張 巖

北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034

對(duì)惡性腫瘤手術(shù)編碼的幾點(diǎn)認(rèn)識(shí)

張 巖

北京大學(xué)第一醫(yī)院，北京 100034

惡性腫瘤的手術(shù)編碼錯(cuò)誤率高，要對(duì)惡性腫瘤的手術(shù)進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼，就要對(duì)手術(shù)記錄進(jìn)行仔細(xì)的閱讀，同時(shí)要不斷提高編碼員的臨床知識(shí)與專業(yè)水平。

惡性腫瘤；手術(shù)編碼

惡性腫瘤的手術(shù)名稱在ICD-9-CM-3操作編碼以及臨床書寫方式種類繁多，包括腫瘤根治術(shù)、部分切除術(shù)以及腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)等，若不認(rèn)真分析，就會(huì)在工作中出現(xiàn)各種各樣的錯(cuò)誤。作為重要的醫(yī)學(xué)信息組成部分，手術(shù)操作編碼分類對(duì)于醫(yī)院統(tǒng)計(jì)、醫(yī)院管理、教學(xué)科研、繼續(xù)醫(yī)療等方面具有長(zhǎng)期而深遠(yuǎn)的意義［1］。編碼員如果想準(zhǔn)確的對(duì)惡性腫瘤手術(shù)進(jìn)行編碼，一定要仔細(xì)的閱讀病歷手術(shù)記錄內(nèi)容以及了解手術(shù)的具體步驟。

1 分析

1.1 ××癌根治術(shù)

根治術(shù)是外科治療各類腫瘤的主要手段。但根治術(shù)在ICD-9-CM-3中很少見，僅有少量根治術(shù)可以直接查到，絕大部分惡性腫瘤根治術(shù)需根據(jù)醫(yī)師的手術(shù)記錄中的切除范圍、器官及病理報(bào)告單等有關(guān)病案資料，根據(jù)手術(shù)的部位、術(shù)式、方法、目的，結(jié)合ICD-9-CM-3中的編碼原則來確定編碼［2］。如：食管癌根治術(shù)：食管癌根治術(shù)，是對(duì)食管癌進(jìn)行手術(shù)切除的全稱，包括腫瘤切除、腫瘤上下端足夠長(zhǎng)度的食管、受累組織器官的切除、胃切除和周圍軟組織、淋巴結(jié)清掃、消化道重建等，以及術(shù)前中后的圍術(shù)期處理的全過程。管腔部位的切除手術(shù)一定要伴有吻合術(shù)，如果只編碼某部位的切除術(shù)就會(huì)導(dǎo)致低編。臨床診斷為食管胸中段癌（中分化鱗狀細(xì)胞癌），手術(shù)名稱為食管癌根治術(shù)，這時(shí)往往會(huì)使編碼員造成錯(cuò)誤的判斷，容易編碼為食管切除術(shù)。仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄后可知，手術(shù)為食管大部切除術(shù)+食管殘端與胃上弓吻合+區(qū)域淋巴結(jié)清掃術(shù)，而不是單一的食管切除。從ICD-9-CM-3中也可證實(shí)：42.5食管胸內(nèi)吻合術(shù)需另編碼：任何同時(shí)進(jìn)行的：食管切除術(shù)（42.40-42.42）［3］。由此可知大部分食管惡性腫瘤的編碼應(yīng)為42.4部分食管切除術(shù)+42.5食管胃吻合術(shù)+43.1胃造口術(shù)+40.3區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)。

1.2 食管拔脫術(shù)

是用于食管惡性腫瘤的手術(shù)，如果只看手術(shù)記錄而不與臨床醫(yī)師溝通，就可能按照常規(guī)的食管惡性腫瘤手術(shù)進(jìn)行編碼，即42.4部分食管切除術(shù)+42.5食管胃吻合術(shù)+43.1胃造口術(shù)+40.3區(qū)域性淋巴結(jié)切除術(shù)。與臨床醫(yī)師溝通后可知，食管拔脫術(shù)是將食管全部切術(shù)，再將胃做成食管狀后與頸部食管殘端吻合的手術(shù)，且腹腔鏡下的食管拔脫術(shù)是我院首例病歷，編碼應(yīng)為42.42全食管切除術(shù)+43.1胃造口術(shù)+42.58人工食管建造術(shù)+54.21腹腔鏡檢查（說明手術(shù)是在腹腔鏡下進(jìn)行的）。因此，編碼員遇到不懂的手術(shù)名稱一定要和臨床醫(yī)師溝通，避免按照自己主觀意識(shí)進(jìn)行編碼，使檢索時(shí)不能查到該類手術(shù)，從而影響醫(yī)、教、研。

1.3 腫瘤部分切除術(shù)

