吳運明 郝小波 王喜臣 楚云杰 (長春中醫(yī)藥大學體育部，吉林 長春 3002)

骨質(zhì)疏松多發(fā)生于絕經(jīng)后婦女、老年人和多種慢性疾病病人，對病人造成生理、心理及社會功能等諸多方面的影響〔1〕。對有骨質(zhì)疏松的老年人制定有效的早期干預措施，提供最佳運動治療和訓練手段，對提高老年人生活品質(zhì)有重要意義。本文主要從老年性骨質(zhì)疏松表現(xiàn)以及運動干預手段在康復醫(yī)學中的應用措施等方面進行綜合闡述，系統(tǒng)歸納和總結(jié)國內(nèi)外在老年性骨質(zhì)疏松這一研究領域的研究現(xiàn)狀并提出新的研究前景。

1 老年性骨質(zhì)疏松及癥狀

1.1 骨質(zhì)疏松的分類 老年性骨質(zhì)疏松是指發(fā)生在老年和絕經(jīng)期后婦女的骨質(zhì)疏松。隨著年齡增加，人體內(nèi)單位體積骨組織的量低于正常，骨小梁間隙增大，骨基質(zhì)減少、骨量降低和骨強度降低兩方面。按其發(fā)病機制可分為原發(fā)性骨質(zhì)疏松、繼發(fā)性骨質(zhì)疏松和特發(fā)性骨質(zhì)疏松。

1.2 骨質(zhì)疏松的臨床癥狀

1.2.1 疼痛 原發(fā)性骨質(zhì)疏松是最常見的癥狀，以腰背痛多見，占疼痛患者中的70% ～80%。疼痛沿脊柱向兩側(cè)擴散，仰臥或坐位時疼痛減輕，直立時后伸或久立、久坐時疼痛加劇，日間疼痛輕，夜間和清晨醒來時加重，彎腰、肌肉運動、咳嗽、大便用力時加重。一般骨量丟失12%以上時即可出現(xiàn)骨痛。老年骨質(zhì)疏松時，椎體骨小梁萎縮，數(shù)量減少，椎體壓縮變形，脊柱前屈，腰疹肌為了糾正脊柱前屈，加倍收縮，肌肉疲勞甚至痙攣，產(chǎn)生疼痛。

1.2.2 駝背 多在疼痛后出現(xiàn)。脊椎椎體前部幾乎多為松質(zhì)骨組成，而且此部位是身體的支柱，負重量大，尤其第11、12胸椎及第3腰椎，負荷量更大，容易壓縮變形，使脊椎前傾，背曲加劇，形成駝背，隨著年齡增長，骨質(zhì)疏松加重，駝背曲度加大，致使膝關節(jié)攣拘顯著。每人有24節(jié)椎體，正常人每一椎體高度約2 cm，老年人骨質(zhì)疏松時椎體壓縮，每椎體縮短約2 mm，身長平均縮短 3 ～6 cm〔3〕。

1.2.3 骨折 為老年骨疏松最常見和最嚴重的并發(fā)癥。骨質(zhì)疏松所致骨折在老年前期以橈骨遠端骨折多見，老年期以后以腰椎和股骨上端骨折多見。一般骨量丟失20%以上時即易發(fā)生骨折〔4〕。

1.2.4 呼吸功能下降 脊柱壓縮性骨折，脊柱后彎、胸廓畸形，可使肺活量和組大換氣量顯著減少。患者往往可出現(xiàn)胸悶、氣短、呼吸困難等癥狀〔5〕。

1.3 老年骨質(zhì)疏松治療方法

1.3.1 藥物療法〔6〕①抑制骨吸收藥物:包括二磷酸鹽、維生素D及其代謝產(chǎn)物等，主要通過抑制骨轉(zhuǎn)換，減少破骨細胞活性和數(shù)量。②促進骨形成藥物:包括氟化物、甲狀旁腺激素和他汀類藥物，通過促進微骨折愈合，形成強化骨結(jié)構，刺激成骨細胞，形成新骨和增加骨密度。③其他藥物:包括雄性激素、鈣劑、鍶鹽等。單一補鈣是不科學的，治療骨質(zhì)疏松的同時必須補鈣。臨床證明，給予雄性激素補充治療是有效的。另外，選擇性的組織蛋白酶K抑制劑可能成為治療骨質(zhì)疏松的新藥。

