周建英 呂國萍 許 燕 趙 芬

南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州醫(yī)院內(nèi)分泌科，江蘇蘇州 215001

糖尿病已成為全球關(guān)注的公共健康問題，其患病率高，呈現(xiàn)流行趨勢(shì)，并發(fā)癥危害大。研究表明嚴(yán)格控制血糖可延緩其并發(fā)癥的發(fā)生發(fā)展，然而嚴(yán)格的血糖控制會(huì)增加低血糖的風(fēng)險(xiǎn)。ACCORD研究提示嚴(yán)重低血糖可以顯著增加糖尿病患者大血管和微血管事件風(fēng)險(xiǎn)及心血管疾病死亡率[1]。因此，如何有效地預(yù)防低血糖是糖尿病治療過程中的一個(gè)重要環(huán)節(jié)。為分析與探討影響低血糖發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素及相應(yīng)對(duì)策，為臨床低血糖的預(yù)防提供一定的指導(dǎo)?，F(xiàn)分析2009年9月—2013年9月間該院門診因低血糖而收治入院的糖尿病患者120例的臨床資料，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取糖尿病患者共120例，其中51例為該院內(nèi)分泌科門急診因低血糖而收治入院的糖尿病患者，69例為同期非低血糖入院的糖尿病患者（男31例，女 38例，平均年齡 67歲)，均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。51例因低血糖入院的糖尿病患者（男24例，女27例，平均年齡72歲)，其中伴發(fā)高血壓36例、大血管病變31例、微血管病變6例、糖尿病腸病2例、糖尿病足2例，急性感染7例，腎功能不全11例，合并腫瘤2例。其中4例為1型糖尿病，其余均為2型糖尿病。

1.2 低血糖發(fā)病前控制血糖的用藥情況

單用胰島素促泌劑(格列本脲、格列美脲、格列齊特、格列吡嗪、格列喹酮)10例；用胰島素促泌劑加雙胍類(二甲雙胍)、噻唑烷二酮類或加α糖苷酶抑制劑10例；單用胰島素者13例，其中12例為預(yù)混胰島素；用胰島素加胰島素促泌劑者1例；胰島素加雙胍類、噻唑烷二酮類或加α-糖苷酶抑制劑12例；不規(guī)則服用降糖藥物或服用中成藥、保健品治療者5例。

1.3 低血糖誘因

51例中服藥過量的1例，用藥（磺脲類或胰島素）后未進(jìn)餐者7例，近日食納減少者17例，有嘔吐腹瀉者7例，發(fā)生于運(yùn)動(dòng)后2例，飲酒后2例，近期有反復(fù)低血糖反應(yīng)而未及時(shí)測血糖調(diào)整降糖方案，終發(fā)展至昏迷者3例。同時(shí)使用其他藥物（如倍他樂克、阿司匹林等）者13例。

1.4 低血糖發(fā)生時(shí)間

發(fā)生在夜間到凌晨空腹27例，白天餐前或兩餐之間19例，有5例發(fā)生在餐時(shí)或餐后。

1.5 方法

51例低血糖患者排除急性感染、嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者14例，余37例設(shè)為低血糖組(男17例，女20例)。69例非低血糖入院者設(shè)為非低血糖組(男31例女 38例)。搜集年齡、性別、糖尿病病程、血糖（低血糖組為低血糖發(fā)作當(dāng)時(shí)血糖，非低血糖組為入院次日清晨空腹血糖）、肌酐、GFR（采用基于肌酐的腎臟病飲食改良方程MDRD計(jì)算）、HbA1C、CRP等主要觀察指標(biāo)進(jìn)行分析比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，進(jìn)行t檢驗(yàn)，并多元線性逐步回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 兩組間均值比較

低血糖組年齡、病程、肌酐、CRP高于非低血糖組，HbA1C、GFR低于非低血糖組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組間主要觀察指標(biāo)的比較（±s）

表1 兩組間主要觀察指標(biāo)的比較（±s）

組別低血糖組非低血糖組t值P值年齡（歲）71.6±10.5 66.8±10.3-2.262 0.026糖尿病病程（年） 肌酐（umol/L）GFR 12.9±8.5 8.79±7.6-2.612 0.01 85.1±32.3 65.9±16.8-3.979 0.000 78.8±27.6 103.5±31.1 3.958 0.000 BG（mmol/L）2.4±0.7 9.0±3.5 11.397 0.000 HBA1C（%）6.8±1.4 9.5±2.9 5.377 0.000 CRP 2.3±2.7 1.3±1.23-2.696 0.008

