關(guān)威 劉丹陽(yáng)

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理

關(guān)威 劉丹陽(yáng)

目的探討高齡老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理。方法對(duì)81例高齡老人股骨頸骨折擬施行關(guān)節(jié)置換的患者進(jìn)行嚴(yán)密臨床觀察, 并采取藥物治療、術(shù)后早期活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練以及健康宣教等措施, 密切觀察深靜脈血栓(deep venous thrombosis, DVT)的發(fā)生。結(jié)果本組患者3例經(jīng)過(guò)檢查確診DVT, 給予及時(shí)治療和護(hù)理, 愈后良好, 其余78例未發(fā)生血栓形成。結(jié)論制定并采取有效的深靜脈血栓治療、預(yù)防及護(hù)理, 具有重要的臨床意義。

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)；深靜脈血栓；預(yù)防；護(hù)理

全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)深靜脈血栓的形成, 是指血液在深靜脈內(nèi)不正常凝結(jié), 阻塞管腔, 導(dǎo)致靜脈回流障礙, 以股靜脈和髂靜脈多見(jiàn), 全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者術(shù)后因長(zhǎng)期臥床均容易發(fā)生DVT, 尤其是高齡老年人, 發(fā)病率很高, 若不及時(shí)治療,影響生活甚至致殘, 少數(shù)患者因肺栓塞而死亡, 故早期預(yù)防是關(guān)鍵［1］。本文回顧分析2011年1月～2013年5月, 81例全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者, 重點(diǎn)探討下肢深靜脈血栓的預(yù)防和護(hù)理, 現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

本院自2011年1月～2013年5月高齡老年患者81例,男37例, 女44例, 年齡70～93歲, 平均年齡81.5歲。股骨頸骨折52例, 粗隆間粉碎性骨折29例；73例合并高血壓、糖尿病, 8例合并心房纖顫等內(nèi)科疾病；81例手術(shù)患者術(shù)中除常規(guī)心電、血壓、血氧監(jiān)測(cè)外, 均進(jìn)行了有創(chuàng)血液動(dòng)力學(xué)的監(jiān)測(cè)(橈動(dòng)脈穿刺、頸內(nèi)靜脈穿刺), 時(shí)刻密切觀察血液動(dòng)力學(xué)的變化, 其中3例患者術(shù)后第3天發(fā)現(xiàn)腹股溝疼痛, 下肢腫脹, 經(jīng)血管彩色多普勒超聲檢查確診DVT, 給予抬高患肢、抗凝溶栓藥等相應(yīng)措施, 治療數(shù)天, 癥狀好轉(zhuǎn)。經(jīng)超聲檢查提示患者已有側(cè)支循環(huán)建立, 因治療及時(shí), 未發(fā)現(xiàn)完全性下肢血栓, 同時(shí)也預(yù)防了肺栓塞的發(fā)生。

2 護(hù)理評(píng)估

2.1術(shù)前評(píng)估 對(duì)易發(fā)生DVT的人群, 如肥胖、吸煙、糖尿病、下肢靜脈曲張以及既往有血栓病史的患者進(jìn)行健康宣教, 講解有關(guān)知識(shí), 主動(dòng)配合護(hù)理治療, 吸煙者勸其戒煙,注意飲食的調(diào)節(jié), 保持排便通暢, 解除恐懼心理, 保持心情舒暢。

2.2觀察與評(píng)估 患者入院以后要及時(shí)評(píng)估血栓形成的誘因, 觀察局部和全身癥狀, 尤其是高齡患者進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí), 必須評(píng)估患肢腫脹的情況和淺靜脈的擴(kuò)張程度以及動(dòng)脈搏動(dòng)和皮膚顏色, 了解有無(wú)靜脈注射刺激性藥物史, 有無(wú)血液性疾病、監(jiān)測(cè)血常規(guī)、出凝血時(shí)間、特別是D-二聚體的測(cè)定, 對(duì)長(zhǎng)期臥床的患者及時(shí)預(yù)防和治療深靜脈血栓更具臨床指導(dǎo)意義。

