程 瑋 孫曉江 (上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院神經內科，上海 200233)

腦卒中是嚴重的長期殘疾的主要原因〔1〕。80%的急性腦卒中患者發(fā)生于急性高血壓〔2，3〕。血壓是腦卒中持續(xù)的風險，獨立于其他血管風險因素存在〔4〕。研究證明高血壓治療適當可降低35% ～40%的腦卒中風險〔5〕，腦卒中一級和二級預防戰(zhàn)略目標是有效地治療原發(fā)性高血壓和已知可導致高血壓的危險因素〔4，6，7〕。對于腦卒中的二級預防，Arima 等〔8〕提示無論是高血壓患者還是正常人，降壓治療可以減少致命性及非致命性腦梗死事件。隨著無創(chuàng)性動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)的臨床應用，國內外已有研究表明血壓晝夜節(jié)律、血壓變異系數與腦卒中的發(fā)生與復發(fā)有密切關系〔9〕。臨床工作中對高血壓及高血壓伴有腦卒中患者的降壓藥物治療，除了關注降壓藥的降壓效果，還應通過ABPM觀察藥物對血壓節(jié)律、血壓變異性(BPV)的影響，采用恢復或改善血壓晝夜節(jié)律和24 h平穩(wěn)、持久降低BPV的藥物，可能對降低腦卒中的發(fā)生率及復發(fā)率具有重要的臨床意義。

1 血壓晝夜節(jié)律

一天內血壓波動通常有一定的規(guī)律性，呈現(xiàn)明顯的晝夜模式，即日間血壓水平較高，夜間睡眠時血壓水平較低，正常血壓為晝夜雙峰一谷的杓形曲線，日間上升，夜間下降，正常人夜間血壓下降率高于日間血壓的10%以上，有部分人夜間收縮壓和舒張壓下降＜10%〔10〕，一部分人晨起前后會出現(xiàn)血壓驟升現(xiàn)象〔11〕。根據夜間收縮壓下降幅度，將血壓晝夜節(jié)律分為:①杓型:夜間血壓較日間下降10% ～20%;②非杓型:夜間血壓下降0% ～10%;③超杓型或深杓型:夜間下降＞20%;④反杓型:夜間血壓水平高于日間者(即夜間血壓下降＜0%)。

1.1 血壓晝夜節(jié)律的調節(jié)

1.1.1 神經調節(jié) 自主神經系統(tǒng)有明顯的晝夜節(jié)律，而且自主神經功能的晝夜變化特征與血壓的晝夜變化節(jié)律相一致，日間交感神經興奮，夜間交感神經興奮性下降，副交感神經興奮性增強，這是引起血壓晝夜變化的重要因素〔12〕，下丘腦視交叉上核是哺乳動物機體晝夜節(jié)律產生、維持和調節(jié)的主要中樞，研究發(fā)現(xiàn)與節(jié)律相關的基因在心、腦、腎等組織中均有表達，構成晝夜節(jié)律系統(tǒng)，且該系統(tǒng)與轉基因(TGR)鼠異常血壓節(jié)律的形成密切相關〔13〕。

1.1.2 體液調節(jié) 內皮素1與一氧化氮(NO)是血管內皮細胞產生的最具代表性的血管活性物質，Elherik等〔14〕研究表明，正常成人血漿中的內皮素1和NO水平呈典型的晝夜節(jié)律變化。Parra等〔15〕研究發(fā)現(xiàn)，成人血壓的晝夜節(jié)律性與NO合成釋放的晝夜節(jié)律密切相關。腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)同樣具有明顯的晝夜節(jié)律特征，并對血壓的晝夜節(jié)律具有重要調節(jié)作用。在動物實驗中發(fā)現(xiàn)腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)在血壓晝夜節(jié)律的調節(jié)中起著關鍵作用〔16〕，研究提示血管緊張素(Ang)1～7受體激動劑能夠影響血壓晝夜節(jié)律〔17〕。兒茶酚胺的血漿濃度存在典型的晝夜節(jié)律，它的晝夜節(jié)律變化可能會使血壓的波動性隨之改變，進而影響血壓的晝夜節(jié)律，Dabrowska等〔18〕研究發(fā)現(xiàn)，嗜鉻細胞瘤可改變甚至逆轉血壓的晝夜節(jié)律。

