馬學(xué)敏

沈陽市肛腸醫(yī)院醫(yī)療保險科，遼寧 沈陽 110002

醫(yī)療改革

醫(yī)保工作中如何化解醫(yī)患矛盾的分析

馬學(xué)敏

沈陽市肛腸醫(yī)院醫(yī)療保險科，遼寧 沈陽 110002

醫(yī)療保險制度的開展，形成了醫(yī)院、患者、醫(yī)療保險機構(gòu)三者利益關(guān)系。隨著醫(yī)保政策的發(fā)展，也出現(xiàn)了相關(guān)的醫(yī)患矛盾，而有效化解醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院的矛盾，便成為了醫(yī)保工作的又一項重要內(nèi)容。本文通過醫(yī)患矛盾的成因，具體事例的分析，對策的解讀，來進一步闡述如何化解醫(yī)患矛盾，從而不斷提高醫(yī)院的醫(yī)?？傮w服務(wù)水平。

醫(yī)療保險；化解；醫(yī)患矛盾

我國的醫(yī)療保險制度已覆蓋了95%的城鄉(xiāng)居民，全民醫(yī)保時代已經(jīng)到來。醫(yī)院管理者應(yīng)思考如何適應(yīng)醫(yī)療保險制度的改革，如何采取有效的對策，以強醫(yī)院的適應(yīng)性和競爭力，促進醫(yī)院的發(fā)展。醫(yī)保辦的工作重點已不僅是接待參保人員政策咨詢，宣傳以及對醫(yī)保執(zhí)行過程的監(jiān)測、審核，而同時還要解決各類矛盾及費用糾紛。有效化解醫(yī)?；颊吲c醫(yī)院的矛盾，成為提高醫(yī)保服務(wù)水平、管理水平的重要內(nèi)容。

1醫(yī)保服務(wù)中醫(yī)患矛盾的成因

在醫(yī)療結(jié)構(gòu)中，醫(yī)保政策的開展涉及到醫(yī)療、財務(wù)、計算機、藥劑及其它相關(guān)輔助科室等諸多部門。如果由于政策宣傳不到位，各相關(guān)科室，部門間協(xié)調(diào)、溝通不足，相互積極配合不夠，導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部出現(xiàn)政策盲點和誤區(qū)，為各種矛盾、糾紛的發(fā)生提供了可能。

綜上種種原因，如何才能使醫(yī)療機構(gòu)中的醫(yī)保工作變被動為主動，即緩解醫(yī)患雙方的矛盾，又減少患者——醫(yī)院——醫(yī)保三方的經(jīng)濟損失取得共贏呢？我們不妨透過分析以下幾個具體案例，來分析糾紛的問題癥結(jié)所在，并找尋出合適的醫(yī)保工作的切入點。

1.1 醫(yī)務(wù)人員對政策執(zhí)行不嚴謹，服務(wù)意識不強

基本醫(yī)療保險政策要求廣而復(fù)雜，它貫穿于醫(yī)?；颊呔歪t(yī)的每一個環(huán)節(jié)。往往某個細小環(huán)節(jié)的忽略，都會引發(fā)醫(yī)保統(tǒng)籌基金發(fā)生的不同。部分醫(yī)務(wù)人員對醫(yī)保政策把握欠嚴謹、服務(wù)意識不強，忽視了患者及其家屬的知情權(quán)、選擇權(quán)。單純的為治病而治病，重醫(yī)術(shù)，輕算賬，較少考慮患者的經(jīng)濟承受問題，極易引發(fā)患者的 不滿。

1.2 患者對醫(yī)保政策不熟悉或理解片面

隨著醫(yī)療費用的增長，患者的費用意識逐漸增強，希望個人的醫(yī)療需求能得到統(tǒng)籌基金最大程度的保障，對承擔部分醫(yī)保政策不支持的醫(yī)療費用不能很好理解。

1.3 醫(yī)保工作執(zhí)行醫(yī)保環(huán)節(jié)不暢通

2糾紛案例與分析

2.1 案例A

2.1.1 案例介紹張某，男，45歲，享有沈陽市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險。出院結(jié)算時卻拒不結(jié)賬，其理由：住院期間有一部分藥品屬醫(yī)保報銷范圍外用藥，醫(yī)生僅口頭告知，并未簽訂《自費項目同意書》，所以不同意支付該部分藥費。