3 護(hù)理措施

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 有些患者因意外受傷, 突然失去生活自理能力, 易產(chǎn)生急躁、焦慮不安等情緒反應(yīng)；還有些患者是因?yàn)楹ε滦g(shù)后疼痛, 擔(dān)心切口裂開、關(guān)節(jié)脫位、假體松動(dòng),而不敢活動(dòng), 受傳統(tǒng)觀念影響對(duì)手術(shù)顧慮較多, 心理不踏實(shí),護(hù)理人員要深入了解患者的心理狀態(tài), 針對(duì)患者的復(fù)雜心理,及時(shí)做好解釋、安慰工作, 耐心的宣教DVT的病因、危險(xiǎn)因素及有效預(yù)防措施, 解除患者思想負(fù)擔(dān), 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心, 保持良好的心態(tài)積極配合治療及鍛煉。

3.1.2營(yíng)養(yǎng)支持的護(hù)理 全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者多為老年人或體質(zhì)較弱者, 常伴有營(yíng)養(yǎng)不良, 再加上手術(shù)創(chuàng)傷大, 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持顯得尤為重要, 既能提高患者的耐受能力, 又能增加機(jī)體的抵抗力, 同時(shí)也促進(jìn)了傷口的愈合。根據(jù)病情需要給予高熱量、高蛋白、高維生素、低脂及易消化的飲食,避免高膽固醇飲食, 并保持排便通暢, 必要時(shí)可給予靜脈營(yíng)養(yǎng)支持, 并監(jiān)測(cè)電解質(zhì), 血清白蛋白、球蛋白、總蛋白、淋巴細(xì)胞總數(shù)等。

3.2術(shù)后護(hù)理

3.2.1嚴(yán)密觀察病情變化 由于手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng), 創(chuàng)傷大, 易發(fā)生傷口感染, 因此, 術(shù)后對(duì)患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓實(shí)行嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。體溫是反映早期感染的一個(gè)重要指標(biāo),術(shù)后3 d體溫超過(guò)38.5℃, 持續(xù)高熱, 髖關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹,是術(shù)后感染征象, 應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。

3.2.2預(yù)防深靜脈血栓形成 由于患者長(zhǎng)時(shí)間處于不動(dòng)位置, 導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢, 從而有可能導(dǎo)致髂靜脈血栓形成［2］。因此, 如何防治深靜脈血栓的形成是至關(guān)重要的, 防治深靜脈血栓形成的關(guān)健應(yīng)做到勤觀察、早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療。勤觀察即術(shù)后1～4 d內(nèi), 除鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行有關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉外, 還應(yīng)密切加強(qiáng)對(duì)患肢皮膚溫度、色澤、感覺(jué)、活動(dòng)等情況的觀察, 并與健側(cè)對(duì)稱部位肢體進(jìn)行對(duì)比, 如發(fā)現(xiàn)患側(cè)下肢腫脹、肢端溫度降低、發(fā)紫或發(fā)紺、疼痛、敷料包扎過(guò)緊、傷口引流不暢、體液不足等不利因素,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師以便及時(shí)采取措施。

3.2.3保護(hù)血管壁減少損傷 下肢靜脈血栓的發(fā)生率是上臂的3倍, 對(duì)于長(zhǎng)期靜脈輸液的患者, 應(yīng)注意保護(hù)靜脈,最好使用靜脈留置針；為減少靜脈損傷, 不要在下肢反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺；在輸注刺激性強(qiáng)或高滲液體時(shí), 應(yīng)注意保護(hù)血管, 避免藥液外滲；當(dāng)出現(xiàn)液體輸入不暢時(shí), 避免擠壓,不可采取加壓輸液, 應(yīng)注意防止靜脈內(nèi)膜損傷, 保護(hù)血管壁的完整性。

