劉迎迎 任為國

Fibroscan在預(yù)測(cè)肝硬化食管靜脈曲張程度及出血中的作用

劉迎迎 任為國

目的 為了確定能否借助瞬時(shí)彈性掃描儀(Fibroscan,FS)測(cè)定肝硬度（LS）與食管靜脈曲張（EV）嚴(yán)重程度的相關(guān)性及預(yù)測(cè)靜脈出血的發(fā)生。方法 選定100例肝硬化患者，按有無EV分成兩組：組1：無或1級(jí)EV（65例），組2：2或3級(jí)明顯EV（35例）。又把其中54例EV患者分成兩個(gè)亞組：組Ⅰ：無出血史（37例），組Ⅱ：有出血史（17例）。通過不成對(duì)t檢驗(yàn)對(duì)比組間LS差異，并通過使用ROC曲線確定EV和出血風(fēng)險(xiǎn)的閾值。結(jié)果 組1與組2患者相比其平均LS值明顯降低。通過ROC曲線確定30kPa為EV存在與否的LS閾值，敏感性83%，特異性62%，陽性預(yù)測(cè)值76.2%，陰性預(yù)測(cè)值71.3%。組Ⅱ（17例）的平均LS值明顯高于組Ⅰ（37例）患者。51kPa作為預(yù)測(cè)食管靜脈出血發(fā)生的LS閾值，其敏感性為54.1%，特異性為83.0%，陽性預(yù)測(cè)值為81.5%，陰性預(yù)測(cè)值為55.1%。結(jié)論 通過Fibroscan測(cè)定LS值是一種檢測(cè)EV和預(yù)測(cè)EV破裂出血的可靠無創(chuàng)方法。

肝硬化；瞬時(shí)彈性掃描；食管靜脈曲張；靜脈曲張破裂出血

Fibroscan是2003年由Sandrin等研制的應(yīng)用超聲波技術(shù)測(cè)定肝組織彈性的方法，是一種新型、無創(chuàng)、快速、操作簡單、可重復(fù)及床旁測(cè)定肝臟纖維化的儀器。它通過測(cè)量肝臟硬度來判斷肝臟纖維化的程度，并對(duì)肝纖維化進(jìn)行準(zhǔn)確分級(jí)，可部分替代肝穿，同時(shí)還能夠應(yīng)用與各類肝病不同階段病情的監(jiān)測(cè)與評(píng)估。多項(xiàng)研究證實(shí), FS測(cè)定的肝纖維化值與肝臟組織纖維化程度的METIVIA分期相關(guān)[1-3]。經(jīng)測(cè)量肝硬化患者肝硬度（LS）波動(dòng)范圍為12.5～75.5kPa。然而，這些數(shù)值的臨床關(guān)聯(lián)性仍不明。

上消化道出血（USB）是肝硬化患者失代償期最常見的并發(fā)癥，近50%的肝硬化患者會(huì)出現(xiàn)胃食管靜脈曲張，其出現(xiàn)與肝病的嚴(yán)重度相關(guān)。究其主要原因?yàn)槭彻莒o脈曲張（EV）破裂。現(xiàn)已明確食管靜脈出血的風(fēng)險(xiǎn)與EV程度有關(guān)。因此可通過早期行周期性的上消化道內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的EV進(jìn)而預(yù)防靜脈出血。但周期性上消化道內(nèi)鏡檢查費(fèi)用高，有一定不適，不易被隨訪患者接受。最近的意見不推薦2、3級(jí)EV患者進(jìn)行內(nèi)鏡檢查[4-5]。因此迫切需要發(fā)展無創(chuàng)的EV檢測(cè)手段。肝靜脈壓力梯度（HVPG＞10mmHg）是目前公認(rèn)的肝硬化患者出現(xiàn)EV的最強(qiáng)預(yù)測(cè)因子?，F(xiàn)已發(fā)現(xiàn)FS可作為預(yù)測(cè)門脈高壓的一種手段，F(xiàn)S測(cè)定值可在肝硬化患者預(yù)測(cè)EV的嚴(yán)重程度進(jìn)而有助于患者進(jìn)一步選擇內(nèi)鏡檢查。該研究的目的是確定FS能否直接預(yù)測(cè)門脈高壓及EV出血的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年2月-2011年2月漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校附屬醫(yī)院收治的100例（男70例，女30例）肝硬化患者，合并肝癌者除外。所有患者均通過臨床，生化與影像學(xué)等確診，平均年齡（45±15）歲。所有受試者均由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的內(nèi)鏡專家（每人至少進(jìn)行過300例以上的內(nèi)鏡檢查）進(jìn)行上消化道內(nèi)鏡檢查。內(nèi)鏡與FS檢查時(shí)間間隔＜1個(gè)月。以半定量形態(tài)學(xué)將EV分為以下3級(jí)：?。?級(jí)）：小的直行靜脈；中（2級(jí)）：迂曲靜脈，小于食管腔的1/3；大（3級(jí)）：曲張靜脈大于食管腔的1/3。所有受試者按有無EV分為兩組：組1無或1級(jí)EV65例，組2有明顯EV（2級(jí)或3級(jí)）35例。又按有無靜脈出血史分為2亞組：無靜脈出血37例，靜脈出血17例，其中具有重度門脈高壓者（2級(jí)和3級(jí)）35例。