1.3.2 營養(yǎng)療法 蛋白質(zhì)、磷和鈣是組成骨質(zhì)的重要營養(yǎng)成分，鈣尤為重要。骨的正常代謝和骨強度的維持必須通過攝入足量的鈣，鈣吸收的好與壞直接關系骨峰值的高低和老齡化帶來的骨丟失。一般食物中鈣含量較低，通過膳食無法滿足人體鈣需求。因此，必須保證每日足夠的飲食鈣的攝入，才能有效的預防老年骨質(zhì)疏松〔7〕。一般補鈣量800～1 000 mg/d。根據(jù)有無腎結(jié)石史、消化道疾病等選擇不同的鈣劑，常用的有磺酸鈣、乳酸鈣、氨基酸鰲和物、檸檬酸鈣等。

1.3.3 運動療法 大量研究表明運動具有骨性效應，即維護和提高骨礦密度，適當?shù)倪\動還能增強肌肉力量，提高平衡能力，減少跌倒的危險性，從而降低因骨質(zhì)疏松引起的骨折發(fā)生率〔8〕。臨床表明運動療法能適當減輕骨質(zhì)疏松患者的疼痛感，調(diào)節(jié)患者的心情，從而有利于提高患者身體和心理素質(zhì)，加強患者日常活動能力和生活質(zhì)量的提高。這些都是藥物療法和營養(yǎng)療法所不具備的。由于年齡增長和絕經(jīng)等因素引起的骨礦含量的減少，所然通過運動療法不能完全控制，但此療法對預防和緩解骨質(zhì)疏松起著至關重要的作用。目前，運動療法是唯一的非藥物療法，以療效可靠、副作用小、節(jié)省開銷、持續(xù)時間長等優(yōu)點而日益受到重視。

2 運動防治老年骨質(zhì)疏松的機制

2.1 運動提高性激素分泌 性激素在骨生成和維持骨量方面起著重要的作用，它可間接合成蛋白，促使骨內(nèi)膠原形成，以使鈣、磷等礦物質(zhì)更好地沉積在骨內(nèi)，睪酮可以在骨內(nèi)轉(zhuǎn)化為二氫睪酮。實驗證明〔9〕其對成骨細胞有增殖作用。隨著年齡增長，性激素功能減退，女性45歲，男性50歲以后，其分泌開始減少，故激素水平下降。絕經(jīng)開始的女性，雌激素水平急劇下降，影響骨的形成，加快骨的吸收，因而骨量下降。

2.2 運動調(diào)節(jié)鈣吸收 鈣調(diào)節(jié)激素及甲狀旁腺素的分泌失調(diào)致使骨代謝紊亂。多數(shù)學者認為，雌激素缺乏通過影響鈣、磷代謝有關的激素如降鈣素、甲狀旁腺素、使骨代謝活躍，促進骨的吸收。隨年齡增長，該鈣素分泌減少，甲狀旁腺素增多，引起骨形成減少，骨吸收增加〔10〕。

2.3 運動促進消化 老年人消化功能降低，胃鈉差、進食少，致使蛋白質(zhì)、鈣、磷、維生素及微量元素攝入不足和營養(yǎng)不良，特別是維生素D缺乏。維生素D有促進骨細胞的活性作用，但從外界攝取和皮膚合成的維生素D需要在腎臟作用下轉(zhuǎn)化為有活性的維生素D3，由于年齡的增長，腎功能減退而轉(zhuǎn)化酶也隨之減少，而又由于維生素D不能有效消化，使胃腸道的吸收下降造成骨形成不足〔11〕。此外，鈣、磷及蛋白質(zhì)的攝入不足使鈣、磷比例失調(diào)，都使骨的形成減少。