2.2 多元線性回歸分析

以血糖值為因變量，年齡、性別、糖尿病病程、肌酐、HbA1C、CRP為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果表明HbA1C、肌酐可較好地預(yù)測血糖值，是發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（R=0.791，R2=0.626，Radj2=0.618，P<0.01）。

3 討論

低血糖是糖尿病治療過程中可能發(fā)生的急性并發(fā)癥，可誘發(fā)心腦血管疾病的發(fā)生，甚至危及生命。通過該研究分析糖尿病患者并發(fā)低血糖特點(diǎn)：①老年、病程較長糖尿病患者易發(fā)生低血糖。②腎功能較差的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。本研究結(jié)果顯示低血糖組GFR低于非低血糖組，肌酐是發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與臺(tái)灣的一項(xiàng)研究結(jié)果一致[2]，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)腎功能尤其是肌酐的定期檢測。③有合并癥或并發(fā)癥的糖尿病患者易發(fā)生低血糖。研究表明反復(fù)低血糖發(fā)生與老年癡呆的風(fēng)險(xiǎn)呈正相關(guān)[3]，合并心腦血管疾病也影響低血糖的發(fā)生[4]。因此對(duì)于合并心腦血管疾病的糖尿病患者尤其應(yīng)警惕低血糖的發(fā)生。④降糖藥物使用不當(dāng)易致低血糖。⑤合并各種誘發(fā)因素：如感染、嘔吐腹瀉、漏餐或進(jìn)食減少、運(yùn)動(dòng)過多或者飲酒等，而未及時(shí)調(diào)整藥物劑量。對(duì)于正在降糖治療的糖尿病患者，嚴(yán)格控制飲食或漏餐可能是低血糖發(fā)生的誘發(fā)因素[2]。提示需加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者飲食運(yùn)動(dòng)等情況的關(guān)注。⑥血糖監(jiān)測不及時(shí)。⑦好發(fā)于夜間及凌晨、空腹?fàn)顟B(tài)，部分老年人低血糖無先兆，常與其他心腦血管合并癥相互影響。⑧缺乏糖尿病知識(shí)：很多病人飲食不規(guī)律或擅自聯(lián)合用藥或加大劑量導(dǎo)致低血糖發(fā)生。

目前研究表明，CRP水平升高與糖尿病發(fā)病密切相關(guān)，是糖尿病發(fā)病的有力預(yù)測因子[5]。該研究發(fā)現(xiàn)低血糖組CRP高于非低血糖組，提示低血糖可能是誘發(fā)炎癥反應(yīng)和氧化應(yīng)激從而導(dǎo)致機(jī)體損傷的一個(gè)重要原因。

該研究顯示低血糖組HbA1C明顯低于非低血糖組，HbA1C是發(fā)生低血糖的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，提示應(yīng)加強(qiáng)對(duì)HbA1C的定期檢測。一項(xiàng)最新研究表明，對(duì)很多2型糖尿病患者而言，強(qiáng)化降糖帶來的負(fù)擔(dān)大于獲益[6]，提示可適當(dāng)放寬HbA1C的控制目標(biāo)。

臨床工作中應(yīng)針對(duì)糖尿病低血糖高發(fā)的因素采取相應(yīng)對(duì)策:①強(qiáng)調(diào)個(gè)體化治療。對(duì)于老年或合并有心、腦、肝、腎等重要臟器病變者，可適當(dāng)提高血糖控制目標(biāo)水平，采用寬松標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖或餐前血糖8～10 mmol/l，餐后2 h血糖或不能進(jìn)食時(shí)任意時(shí)點(diǎn)血糖水平8～10 mmol/l，甚至最高血糖可放寬至13.9 mmol/L[7]。②加強(qiáng)糖尿病教育及知識(shí)普及。③加強(qiáng)血糖及HbA1C監(jiān)測。血糖的自我監(jiān)測是指導(dǎo)血糖控制達(dá)標(biāo)的重要措施，也是減少低血糖風(fēng)險(xiǎn)的重要手段[8]。反復(fù)發(fā)作低血糖者給予動(dòng)態(tài)血糖監(jiān)測[9]。④盡量做到生活、飲食規(guī)律,避免誘發(fā)因素，及時(shí)調(diào)整食物及藥物。⑤注射胰島素或服用磺脲類藥物患者應(yīng)記牢用藥時(shí)間及用餐時(shí)間，避免漏餐。

綜上所述，低血糖的發(fā)生與年齡、病程、HbA1C、肌酐、GFR、合并癥或并發(fā)癥、治療方案及進(jìn)餐情況有密切關(guān)系。在血糖控制的過程中，應(yīng)充分認(rèn)識(shí)并盡量避免引起低血糖發(fā)生的因素，制定合理的個(gè)體化的治療方案，有效避免低血糖發(fā)生。

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