1.2 血壓晝夜節(jié)律與腦梗死的關系 正常的血壓晝夜節(jié)律對適應機體活動，保護心、腦、腎等重要器官的結構和功能非常有益，在晝夜平均血壓水平相同或相似的情況下，當血壓晝夜節(jié)律減弱或消失時，發(fā)生靶器官損害及心腦血管事件的危險性明顯增加〔19〕。血壓正常但血壓晝夜模式呈非杓型變化的人群與血壓晝夜模式呈杓型變化的高血壓患者具有同等的心腦血管疾病病死率，血壓晝夜模式呈反杓型變化的高血壓患者更易導致心腦等靶器官損害，可能是因為夜間血壓持續(xù)升高，使血管系統(tǒng)夜間也處于重負荷狀態(tài)而加重血管內皮功能障礙，激活內源性凝血系統(tǒng)，最終導致血管收縮舒張失衡、血細胞黏附性增強，從而造成或加重靶器官損害〔20〕。此外，血壓的晨峰現(xiàn)象亦被視為誘發(fā)惡性心腦血管事件的重要因素之一，隨著覺醒前后血壓的快速上升，心腦血管事件的發(fā)生率明顯增加〔21〕。臨床研究〔22〕表明，腦卒中患者不論有無高血壓，多數ABPM會發(fā)現(xiàn)血壓晝夜節(jié)律減弱。Castilla-Guerra等〔23〕研究中顯示幾乎90%急性腦卒中患者可見異常的血壓晝夜節(jié)律。Phillips等〔24〕研究了91例腦卒中患者和110例對照，發(fā)現(xiàn)腦卒中患者的夜間血壓杓型較對照組少，以此推測晝夜節(jié)律減弱對于腦卒中有重要預測意義，說明腦卒中的危險因素不僅有高血壓，還包括血壓晝夜節(jié)律異常，因此，臨床上對腦卒中患者不僅要關注其血壓水平，同時也應注意其血壓模式化，即使血壓水平正常的患者也應行24 h ABPM，ABPM應用于腦卒中患者，可以了解患者血壓晝夜節(jié)律，并指導不同血壓模式患者的個體化最優(yōu)治療，對腦卒中患者的二級預防有重要意義。

2 BPV

血壓變異系數越大，BPV越大，健康人的收縮壓及舒張壓在24 h中有25%左右的波動幅度。根據ABPM數據，可將BPV分為24 h收縮壓、舒張壓變異性，日間收縮壓、舒張壓變異性，夜間收縮壓、舒張壓變異性〔25〕。

2.1 BPV的調節(jié) 正常BPV是由于中樞神經系統(tǒng)腦干區(qū)域調控的結果，其中孤束核對BPV的調控作用較肯定〔26〕。影響B(tài)PV的因素主要包括壓力感受器敏感性、內分泌激素、血管舒縮、節(jié)律影響、行為因素及機械因素等，其中壓力感受器敏感性對BPV的影響最大，壓力反射敏感性是維持正常BPV的關鍵因素，壓力反射主要調節(jié)短程BPV，動脈壓力反射敏感性與BPV呈負相關〔27〕。另外，BPV與神經激素的波動、交感神經的激動調節(jié)、壓力反射的敏感性變化有關〔28〕。此外，心血管結構與功能的變化也是影響B(tài)PV的重要因素，年齡、性別、睡眠、活動、情緒、遺傳、環(huán)境因素及攝鹽量也可影響B(tài)PV。不論何種因素影響B(tài)PV，自主神經(交感神經、迷走神經)都是改變血壓的必經之路，高血壓時，交感神經活性增強，迷走神經活性減弱，導致 BPV 增大〔29〕。

2.2 BPV與腦梗死的關系 血壓的正常變異性對維持正常生理功能是必要的。研究〔30〕表明，BPV在器官損傷中所起的作用不亞于平均血壓水平，Miao等〔30〕通過自發(fā)性高血壓大鼠試驗證實，BPV在器官損害中的重要性不亞于血壓水平，BPV與靶器官損害的相關系數達0.6以上，而血壓水平與靶器官損傷的相關系數只有0.3左右。Hata等〔31〕分析了正接受抗血壓治療的老年人群的BPV與腦卒中風險的關系，結果顯示收縮壓和舒張壓變異系數與腦卒中有顯著相關性，收縮壓和舒張壓變異性越大，腦卒中風險越大。Pringle等〔25〕對744例患者進行的Syst-Eur研究(隨機、雙盲、安慰劑對照試驗)結果表明安慰劑組夜間收縮期 BPV每增高5 mmHg，腦卒中危險度增高80%，而日間收縮期BPV則未顯示預期結果，說明夜間收縮期BPV增大是缺血性腦卒中的危險因素。研究發(fā)現(xiàn)夜間收縮壓變異性是腦卒中的獨立危險因素〔25〕，收縮壓變異性越大，腦卒中風險越高，即使在血壓平均值接近的情況下仍高達12倍〔32〕。血壓升高時，BPV也隨之增大，此時高血壓對靶器官損害的發(fā)生率及其嚴重程度也迅速增大〔33〕。2010年大型試驗ASCOT-BPLA對BPV與靶器官損害的關系研究，顯示BPV是腦血管事件的獨立危險因素〔34〕。因此，BPV升高是腦卒中的另一個危險因素，加強血壓控制，做好平穩(wěn)降壓也是預防腦卒中復發(fā)的必要手段之一〔35〕。

綜上，ABPM可觀察老年腦卒中患者的晝夜血壓變化，監(jiān)測血壓晝夜節(jié)律及BPV，對于老年腦梗死患者ABPM是必要的，通過ABPM血壓控制水平、血壓晝夜節(jié)律、BPV從而評估降壓藥物治療是否有效，預防腦卒中的發(fā)生與復發(fā)。

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