2.4 運動防止基因變異 分子生物學研究表明，骨質(zhì)疏松與維生素D受體基因變異有密切聯(lián)系，老年人通過戶外運動可防止維生素D受體基因變異，阻止骨質(zhì)疏松〔12〕。

3 運動干預對預防老年骨質(zhì)疏松的影響

骨的功能適應性原理表明，正常限度內(nèi)的應力刺激是骨正常發(fā)育的必要條件。老年人可以通過適當?shù)倪\動，增加骨的應力刺激，預防老年性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率。一些學者認為〔13〕，骨膠原和羥磷灰石等有機質(zhì)及無機鹽按大約1∶1的比例構成骨，是具有結(jié)晶樣重復結(jié)構的骨膠原，運動通過肌肉的活動對骨產(chǎn)生應力，骨骼應力的增加使骨產(chǎn)生負壓電位，易結(jié)合陽性鈣離子，促進骨形成。魏杰等〔14〕研究表明，五禽戲鍛煉對運動系統(tǒng)作用明顯，其活動部位全面，運動幅度比較大，各種動作涉及全身各大肌肉群以及脊柱四肢、手指的關節(jié)運動，如頭頸俯仰、側(cè)屈、聳肩、旋肩、擺臂等動作，運動部位十分全面充分。虎戲的左右跨步下蹲，熊戲的推攀，腰骸臀跨部的運動，猿戲的四肢動作，鹿戲的提肩動作，鶴戲的左右伸腳和獨立步，這些動作可以改善脊椎骨、肩關節(jié)及其他關節(jié)的軟組織血液循環(huán)，有助于保持骨骼、關節(jié)的正常結(jié)構，預防關節(jié)僵硬，增強肌肉力量，延緩骨質(zhì)疏松的發(fā)生。五禽戲的腰部運動貫穿始終，腰部是人體的樞紐，其運動帶動全身，這使相應的骨骼尤其腰椎受到多種多方位足夠的運動負荷，從而得到足夠的適應性改變，腰椎骨量明顯增加，骨密度(BMD)增強，從而預防和治療骨質(zhì)疏松。

骨的激素和細胞因子可以通過運動有效的調(diào)節(jié)。實驗研究表明〔15〕，目前發(fā)現(xiàn)至少有8種激素可調(diào)控骨量:活性維生素D、雌激素、甲狀旁腺激素(PTH)、降鈣素、皮質(zhì)類固醇激素、甲狀腺素、雄激素、生長激素(GH)等;同時還有多種細胞因子，包括與骨形成有關的因子和與骨吸收有關的因子兩大類。骨形成相關調(diào)節(jié)激素和細胞調(diào)節(jié)因子濃度可通過運動對骨量的刺激作用升高，或降低引起骨吸收相關調(diào)節(jié)激素和細胞調(diào)節(jié)因子濃度，從而影響骨代謝過程。李玉〔16〕報道老年人群的骨質(zhì)疏松發(fā)病率非常高，尤其是絕經(jīng)后的老年女性，由于體內(nèi)性腺的萎縮和功能下降，血中雌激素水平迅速減低，骨鈣量也隨之迅速減低。隨著雌激素迅速減少，骨鈣加速自尿中排出，骨量每年以2%～3%的速度發(fā)生丟失，最高可達7%。婦女的骨質(zhì)疏松發(fā)生率是男性的6倍，骨折的發(fā)生率女性是男性的10倍左右，這是因為女性一生中丟失骨量可占全身骨量的30%一50%，而男性一生中僅丟失骨量的1/4。

