元唯安，崔 晨，李 珍，蔣 健

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，上海 201203，weian-1980@163.com）

藥事倫理

關(guān)于中醫(yī)藥倫理發(fā)展的思考*

元唯安，崔 晨，李 珍，蔣 健

（上海中醫(yī)藥大學附屬曙光醫(yī)院國家藥物臨床試驗機構(gòu)辦公室，上海 201203，weian-1980@163.com）

通過對中醫(yī)藥倫理發(fā)展特點的分析研究，明確自身定位與特點是倫理發(fā)展的前提，全面提高倫理審查水平是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的核心，并指出了在研究中醫(yī)藥倫理發(fā)展的過程中需關(guān)注中醫(yī)藥“隱形倫理”的問題，關(guān)注基于中醫(yī)臨床療效評價的風險/受益及中藥毒性、不良反應(yīng)報道等，厘清中醫(yī)藥倫理的定位，明確中醫(yī)藥倫理的特點，進行有針對性的應(yīng)對，逐步形成規(guī)范化建設(shè)，以切實提升中醫(yī)藥倫理建設(shè)的水平。

醫(yī)學倫理；中醫(yī)藥；倫理發(fā)展：隱性倫理；臨床療效

近年來，中醫(yī)藥臨床及科研取得了很大的進步。就醫(yī)學倫理而言，中醫(yī)藥臨床及研究必須遵守醫(yī)學倫理學的“尊重、不傷害、行善與正義”基本原則，但由于中、西醫(yī)在理論體系上存在較大差異，這就要求在開展中醫(yī)藥倫理建設(shè)時要充分考慮中醫(yī)藥的特點。而在考慮中醫(yī)藥倫理特點的時候有幾個關(guān)鍵問題必須厘清，即中醫(yī)藥倫理的定位是什么？中醫(yī)藥倫理有別于一般倫理的特點是什么？中醫(yī)藥倫理建設(shè)的核心是什么？中醫(yī)藥倫理發(fā)展的趨勢是什么？筆者將就這些問題結(jié)合自己的工作實際展開分析研究。

1 明確自身定位與特點是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的前提

明確中醫(yī)藥倫理的定位是開展中醫(yī)藥倫理建設(shè)的前提。筆者認為中醫(yī)藥倫理工作除了必須遵循醫(yī)學倫理學的基本原則之外，重點要結(jié)合中醫(yī)藥的理論及實踐特點，立足于解決中醫(yī)藥科研及臨床工作中遇到的倫理問題，充分權(quán)衡中醫(yī)藥的受益及風險，以充分發(fā)揮中醫(yī)藥在保障人民群眾健康中的作用。在此定位下，筆者認為重點要圍繞以下三點開展中醫(yī)藥倫理特點的研究。

1.1 關(guān)注中醫(yī)藥“隱性倫理”的問題

中醫(yī)“隱性倫理”的概念，即相對于“顯而易見”的倫理學問題而言，屬于非顯性的、潛在的、醫(yī)生無法或不易察覺和判斷的倫理學問題；如有違背，亦并非出于醫(yī)生的主觀意愿；然而由于某些因素的限制，使診療結(jié)果無法達到倫理學所要求的最佳風險/受益比，或在知情告知以及獲得同意等方面存在某些缺陷。盡管此觀點的提法及概念并未獲得業(yè)內(nèi)認可，但是在實際的中醫(yī)藥臨床及科研工作中，這種不易被察覺或被忽視與中醫(yī)藥理論和/或醫(yī)學倫理學基本原則相違背的情況確實存在。相對于那些明顯違反倫理原則的情況，如使用有毒中藥不對患者進行充分告知、對患者故意隱瞞不良反應(yīng)等，這種“隱性倫理”問題更容易被忽視，可能會給患者帶來潛在的風險，最常見的情況如：現(xiàn)在大多數(shù)中藥新藥臨床試驗及科研項目多使用一個固定的中藥處方治療某種疾病特定的中醫(yī)證候，眾所周知中醫(yī)學的特點與優(yōu)勢在于“辨證論治”，按照中醫(yī)理論在疾病發(fā)展過程中其證候也是不斷變化的，用一個固定的處方進行治療是否會存在“藥”與“證”不對應(yīng)的情況？尤其是在用藥時間較長（超過3個月）的藥物臨床試驗中此類情況更為突出，此類情況是否會給患者帶來潛在的風險？是否違反倫理的基本原則？另外，與西醫(yī)一樣，在相當多的場合，中醫(yī)對個體的臨床診療具有試驗、試探、觀察的特性，包括超劑量用藥、改變給藥途徑、老藥新用、超說明書用藥等。［1-2］但是在用藥過程中對中藥大劑量使用的潛在風險卻并未給予足夠重視，這種中藥超劑量使用是否也存在倫理問題？