在病案首頁(yè)中醫(yī)師往往會(huì)寫成“××癌切除術(shù)”，這就會(huì)誤導(dǎo)編碼員在編碼時(shí)錄入“××病損切除術(shù)”。腫瘤的切除術(shù)不僅是病損的切除，而且可能是器官部分或全部的切除，有些惡性腫瘤的手術(shù)還包括對(duì)周圍組織的切除［4］。對(duì)于惡性腫瘤的切除術(shù)，要在明確手術(shù)切除的范圍后，再進(jìn)行編碼。如：胃惡性腫瘤切除術(shù)：臨床診斷為胃腺癌，手術(shù)為胃癌切除術(shù)，這樣的不規(guī)范書寫容易誤導(dǎo)編碼員錄入成43.42胃病損切除術(shù)，這就要編碼員認(rèn)真的閱讀病歷，仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄后可知手術(shù)為胃腫瘤周圍的擴(kuò)大切除即部分切除術(shù)，而不是單一的切除腫瘤部分。根據(jù)切除胃范圍的大小，胃部分切除術(shù)可分為胃大部切除術(shù)或稱胃次全切除術(shù)、半胃切除術(shù)及胃竇切除術(shù)。而胃的惡性腫瘤的手術(shù)比較常見的是43.6畢羅特Ⅰ式和43.7畢羅特Ⅱ式手術(shù)，其中畢羅特Ⅰ式手術(shù)為胃部分切除術(shù)伴食管胃吻合術(shù)；畢羅特Ⅱ式手術(shù)為胃部分切除術(shù)伴胃空腸吻合術(shù)。由于編碼員對(duì)臨床方面的知識(shí)有所欠缺，往往會(huì)編碼畢羅特Ⅰ式或畢羅特Ⅱ式手術(shù)后，又對(duì)42.5食管胃吻合術(shù)或43.81胃空腸吻合術(shù)進(jìn)行編碼，導(dǎo)致多編，這樣也是錯(cuò)誤的。

1.4 卵巢惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)

編碼員如果沒有足夠的臨床知識(shí)，看到這個(gè)手術(shù)名稱會(huì)感到很陌生，甚至無從下手，這就要求編碼員和醫(yī)師進(jìn)行溝通以及詳細(xì)的閱讀手術(shù)記錄，進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼。卵巢惡性腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)：又稱卵巢惡性腫瘤細(xì)胞縮減術(shù)。指在手術(shù)治療惡性卵巢癌（II期以上）時(shí)，盡可能切除腫瘤組織，使最大殘留病灶直徑不超過2 cm，以利術(shù)后采用化療達(dá)到長(zhǎng)期緩解甚至根治的目的。手術(shù)范圍包括全子宮、雙附件、闌尾、大網(wǎng)膜及其他可切除的轉(zhuǎn)移病灶，如欲達(dá)到成功的腫瘤減滅術(shù)時(shí)，可包括膀胱和腸道部分切除術(shù)。如果不仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄，就會(huì)造成編碼的遺漏，從而大大降低了手術(shù)的難度。

1.5 全盆臟器切除術(shù)

這又是一個(gè)只看手術(shù)名稱是無法進(jìn)行編碼的手術(shù)，如果進(jìn)行準(zhǔn)確的編碼，就要先了解它的概念，而后仔細(xì)的閱讀手術(shù)記錄，再對(duì)具體的切除部位進(jìn)行分開編碼。全盆腔臟器切除術(shù)指整塊切除遠(yuǎn)側(cè)乙狀結(jié)腸、直腸、膀胱、輸尿管遠(yuǎn)端、男性前列腺及精囊腺，對(duì)于女性還包括子宮、陰道等。該手術(shù)適應(yīng)癥包括盆腔內(nèi)侵犯廣泛的直腸癌、宮頸癌、膀胱癌等，尤其是盆腔內(nèi)復(fù)發(fā)的惡性腫瘤。如：男性直腸癌復(fù)發(fā)侵犯膀胱，手術(shù)名稱為開腹探查、全盆臟器切除術(shù)聯(lián)合回腸膀胱術(shù)。閱讀手術(shù)記錄后可知，完整的手術(shù)編碼應(yīng)為：48.69直腸-乙狀結(jié)腸部分切除（需另編碼45.94直腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)）+45.62回腸部分切除術(shù)（需另編碼45.9.回腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)）+57.79膀胱全部切除術(shù)+57.87回腸代膀胱術(shù)（需另編碼45.51小腸部分切除用于間置術(shù)）+54.93腹壁造口術(shù)+60.69前列腺切除術(shù)；同樣診斷與手術(shù)名稱的女性患者編碼為：48.69直腸-乙狀結(jié)腸部分切除（需另編碼45.94直腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)）+45.62回腸部分切除術(shù)（需另編碼45.9.回腸-乙狀結(jié)腸吻合術(shù)）+57.79膀胱全部切除術(shù)+57.87回腸代膀胱術(shù)（需另編碼45.51小腸部分切除用于間置術(shù)）+58.39尿道切除術(shù)+70.4陰道切除術(shù)+56.71輸尿管-回腸吻合術(shù)（需另編碼46.10結(jié)腸造口術(shù)）。因此，全盆臟器切除術(shù)要求編碼員在明確概念的同時(shí)，一定要仔細(xì)閱讀手術(shù)記錄確定切除范圍，而且要在搞清性別的前提下進(jìn)行編碼，避免出現(xiàn)男性切除陰道、女性切除前列腺等低級(jí)錯(cuò)誤的編碼。