2.1.2 案例分析《醫(yī)保服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：醫(yī)療機構(gòu)向參保人員提供超出基本醫(yī)療保險支付范圍的醫(yī)療服務(wù)時，應(yīng)事先征得參保人員或其家屬同意并簽字。醫(yī)生使用未簽訂《自費認同書》的自費項目，患者有權(quán)拒付，由相關(guān)科室或相關(guān)醫(yī)生自行承擔。因此，醫(yī)

院應(yīng)加強《認同書》的管理工作，一方面行告知義務(wù)，另一方面也減少醫(yī)院或醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)濟損失。

2.2 案例B

2.2.1 案例介紹李某，女，56歲，沈陽市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險，出院前找到醫(yī)院的醫(yī)保辦公室要求解決出院帶藥問題。理由是：由于所患疾病“潰瘍性結(jié)腸炎”是慢性病，易反復(fù)，需要長期用藥，要求醫(yī)生開出三個月用量。

2.2.2 案例分析《服務(wù)協(xié)議書》中明確規(guī)定：慢性疾病醫(yī)保規(guī)定只能帶一周量用藥。為了確保醫(yī)保基金的良性使用，一些政策在一定程度上制約著需方的要求，醫(yī)生可根據(jù)每個患者不同的實際情況，向患者解釋由于慢性疾病治療的長期性，社區(qū)就診的方便性及社區(qū)就診享受高比例統(tǒng)籌支付，引導(dǎo)患者在疾病穩(wěn)定后轉(zhuǎn)向社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)就診，以化解醫(yī)患矛盾［1］。

3結(jié)論

通過上述案例，我們得出結(jié)論：在全民醫(yī)保時代，隨著醫(yī)療費用的增長，患者的費用負擔意識逐漸增強，維權(quán)意識迅速提高。同時對技術(shù)水平，藥品療效，收費價格，服務(wù)質(zhì)量的要求越來越高，由此產(chǎn)生一種自發(fā)的，強有力的社會監(jiān)督機制。但同時，患者缺乏對醫(yī)療及醫(yī)保服務(wù)的質(zhì)量和數(shù)量進行合理判斷的信息、知識或能力，醫(yī)院和醫(yī)生是醫(yī)療需求的提供者、創(chuàng)造者，同時也存在誘導(dǎo)需求的道德風險，而患者也要加強社會責任感，防止對醫(yī)療服務(wù)的過度使用，所以醫(yī)保政策實際是同時制約著供需雙方［2］。在此種社會環(huán)境中，醫(yī)務(wù)人員只有充分理解醫(yī)保政策，增強醫(yī)保服務(wù)意識，醫(yī)院也將通過醫(yī)德醫(yī)風的評價機制，提高醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德素質(zhì)和醫(yī)療服務(wù)水平，將預(yù)防醫(yī)患糾紛發(fā)生的關(guān)口前置，患者綜合滿意度越來越高，醫(yī)患糾紛事件就會明顯減少［3］。

［1］ 檀朝明，石巖.醫(yī)保引導(dǎo)慢病社區(qū)管理的路徑和成效［J］.中國醫(yī)療保險，2013（4）：51-54.

［2］ 楊敬宇.醫(yī)保支付制度改革是公立醫(yī)院補償機制改革的核心［J］.中國醫(yī)療保險，2012（10）：15-18.

［3］ 許岸高.建多重保障機制促醫(yī)患關(guān)系和諧發(fā)展［J］.中國衛(wèi)生，2011（3）：54-55.

Medical Insurance Work in How to Deal with the Analysis of the Doctor-patient Contradiction

MA Xuemin Anorectal hospital in shenyang Medical insurance department，Shenyang Liaoning 110002，China

The development of the medical insurance system，the formation of the hospital，patients，medical insurance institutions，the interest relationship． Also appeared with the development of health policy， related to the doctor-patient contradiction，and effectively solve the contradiction of medicare patients and hospital，has become another important content of the health care work． In this paper，the causes of doctor-patient contradiction，the analysis of specific examples，countermeasures，to further expound how to defuse doctor-patient contradiction，and constantly improve the overall service level of hospital health care．

Medical insurance，To resolve，The doctor-patient contradiction

R473

A

1674-9316（2014）23-0181-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．23．107