1.2 關(guān)注基于中醫(yī)臨床療效評價的風險/受益

臨床上我們?？梢砸姷酱祟惽闆r，如某一治療病毒性肝炎的中成藥對患者病毒學檢測等實驗室指標并無明顯改善，但是可以改善患者因病毒性肝炎所導致的氣短乏力、胸脅脹痛等臨床癥狀，此時我們?nèi)绾闻袛嗷颊叩氖芤妫渴且袁F(xiàn)代醫(yī)學疾病療效評價方法判斷還是以臨床癥狀的改善進行判斷？其實這個問題的回答關(guān)鍵是要明確藥物的臨床定位，也就是這個藥物是治“病”（現(xiàn)代醫(yī)學的疾病概念）還是治“證”（中醫(yī)學的證候概念），但是在中醫(yī)臨床療效評價體系并未真正建立且獲得認可之前，關(guān)于此類問題的學術(shù)爭論在可預見的一段時間內(nèi)還將持續(xù)存在，也必將成為中醫(yī)藥領(lǐng)域內(nèi)的研究熱點及難點問題。這也要求我們在進行中藥風險/受益審查時要充分考慮基于中醫(yī)臨床療效評價的風險/受益，盡可能考慮受試者的中醫(yī)臨床療效受益，同時也要充分關(guān)注違背中醫(yī)理論所帶來的潛在風險?；谥嗅t(yī)臨床療效評價的風險/受益也必將成為中醫(yī)藥倫理研究的主要方向之一。

1.3 高度關(guān)注中藥毒性

近年來，關(guān)于中藥的毒性及不良反應(yīng)相關(guān)報道在增加，［3］在進行倫理審查時對已報道的有毒中藥已給予了高度關(guān)注，如關(guān)于中藥木通的腎臟毒性、［4］何首烏的肝臟毒性的研究與報道，［5］但是由于中藥數(shù)量龐大且大多數(shù)中藥的量效關(guān)系及毒性研究尚不明確，導致還有不少具有潛在毒性的中藥并未真正引起重視。當前雖然已有研究者對有毒中藥及相關(guān)配伍進行了總結(jié)與歸類，但是仍遠遠不能滿足實際工作的需要，例如對于尚未經(jīng)過藥理實驗驗證的“十八反”、“十九畏”等中藥配伍等理論，尚沒有形成統(tǒng)一的見解，［6］這也強烈提示為盡最大限度保護受試者及患者利益必須在此方面深入開展工作。同時在中醫(yī)臨床工作中，不少醫(yī)生仍然認為中藥非常安全，對中藥的毒性不夠重視，甚至對有明確毒性的中藥仍大劑量使用，有個別人錯誤的認為“中藥的毒性也許是其發(fā)揮療效的關(guān)鍵”，此情況提示在中醫(yī)臨床工作中如何更加有效保護患者的利益任重而道遠。

2 全面提高倫理審查水平是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的核心

倫理審查水平主要體現(xiàn)在兩個方面：一是體現(xiàn)在倫理審查工作的規(guī)范性方面；二是體現(xiàn)在倫理審查的能力方面。規(guī)范性是指倫理審查工作的組織管理、工作流程等方面的規(guī)范化和制度化，規(guī)范性是保證倫理審查水平的前提。由于我國醫(yī)學倫理工作的起步較晚，特別是中醫(yī)藥倫理方面的工作起步更晚，目前正處于探索發(fā)展階段，倫理審查的規(guī)范性還亟待提高。近年來，國內(nèi)大部分機構(gòu)對倫理審查的規(guī)范性工作越來越重視，多家中醫(yī)醫(yī)療機構(gòu)通過了醫(yī)學倫理委員會的國際認證，如SIDCER認證，這些國際認證體系對倫理審查的組織管理及工作流程提出了明確要求，對醫(yī)學倫理規(guī)范性工作的重要性不言而喻。