2 總結(jié)

2.1 臨床醫(yī)師書寫手術(shù)名稱不規(guī)范，對(duì)編碼員造成誤導(dǎo)

由于臨床醫(yī)生對(duì)ICD-9-CM-3了解不深刻，因此在填寫手術(shù)及操作名稱時(shí)往往沒按ICD-9-CM-3的規(guī)范和要求書寫，給編碼工作帶來一定的困難，甚至?xí)绊懙绞中g(shù)分類。

2.2 編碼員對(duì)臨床知識(shí)的匱乏

遇到不懂的手術(shù)名稱不去和醫(yī)師溝通，而是按照自己的想法進(jìn)行編碼。

2.3 編碼員對(duì)ICD-9-CM-3的知識(shí)沒有熟練掌握

對(duì)需要聯(lián)合編碼或另編碼的手術(shù)沒有具體的認(rèn)識(shí)，又不去核對(duì)ICD-9-CM-3，從而導(dǎo)致多編、漏編的錯(cuò)誤。

3 措施

定期組織臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)ICD-9-CM-3的有關(guān)知識(shí)，使醫(yī)師能更準(zhǔn)確、更規(guī)范的書寫手術(shù)名稱［5］。

加強(qiáng)編碼員對(duì)臨床知識(shí)的培訓(xùn)，遇到問題時(shí)多和醫(yī)師進(jìn)行溝通。

編碼員要認(rèn)真閱讀手術(shù)記錄，了解手術(shù)的術(shù)式（包括切除的范圍、重建的方式等），以便能按正確的術(shù)式進(jìn)行編碼［6］。

編碼員認(rèn)真學(xué)習(xí)ICD-9-CM-3，在日常工作中遇到疑難問題，經(jīng)查閱準(zhǔn)確編碼后，及時(shí)記錄下來做好業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)筆記，積累知識(shí)，便于加深記憶，提高業(yè)務(wù)素質(zhì)。同時(shí)還應(yīng)登陸相關(guān)網(wǎng)站，如“北京市衛(wèi)生局信息中心ICD編碼論壇”，與編碼同行共同探討相關(guān)問題，將某些知識(shí)性的內(nèi)容記錄總結(jié)，為今后的工作打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)［7］。

只有掌握更扎實(shí)的基礎(chǔ)知識(shí)、達(dá)成多科的協(xié)作，才能進(jìn)行更準(zhǔn)確的進(jìn)行編碼，才能體現(xiàn)出病歷的最大價(jià)值，才能更好的為醫(yī)、教、研服務(wù)。

［1］張頡. 影響手術(shù)操作編碼分類質(zhì)量的原因及解決辦法［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15（2）：180-181.

［2］劉愛民. ICD-9-CM-3［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2011：176.

［3］陳丹盈，王宇紅. 惡性腫瘤根治術(shù)手術(shù)分類操作編碼的探討［J］.中國(guó)病案，2011，12（12）：44-45.

［4］劉愛民. 病案信息學(xué)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：295

［5］李麗星.對(duì)根治術(shù)手術(shù)編碼的體會(huì)［J］.中國(guó)病案，2005，6（8）：33-34

［6］羅苑娜，熊鶯，梁偉. ICD-9-CM-3中有關(guān)根治性手術(shù)的探討［J］.中國(guó)醫(yī)院統(tǒng)計(jì)，2008，15（2）：185-186.

［7］陳雙，吳卓敏. 提高國(guó)際疾病分類的編碼準(zhǔn)確率［J］.醫(yī)學(xué)信息（上旬刊），2011，24（5）：2865-2866.

Awareness for Malignant Tumor Operation Code

ZHANG Yan Peking University First Hospital，Peking 100034，in China

Operation code error rate of malignancy is high， to the malignant tumor operation code correctly， it should be carefully read the operation record， also need to continuously improve the clinical knowledge and professional level code．

Malignant tumor；Operation code

R197．3

B

1674-9316（2014）14-0042-03

10．3969/J．ISSN．1674-9316．2014．14．026