3.2.4術(shù)后體位 術(shù)后平臥位或斜坡臥位, 患髖屈曲＜45°,患肢外展30°保持中立位, 兩腿之間放置梯形枕或厚枕。根據(jù)病情穿防旋鞋, 避免側(cè)臥, 以防患肢內(nèi)旋、內(nèi)收而發(fā)生脫位,每次翻身時(shí)護(hù)士須在旁保護(hù)和協(xié)助。

3.2.5術(shù)后早期活動(dòng) 患者術(shù)后當(dāng)天不宜過(guò)多活動(dòng), 臥床期間指導(dǎo)坐起和進(jìn)行適度的功能訓(xùn)練, 第2天指導(dǎo)行股四頭肌等長(zhǎng)收縮及踝、趾關(guān)節(jié)主動(dòng)伸屈運(yùn)動(dòng), 以促進(jìn)血液循環(huán),減輕腫脹及疼痛, 促進(jìn)切口早期愈合。

4 康復(fù)訓(xùn)煉

骨水泥固定型假體一般在手術(shù)后3～5 d開始離床, 非水泥型則避免過(guò)早下地鍛煉, 一般手術(shù)后6周開始下床鍛煉,鍛練重點(diǎn)應(yīng)在髖關(guān)節(jié)的功能鍛練上, 例如護(hù)理人員應(yīng)指導(dǎo)患者正確使用助行器及拐杖, 離床下地時(shí), 必須有人攙扶, 下床第1天應(yīng)先在床上坐起, 在床旁扶雙拐站立10 min, 無(wú)不適可在床旁行走數(shù)步, 運(yùn)動(dòng)量由小到大, 活動(dòng)時(shí)間由短到長(zhǎng),逐漸增加［3］。每次不超過(guò)30 min, 行走時(shí)患肢始終保持外展30°, 患側(cè)不能負(fù)重, 以防發(fā)生意外。

5 健康教育

患者在鍛煉和日常生活中應(yīng)注意坐位時(shí)置換的髖關(guān)節(jié)彎曲不要超過(guò)90°, 入廁必須使用高坐凳；體重超重者要注意減肥, 避免負(fù)載過(guò)重；避免側(cè)臥3個(gè)月;不可下蹲；不可在床上屈膝而坐；不能兩腿交叉、盤腿、翹腿或單髖負(fù)重；禁止髖關(guān)節(jié)內(nèi)收、旋轉(zhuǎn), 以免髖關(guān)節(jié)過(guò)度受力。告知患者如果身體其他部位出現(xiàn)感染病灶, 應(yīng)及時(shí)應(yīng)用抗生素, 避免血行感染假體, 避免受壓及術(shù)后定期復(fù)查。

6 小結(jié)

隨著臨床人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的廣泛開展, 護(hù)理工作日益繁重, 特別是全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者高齡老年人居多, 老年人隨著年齡的增加血管彈性降低, 各器官功能減退, 常伴有心、腦、肺等疾病, 其風(fēng)險(xiǎn)因素也相應(yīng)復(fù)雜。血流緩慢、靜脈壁損傷、血液高凝狀態(tài)是導(dǎo)致深靜脈血栓形成的三大因素。因此, 對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者, 圍手術(shù)期采取全面評(píng)估、心理護(hù)理、預(yù)防深靜脈血栓的形成、術(shù)后早期活動(dòng)、康復(fù)訓(xùn)練、健康教育等護(hù)理措施, 對(duì)預(yù)防和減少DVT的發(fā)生有著重要的臨床意義。

［1］ 曹偉新, 李樂(lè)之.外科護(hù)理學(xué).第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2006:354.

［2］ 蔣玲, 田倩.髖關(guān)節(jié)置換術(shù)圍術(shù)期護(hù)理.護(hù)理研究, 2011, 13(1): 104.

［3］ 奉永華.人工股骨頭置換術(shù)治療老年股骨頸骨折的圍術(shù)期護(hù)理.現(xiàn)代護(hù)理, 2011, 8(2):100-101.

2014～07～03］

132011 吉林職工醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院/吉林市骨傷醫(yī)院