，多數(shù)學(xué)者采用橫斷面調(diào)查或定性研究，難以對影響衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定的諸多因素進(jìn)行量化分析，也難以量化評價衛(wèi)生政策將對衛(wèi)生人力資源吸引和穩(wěn)定產(chǎn)生的動態(tài)影響。

因此，選擇不同區(qū)域的農(nóng)村作為研究現(xiàn)場，基于現(xiàn)場調(diào)研數(shù)據(jù)及現(xiàn)存統(tǒng)計資料，通過構(gòu)建離散選擇模型及實證分析，描述農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的穩(wěn)定與流失狀況、量化分析農(nóng)村衛(wèi)生人力資源的工作意愿因素，針對影響農(nóng)村衛(wèi)生人力資源穩(wěn)定性的關(guān)鍵要素提出可行的對策建議，為實現(xiàn)全民覆蓋的目標(biāo)提供實證依據(jù)，是醫(yī)改向縱深階段發(fā)展必須正視和亟待解決的瓶頸問題。

課題組前期的調(diào)研發(fā)現(xiàn)，影響衛(wèi)生人力資源選擇到京郊農(nóng)村工作或?qū)е戮┙嫁r(nóng)村衛(wèi)生人力資源流失的主要因素包括：職業(yè)發(fā)展空間??；薪酬待遇低；子女入學(xué)受限；交通及其他生活設(shè)施不便等。鑒于此，政府及有關(guān)部門唯有從這些關(guān)鍵矛盾入手，采取綜合性的解決措施方能見效。如：在職業(yè)技能提升方面，衛(wèi)生行政部門應(yīng)盡力為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源創(chuàng)造更多的到二三級醫(yī)院等特色科室進(jìn)修學(xué)習(xí)的機會，以促使衛(wèi)生人力資源的知識更新從而充分挖掘其自身價值，實現(xiàn)知識留人；在職稱晉升方面，對農(nóng)村衛(wèi)生人力資源實行同等條件下晉升年限提前、準(zhǔn)入條件適度放寬等傾斜政策，實現(xiàn)崗位留人；在薪酬待遇方面，遵循優(yōu)績優(yōu)酬的原則，并充分考慮地理環(huán)境及工作條件的差異，給予適當(dāng)?shù)膮^(qū)域性補償，實現(xiàn)待遇留人；在子女就學(xué)方面，需要教育部門的協(xié)同努力，改善區(qū)域內(nèi)的教育資源，實現(xiàn)教育公平；在交通問題方面，除了需要政府部門的資金投入、硬件建設(shè)外，亦需要當(dāng)?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)政府盡量為農(nóng)村衛(wèi)生人力資源提供住房等生活便利設(shè)施，同時更需要機構(gòu)的管理者與衛(wèi)生人力資源在工作之余進(jìn)行充分的溝通交流，紓解其工作與生活壓力，實現(xiàn)感情留人。

［1］Meng QY，Yuan J，Jing LM，etal.Mobility of primary health workers in China［J］.Human Resources for Health，2009，7：24.

［2］呂兆豐，王曉燕，線福華.醫(yī)改背景下的首都鄉(xiāng)村衛(wèi)生人力資源配置研究——基于北京市五區(qū)縣的調(diào)研［M］.北京：北京出版社，2013.

［3］呂兆豐，王曉燕，線福華.北京市村級衛(wèi)生人力資源配置標(biāo)圖信息兜底調(diào)查報告［M］.北京：北京出版社，2012.

［4］張翠華，賀加.農(nóng)村衛(wèi)生人力可及性探討［J］.中國社會醫(yī)學(xué)雜志，2012，29（2）：143-145.

［5］劉曉云.農(nóng)村地區(qū)吸引和穩(wěn)定衛(wèi)生人員研究的理論框架［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2011，4（5）：11-15.

［6］WHO.Increasing access to health workers in remote and rural areas through improved retention［Z］.Geneva：WHO，2010.

［7］Lagarde M，Blaauw D.A review of the application and contribution of discrete choice experiments to inform human re-sources policy interventions［J］. Human Resources for Health，2009，7：62.

［8］Coast J，Horrocks S.Developing attributes and levels for discrete choice experiments using qualitative methods［J］.Journal of Health Service Research and Policy，2007，12（1）：25-30.

［9］劉曉云.吸引和留住農(nóng)村衛(wèi)生人力的國際經(jīng)驗及啟示［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（10）：33-38.

［10］宋奎勐，姜小峰，劉延偉，等.基層和公共衛(wèi)生人員工作偏好研究［J］.中國衛(wèi)生政策研究，2012，5（3）：12-16.

Countermeasures for the Stabilization of Rural Health M anpower Resources from the Perspective of Universal Coverage—Based on W illingness for Work

PENG Yingchun
（School of Health Administration and Education，Capital Medical University/Capital Research Center of Health Management and Policy，Beijing 100069，China，E-mail：pycjql@163.com）

Rural health human resources'poor stability，serious running away phenomenon is the bottleneck factors for the implementation of the＂universal health coverage＂.Health human resources'willingness is influenced by working conditions，income level，social status，etc.This paper proposed that should understand the reality of rural health human resources demand and willingness to work，on the basis of establishing correspondence countermeasures for itswillingness to work，such as：creatingmore opportunities for further study；moderately providing with good policy；following the principle of optimal blue-chip rewards，giving appropriate regional compensation；carrying outmanymeasures simultaneously to keep themanpower resources in rural area.

Health Manpower Resources；Rural Area；Universal Coverage；Work Willingness

R-502

A

1001-8565（2014）05-0645-03

2014-07-12〕

2014-09-10

〔編 輯 李恩昌〕

北京市哲學(xué)社會科學(xué)規(guī)劃項目（12ZHB016）；首都衛(wèi)生管理與政策研究基地開放性課題（2013JD05）；北京市優(yōu)秀人才培養(yǎng)資助項目（2011D005018000006）；北京市屬高等學(xué)校人才強教深化計劃——“中青年骨干人才培養(yǎng)計劃”項目（PXM2011-014226-07-000028）