1.2 方法 所有受試者均通過FS進(jìn)行肝硬度測(cè)定。測(cè)定時(shí)患者仰臥位，右上肢上舉放在頭部，換能器的探頭放在患者右側(cè)肝臟部位肋間隙的皮膚上，垂直于皮膚,測(cè)量位置定好后，檢查者按探頭按鈕開始采集圖像,軟件會(huì)自動(dòng)分析測(cè)定是否成功，測(cè)定值的單位用千帕(kPa)表示，成功測(cè)定10次后取中位數(shù)即是最后測(cè)定值，測(cè)定的深度距離皮膚25～65cm,測(cè)定的肝臟彈性度值的范圍為2.5～75kPa，LS測(cè)定結(jié)果的有效性取決于兩個(gè)重要的參數(shù)：四分位數(shù)間距：反應(yīng)了有效測(cè)定值的一致性，不能超過中位數(shù)20%～30%；成功率：是測(cè)定成功的次數(shù)除以總的采集次數(shù)，至少60%以上。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 LS值的診斷價(jià)值通過接受者操作特性曲線(ROC曲線)評(píng)估。ROC曲線用來檢測(cè)EV分級(jí)和預(yù)測(cè)靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)。通過選擇敏感性與特異性的最大值來表示LS測(cè)量的最佳閾值。

所有數(shù)據(jù)采用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行處理，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）和95%的可信區(qū)間表示，對(duì)各組均數(shù)進(jìn)行單因素方差分析，組間比較用非配對(duì)t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

65例組1(無或1級(jí)EV)患者LS均值明顯低于35例組2明顯EV（2 級(jí)或 3 級(jí)）的患者［(26.3±0.50）kPa vs （45.0±1.05）kPa,P＜0.0001］，如圖 1。

根據(jù)ROC曲線，確定30 kPa是明顯EV的LS閾值，敏感性為 83% (95%CI：78.65%～85.80%)，特異性為 62% (95%CI：56.10%～66.50%)，陽性預(yù)測(cè)值為(PPV)76.2%，(95%CI：72.50%～78.90%)，陰性預(yù)測(cè)值為(NPV)71.3%(95%CI：65.50%～75.15%) (AUROC 0.7600，P＜0.0001)，如圖 2。

17例組Ⅰ患者（有靜脈出血史）LS均值明顯高于37例組Ⅱ（無靜脈出血史）患者［（50.52±1.45）kPa vs（34.80±0.85）kPa，P＜0.0001］，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，如圖 3。

選擇51kPa作為預(yù)測(cè)食管靜脈出血發(fā)生的LS閾值，其敏感性為 54.1%(95%CI：46.34%～60.75%)，特異性為 83.0%(95%CI：77.85%～86.20%)，PPV為81.5%(95%CI：78.50%～86.42%)，NPV為 55.1%(95%CI：46.15%～60.92%)(AUROC 0.7200，P＜0.0001)，如圖 4。

圖1 組1與組2患者平均LS值及對(duì)比

圖2 2級(jí)以上EV的LS值的預(yù)測(cè)價(jià)值（組1與組2ROC曲線）

圖3 組Ⅰ與組Ⅱ患者平均LS值及對(duì)比

圖4 由EV破裂出血導(dǎo)致的上消化道出血LS值的預(yù)測(cè)價(jià)值（組Ⅰ與組ⅡROC曲線）

3 討論

FS是近幾年來新研制出的一種無創(chuàng)性的通過測(cè)定肝臟LS值來評(píng)估慢性肝臟疾病患者肝纖維化程度的儀器。它采用的是彈性成像原理，通過探頭振動(dòng)軸發(fā)出低頻彈性波，彈性波在患者體內(nèi)傳播，探頭上的超聲換能器發(fā)射超聲波跟蹤彈性波的傳播并測(cè)量其速度，隨后顯示器上顯示相應(yīng)的圖像，同時(shí)儀器使用特定的運(yùn)算法則將速率轉(zhuǎn)變?yōu)橛捕戎担@示在顯示器上。FS的測(cè)定值是一個(gè)客觀的物理學(xué)參數(shù)，該參數(shù)與肝臟硬度直接相關(guān)，不受肝外情況的影響，理論上用于所有的慢性肝病患者。另外由于FS能被患者普遍接受及可以重復(fù)測(cè)定，因此可用于廣泛監(jiān)測(cè)肝臟纖維化的進(jìn)展或逆轉(zhuǎn),指導(dǎo)臨床治療。目前，F(xiàn)S不僅用于各種原因肝臟疾病肝纖維化的測(cè)定，也可用于肝硬化門脈高壓及其并發(fā)癥的預(yù)測(cè)。

