郭長林

雙鴨山煤炭總醫(yī)院，黑龍江 雙鴨山 155100

36例難治性心力衰竭藥物治療體會

郭長林

雙鴨山煤炭總醫(yī)院，黑龍江 雙鴨山 155100

目的探討難治性心力衰竭（CHF）藥物治療。方法選取36例難治性心力衰竭患者藥物治療方法資料進行分析。結(jié)果36例難治性心力衰竭患者經(jīng)藥物治療，顯效18例，有效16例，無效2例，總有效率94．4%。結(jié)論經(jīng)藥物治療緩解癥狀、改善生活質(zhì)量。

難治性心力衰竭；藥物治療；血管擴張劑；非洋地黃類；利尿劑

難治性心力衰竭的臨床癥狀與一般心力衰竭相同，但其癥狀持續(xù)對治療反應(yīng)差，患者所述癥狀與肺循環(huán)和體循環(huán)淤血有關(guān)。主要見于已進入終末期的嚴(yán)重器質(zhì)性心血管病患者。選取2012年12月～2014年6月收治的難治性心力衰竭患者36例藥物治療方法分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組收治的難治性心力衰竭患者36例，其中男24例，女12例，年齡50～83歲，平均76歲；缺血性心肌病24例，高血壓性心臟病8例，擴張型心肌病4例；心功能（NYHA分級）Ⅲ級12例，Ⅳ級24例。心力衰竭病程6個月～12年，平均4.8年。均達到難治性心力衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］。

1.2 方法

洋地黃及其他正性肌力作用藥物：判斷洋地黃是否不足或過量。鑒別困難時可停用洋地黃，代之以其他正性肌力作用藥物。利尿劑有引起低血容量和低血鉀、低血鈉的

不良反應(yīng)，三者均能影響心衰的治療效果，應(yīng)給予適當(dāng)調(diào)整。若監(jiān)測血液動力學(xué)為血容量過量，需聯(lián)合應(yīng)用作用部位不同的噻嗪類藥物、強有力的襻利尿劑和醛固酮拮抗劑。血管擴張劑對傳統(tǒng)方法未能奏效可聯(lián)合應(yīng)用硝酸酯類、硝普鈉及ACEI制劑等。

2 結(jié)果

36例難治性心力衰竭患者經(jīng)藥物治療，顯效18例，有效16例，無效2例，總有效率94.4%。

3 討論

明確造成難治性心衰的原因，并對病情進行全面的估計；治療加重心衰的因素及并發(fā)癥；采取增強心肌收縮力和減輕心臟前、后負荷的措施，同時絕對臥床休息。

血管擴張劑聯(lián)合治療，肼苯達嗪或硝酸異山梨酯聯(lián)合洋地黃、利尿劑和ACEI治療心衰可獲得血流動力學(xué)改善，這種聯(lián)合治療也能提高左室EF、運動耐量和靜脈血氧飽和度。臨床實踐中又常以肼苯達嗪、硝酸異山梨酯和ACEI三藥聯(lián)合應(yīng)用［2］。前二藥由小劑量開始逐漸增加到不產(chǎn)生低血壓的最大負荷劑量為止。三藥聯(lián)合應(yīng)用最大的問題是低血壓和腎功能損害。并且在治療時最好能進行血流動力學(xué)監(jiān)測以便調(diào)整到合適劑量，治療效果通常在數(shù)周后方能顯示。靜脈用藥單用硝酸甘油、硝普鈉或聯(lián)合靜脈應(yīng)用正性肌力藥常有較好效果。

非洋地黃類正性肌力制劑包括β腎上腺素能受體激動劑和磷酸二酯酶抑制劑。多巴酚丁胺是β1受體激動劑，尚具有較弱的β2和α腎上腺素能激動作用，最常用于難治性心力衰竭。采用1～10 μg/（kg?min）范圍的劑量可立即提高心臟指數(shù)和心搏量，降低外周血管和肺血管阻力，對血壓和心率影響較小。采用較大劑量時，可使動脈壓下降而心輸出量不增加，同時還可誘發(fā)心動過速，動脈灌注壓進一步下降。當(dāng)難治性心力衰竭伴有低血壓時，多巴酚丁胺可與多巴胺聯(lián)合應(yīng)用。多巴酚丁胺的血流動力學(xué)效應(yīng)可在開始靜脈滴注后數(shù)分鐘內(nèi)見效，可持續(xù)數(shù)天至數(shù)周。24～72 h的短期應(yīng)用即可產(chǎn)生較持久的作用，其機制還不太清楚，可能與改善線粒體功能有關(guān)。門診治療的難治性心力衰竭患者可采用小劑量、間歇性給藥方法，可減少住院次數(shù)和減輕心力衰竭惡化的程度。也有報道用間歇多巴酚丁胺治療增加猝死和死亡率，因此在應(yīng)用時應(yīng)監(jiān)測室性心律失常的發(fā)生，預(yù)防猝死。磷酸二酯酶抑制劑為非血管擴張劑，已有氨力農(nóng)、米力農(nóng)等用于臨床。短期靜脈給藥可增加心肌收縮力，提高心輸出量和心臟指數(shù)；改善心室舒張功能，降低右房壓，改善左心室充盈壓；擴張外周血管，降低外周阻力，也降低肺動脈壓和肺楔嵌壓。同時心率和平均動脈壓無變化，心肌耗氧量并不增加。米力農(nóng)和多巴酚丁胺聯(lián)合應(yīng)用較單獨應(yīng)用為好，在難治性心力衰竭患者可考慮短期應(yīng)用。長期應(yīng)用不但不產(chǎn)生好的臨床效益，反而增加死亡率。應(yīng)用磷酸二酯酶抑制劑時需特別注意其致心律失常而猝死的危險性，建議加用胺碘酮以減少心律失常致死的危險。

慢性心力衰竭患者心室擴大伴有幾何形態(tài)的改變，常有房室瓣功能障礙，產(chǎn)生二尖瓣、三尖瓣返流。此返流不只發(fā)生于收縮期，也發(fā)生于心房收縮末期，所謂收縮期前或舒張期室房返流?；颊甙橛蠵-R間期延長，舒張期二尖瓣、三尖瓣返流使心室充盈時間縮短，每搏量減少，心輸出量也減少。房室順序起搏（DDD）可縮短P-R間期，減少房室瓣返流，改善心室充盈，增加心輸出量。

［1］祝善俊，徐成斌.心力衰竭基礎(chǔ)與臨床［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001：511.

［2］陳灝珠.實用內(nèi)科學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2001：12-34.

The Medical Treatment Experience of 36 Cases of Patients with CHF

GUO Changlin Chine coal general hospital，Shuangyashan Heilongjiang 155100，China

ObjectiveThe medical treatment measures of CHF to be investigated．MethodsMaking an analysis of medical treatment measures applied to 36 cases of patients with CHF．ResultsAll the 36 cases, 18 cases have showed its effectiveness to some extent, and 16 cases are effective while 2 cases are not, the effectiveness rate reaches to percentage 94．4．ConclusionMedical treatment is conducive for the patients to relieving illness symptoms and improving the quality of their life．

Refractory heart failure（RHF），Drug treatments，Vasodilator，Non-digitalis，Diuretics

R541．6

B

1674-9316（2014）23-0170-02

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．23．100