就倫理審查的能力與水平而言，除了對醫(yī)學倫理的基本原則很好的掌握之外，還要結(jié)合本學科領(lǐng)域的特點，從倫理性和科學性兩方面切實提高倫理審查的水平。就中醫(yī)藥領(lǐng)域而言此方面的工作更具挑戰(zhàn)性，例如既往認為中藥具有毒副作用少、使用安全等特點，但是越來越多的研究及臨床證據(jù)顯示中藥毒性不容忽視，最典型的例子如仙牛健骨顆粒導致肝臟毒性嚴重不良事件，［7］木通導致的腎臟毒性報道等。與西藥不同的是多數(shù)中藥的前期研究不足，有效成分多不明確，對其量效關(guān)系及毒性的研究不夠深入，許多中藥毒性是在臨床用藥的過程中發(fā)現(xiàn)的，絕大多數(shù)中藥毒性及不良反應(yīng)的數(shù)據(jù)庫尚未建立，這就對中藥倫理審查提出了更高要求，在進行倫理審查時除了對已經(jīng)報道的有毒中藥進行關(guān)注之外，還要對具有潛在毒性的中藥進行充分的考量與分析，以最大限度保護患者及受試者利益。另外在進行倫理審查時要充分考量患者按照中醫(yī)臨床療效評價所獲得的受益，而在目前中醫(yī)臨床療效評價體系尚未真正建立之前，要開展此方面的工作其難度可想而知，這提示為盡可能保護患者及受試者的利益，要在這些方面開展持續(xù)研究與探索以切實提高中醫(yī)藥倫理的審查水平。

3 規(guī)范化建設(shè)是中醫(yī)藥倫理發(fā)展的必然趨勢

2008年原衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項“十一五”計劃立項之初，對于醫(yī)學倫理委員會要不要進行國際認證存在爭論，不支持認證的觀點認為醫(yī)學倫理與各個國家的經(jīng)濟社會發(fā)展水平、人文環(huán)境等因素高度相關(guān)，沒必要達到所謂的國際標準。支持認證的觀點認為盡管國內(nèi)已經(jīng)成立了大量的醫(yī)學倫理委員會，但是水平良莠不齊，多數(shù)無規(guī)范的工作流程，倫理審查水平不盡如人意，而進行國際認證可以有效解決這些問題。

但是從國際范圍來看，進行醫(yī)學倫理的國際認證是大勢所趨，當前具有影響力的醫(yī)學倫理國際認證主要有，倫理審查委員會能力發(fā)展啟動戰(zhàn)略（SIDCER）認證以及美國人體研究保護項目認證協(xié)會（AAHRPP），這些認證體系對規(guī)范醫(yī)學倫理委員會的工作流程進行了詳細規(guī)范，對提高醫(yī)學倫理委員會的審查水平具有重要意義。截至目前國內(nèi)先后已有近20家醫(yī)療機構(gòu)的倫理委員會通過了SIDCER認證，筆者所在機構(gòu)的醫(yī)學倫理委員會也于2010年8月通過了SIDCER認證，從全國范圍來看，通過SIDCER認證的醫(yī)學倫理委員會無論在工作流程還是審查水平上均有了質(zhì)的提升。同時國內(nèi)也啟動了倫理委員會建設(shè)評估工作，尤其是中醫(yī)藥醫(yī)療機構(gòu)倫理建設(shè)的規(guī)范化工作已經(jīng)走在全國前列，2012年10月國家中醫(yī)藥管理局率先在湖北省中醫(yī)院啟動了“中醫(yī)藥臨床研究倫理審查平臺評估”（簡稱CMAHRPS）工作，此評估工作對倫理審查平臺的組織管理、倫理委員會的管理、倫理委員會工作流程及研究人員的責任均做出了詳細的規(guī)定，截至目前國內(nèi)絕大多數(shù)大型中醫(yī)臨床機構(gòu)均已通過了CMAHRPS評估，從實際效果來看此項工作對中醫(yī)藥倫理建設(shè)影響深遠，對加強中醫(yī)藥倫理工作的規(guī)范性、提升中醫(yī)藥倫理的審查水平都具有重要意義。