在多項(xiàng)研究中，Ganne-Carrie的指出使用14.6kPa作為肝硬化的分界,排除肝硬化比預(yù)測(cè)肝硬化的意義更大[6]。Foucher還指出不同的LS閾值不僅可以診斷肝硬化，還可以區(qū)分肝硬化的并發(fā)癥如食管靜脈曲張、腹水史、肝癌和食管出血。研究結(jié)果表明LS閾值可區(qū)分有無伴EV的肝硬化的患者。LS值＜19kPa對(duì)于無明顯EV(≤grade2)的預(yù)測(cè)具有較高準(zhǔn)確率。LS閾值在21kPa以上[7-9]，肝臟LS值的測(cè)定可以預(yù)測(cè)肝硬化的并發(fā)癥，LS值越高越可能出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。因此對(duì)于隨訪與治療患者使用FS具有更大的研究前景。

該研究結(jié)果表明，選擇LS值為17.0kPa的閾值有近90%的NPV，提示17.0kPa以下并不推薦行內(nèi)鏡檢查，因?yàn)檫@些患者明顯EV僅為10%。確定30kPa是明顯EV的LS閾值。其敏感性、NPV、PPV分別為83%、76.2%和71.3%，而＞40kPa則具有85%的PPV與77.8%的敏感性，根據(jù)所得數(shù)據(jù)，LS值＞40kPa的患者至少80%具有明顯門脈高壓，因此推薦在未行內(nèi)鏡檢查前早期使用β-受體阻滯劑治療。另一方面LS值＜40kPa，50%具有明顯EV(NPV 55.5%)，因此建議內(nèi)鏡檢查。

選擇LS值為51kPa作為預(yù)測(cè)食管靜脈出血的閾值，其敏感性、特異性、PPV分別為 54.1%、83.0%、81.5%。LS值為 65kPa的閾值具有92.0%的PPV，該數(shù)據(jù)表明LS值≥65kPa，90%的患者將有可能發(fā)生靜脈出血，即使這些患者已早期使用藥物預(yù)防仍具出血風(fēng)險(xiǎn)，所以建議LS值≥65kPa者應(yīng)早期行內(nèi)鏡下預(yù)防性結(jié)扎等治療。

總之，在肝硬化患者借助FS進(jìn)行的LS值測(cè)定是準(zhǔn)確評(píng)估EV與靜脈出血風(fēng)險(xiǎn)的有效手段之一。

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Objective To determine if liver stiffness (LS) measurements by means of Fibroscan (FS)correlate with the presence of signifi cant esophageal varices (EV) and if they can predict the occurrence of variceal bleeding. Methods We studied 100 cases of liver cirrhosis divided into 2 groups: patients without EV or with grade 1 varices (65 cases) and patients with signifi cant varices (grade 2 and 3 EV) (35 cases). We divided the group of 54 cases with EV into another 2 subgroups: without variceal hemorrhage (37 patients) and patients with a history of variceal bleeding (17 cases). We compared the LS values between the groups using the unpaired t-test and we established cut-off LS values for the presence of signifi cant EV and for the risk of bleeding by using the ROC curve. Results The mean LS values in the group 1 was statistically signifi cantly lower than in the group 2. Using the ROC curve we established a cut-off value of 30 kPa for the presence of EV, with 83% sensitivity and 62% specifi city, with 76.2% positive predictive value (PPV) and 71.3% negative predictive value (NPV).The mean LS values in the groupⅡ(17 patients) was statistically signifi cantly higher than in the groupⅠ(37 patients): For a cut-off value of 51 kPa, LS had 53.33% sensitivityand 82.67% specifi city, with 82.71%PPV and 53.66% NPV for the prediction of esophageal bleeding. Conclusion LS measurement by means of FS is a reliable noninvasive method for the detection of EV and for the prediction of variceal bleeding.

Liver stiffness;Fibroscan;Esophageal varices;Variceal bleeding

10.3969/j.issn.1009-4393.2014.1.005

河南 462002 漯河醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校醫(yī)療系 （劉迎迎 任為國）

劉迎迎 E-mail:liu313ying@126.com