鈣是骨骼系統(tǒng)的重要營養(yǎng)元素，人體內(nèi)99%以上的鈣存在于骨骼。缺鈣是導致骨質(zhì)疏松的主要原因之一。研究表明，運動可促進鈣的吸收、利用和在骨的沉積，對骨質(zhì)疏松有積極的防治作用。也有研究報道〔17〕，經(jīng)常進行戶外運動，可接受充足的陽光，使體內(nèi)維生素D濃度增高，改善胃腸功能及鈣磷代謝，促進了體內(nèi)鈣吸收。還有研究報道，運動能增加骨皮質(zhì)血流量，利于血鈣向骨內(nèi)輸送和破骨細胞向成骨細胞轉(zhuǎn)變，促進骨的形成。運動在增加骨質(zhì)的同時，也增加對鈣的需求量，即提高了需鈣閾值。國外有一些研究報道，正常年輕人通過6 w臥床，尿液中鈣的排泄量增多到正常人的2倍。

運動干預可以逆轉(zhuǎn)老年人骨質(zhì)疏松，緩解因年齡增長而丟失骨質(zhì)的過程，從而保持骨的正常形態(tài)〔18〕。其機制在于運動負荷的刺激是促進骨鈣鹽量增加的必要條件，肌肉收縮及舒張運動的機械負荷會促使生長期骨鈣鹽量的增加。運動還通過肌肉的活動對骨產(chǎn)生應力，骨骼應力增加使骨產(chǎn)生負壓電位，使之易結(jié)合陽性鈣離子，促進骨細胞增生分化〔19〕。顧麗燕等〔20〕對老年人研究表明，隨著年齡的增長，老年性骨質(zhì)疏松是一個必然的趨勢，有氧運動組的BMD下降的速度低于普通運動組，說明有氧運動對維持骨礦含量和延緩老年性骨質(zhì)疏松的出現(xiàn)有良好的影響。高時娟等〔21〕認為適當?shù)倪\動能增強肌肉力量，提高平衡能力，老年人應多參與太極拳、慢跑、散步、氣功等比較緩慢的運動。老年人在機體承受的范圍內(nèi)，運動強度越大，每次運動時間越長，運動頻率越高，對老年人BMD的保持和提高越有利〔22〕。研究證明運動干預可以預防骨量的丟失和BMD的減少，但是一個長期過程。應根據(jù)老人的具體情況作出符合個人情況的鍛煉計劃，達到最佳的鍛煉效果〔23〕。運動前應進行全面身體檢查，確定自己的運動承受能力和禁忌。注意天氣，過冷易引起突發(fā)性心腦血管疾病或因路滑易引起跌倒，過熱則易消耗體力，引起脫水和中暑〔24〕。老年人應多進行戶外運動，即可享受陽光照射，也可活化維生素D，提高促進鈣的吸收〔25〕。關于老年骨質(zhì)疏松運動療法的運動強度和時間方面，翟鳳鳴等〔26〕認為，中等強度運動可以在一定程度上抑制骨代謝，能明顯減輕骨質(zhì)疏松的程度，而大強度運動對改善骨質(zhì)疏松的程度無作用。老年骨質(zhì)疏松運動療法的運動時間方面，研究表明，參加體育運動早，有可能獲得的骨峰值越高，任何時候開始運動對維持一定的骨量都有積極的作用。也有研究指出每次運動時間過長并不利于骨健康，鍛煉頻率根據(jù)個體的主觀感覺而定，以次日不感疲勞為度。

4 小結(jié)

綜上所述，隨著老年社會的到來，有關老年人骨質(zhì)疏松的問題研究，取得了一定的研究成果，研究者確定了老年人骨質(zhì)疏松的臨床特征，同時對影響老年人骨質(zhì)疏松的發(fā)病機制進行詳盡地研究，以及根據(jù)病人的具體年齡、體質(zhì)來設計合理化的運動方式和運動強度，既要增加骨量、骨質(zhì)量，達到防治骨質(zhì)疏松的目的，又要注意安全，避免損傷、骨折。但是該領域仍存在尚待進一步解決的問題。

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