然而，中醫(yī)藥臨床研究，既具有藥物臨床試驗的一般屬性，又具有其自身特殊性：中醫(yī)藥以傳統(tǒng)中醫(yī)學基本理論為基礎(chǔ)，中醫(yī)證型標準化規(guī)范尚待建立，中藥有效成分研究處于進一步探索之中，中醫(yī)臨床療效的標準化評價仍存在一定的困難。傳統(tǒng)的中醫(yī)藥需要現(xiàn)代化的研究和發(fā)展，而中醫(yī)藥倫理在規(guī)范化建設(shè)的必然趨勢下具有其特殊性，因此應(yīng)建立特殊的審核制度，突顯中醫(yī)藥特色。

由此可見，雖然中醫(yī)藥倫理工作目前還處于發(fā)展階段，還存在不少的問題與困難，但是只要堅持醫(yī)學倫理學的基本原則，厘清中醫(yī)藥倫理的定位，明確中醫(yī)藥倫理的特點，并進行有針對性的應(yīng)對之策必將對中醫(yī)藥倫理的健康發(fā)展產(chǎn)生重要推動作用。

［1］黃瑾.超說明書用藥的倫理研究［J］.中國醫(yī)學倫理學，2011，24（1）：6-8.

［2］劉皈陽，王心慧，陳召紅.超說明書用藥問題的相關(guān)分析與思考［J］.中國藥物應(yīng)用與監(jiān)測，2013，10（3）：123-127.

［3］李嬈嬈，張志杰，王祝舉，等.近60年中藥毒副作用及不良反應(yīng)文獻分析［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16（15）：213-216，221.

［4］林愛華，劉奕明，歐潤妹，等.關(guān)木通提取物誘導的大鼠慢性腎毒性變化及與血藥濃度的關(guān)系［J］.中國實驗方劑學雜志，2010，16（10）：139-142，146.

［5］陳盛君.何首烏肝損傷不良反應(yīng)信息分析及其毒性機制研究進展［J］.中國醫(yī)院藥學雜志，2013，33（7）：573-577.

［6］張愛萍.淺議中藥十八反十九畏［J］.內(nèi)蒙古中醫(yī)藥，2013，（17）：52-53.

［7］王停，周剛.風濕、骨科、外科含毒性藥材中藥新藥研制中需關(guān)注的問題［J］.中國中藥雜志，2012，37（17）：2653-2655.

Thoughts about the Developm ent of Traditional Chinese Medicine Ethics

YUANWeian，CUIChen，LIZhen，JIANG Jian
（Office of National Drug Clinical Trial，Shuguang Hospital Affiliated to Shanghai University of Traditional Chinese Medicine，Shanghai201203，China，E-mail：weian-1980@163.com）

Based on the analysis of the characteristics of the ethics of traditional Chinese medicine development，this paper told us that orientation and characteristics are the premise for ethical development，comprehensively improve the level of ethical review is the core of the ethical developmentof traditional Chinesemedicine.This paper also puts forward the point that the construction of Traditional Chinese Medicine Ethics should fully consider the characteristics of Traditional Chinese Medicine，pay close attention to full assessment of the benefit risk balance and adverse reactions，clarify the positioning and characteristics of Traditional Chinese Medicine Ethics，in order to take pertinentmeasures，form standardized construction gradually and then effectively improve the level of Traditional Chinese Medicine ethics.

Medical Ethics；Traditional Chinese Medicine；EthicsDevelopment；Recessive Ethics；Clinical Effects

R-052

A

1001-8565（2014）04-0552-03

2013-11-22〕

2014-03-03

〔編 輯 李恩昌〕

重大新藥創(chuàng)制《創(chuàng)新藥物研究開發(fā)技術(shù)平臺建設(shè)》（編號：2012ZX09303009-001）；上海市中醫(yī)藥事業(yè)發(fā)展三年行動計劃項目（編號：ZYSNXD-CC-YJXYY）；上海市“杏林新星”計劃項目（ZYSNXD011-RC-XLXX-20130049）