甄景華

（鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700）

關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱一期重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶

甄景華

（鐵法煤業(yè)集團(tuán)總醫(yī)院，遼寧 調(diào)兵山 112700）

目的 探討關(guān)節(jié)鏡下應(yīng)用自體肌腱同時(shí)重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶的臨床效果。方法 對2008年1月至2012年12月收治的19例膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶同時(shí)斷裂的患者，切取健側(cè)腘繩肌肌腱及雙側(cè)腓骨短肌肌腱分別對折成四股。關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)重建前后交叉韌帶，股骨端應(yīng)用Endobutton固定，脛骨端應(yīng)用可吸收界面螺釘固定。結(jié)果 19例均獲隨訪，平均27.6個(gè)月（9～66個(gè)月）。切口Ⅰ期愈合，無感染。其中新鮮傷11例，陳舊性損傷8例。合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，予以修復(fù)。合并外側(cè)副韌帶損傷4例。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動范圍均超過120°，無伸膝受限。Lyshlom評分（90.6±3.5）分。結(jié)論 關(guān)節(jié)鏡下自體肌腱一期同時(shí)重建膝關(guān)節(jié)前后交叉韌帶方法簡便，療效確切，能有效恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的功能。

關(guān)節(jié)鏡；前交叉韌帶；后交叉韌帶；移植；自體；腘繩肌腱、腓骨短肌腱

前后交叉韌帶是維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要結(jié)構(gòu)，同時(shí)斷裂常見于膝 關(guān)節(jié)高能量傷，以往多行切開韌帶重建術(shù)，近年隨著關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的快速發(fā)展，為微創(chuàng)早期韌帶功能重建提供了新的選擇，目前已廣泛開展關(guān)節(jié)鏡下自體腘繩肌肌腱重建前或后交叉韌帶。自2008年1月至2012年12月，我院對19例前后交叉韌帶同時(shí)斷裂的患者采取健側(cè)腘繩肌肌腱對折成四股重建前交叉韌帶及雙側(cè)腓骨短肌腱對折成四股重建后交叉韌帶。股骨端采用Endobutton固定，脛骨端采用可吸收界面螺釘固定，臨床應(yīng)用效果良好。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組19例，男性15例，女性4例；年齡18～47歲，平均年齡31歲。受傷時(shí)間1 d～10個(gè)月，平均3.2個(gè)月；新鮮損傷11例，陳舊損傷8例；合并外側(cè)副韌帶損傷4例，均予以同期修復(fù)；合并內(nèi)側(cè)副韌帶損傷9例，同時(shí)給與處理。陳舊性損傷患者術(shù)前Lyshlom評分（63.5±4.5）分，所有患者術(shù)前均經(jīng)MRI檢查明確前后交叉韌帶完全斷裂。

1.2 手術(shù)方法

雙下肢同時(shí)消毒鋪單，連續(xù)硬膜外麻醉，止血帶控制下常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查，明確關(guān)節(jié)內(nèi)損傷情況，處理合并傷。

1.2.1 切取健側(cè)腘繩肌肌腱和雙側(cè)腓骨短肌腱

于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面觸摸確認(rèn)肌腱大致位置，并于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)下1 cm作縱切口，切口長2～3 cm，切開皮膚與淺筋膜，鋭性切開肌腱表面疏松組織，確認(rèn)半腱肌腱與股薄肌腱，在半腱肌腱與股薄肌腱間斜行切開縫匠肌腱膜，勾起半腱肌腱、股薄肌腱，剪斷腱間聯(lián)合。拉起并切斷脛骨止點(diǎn)，編織肌腱，應(yīng)用閉口取腱器套取半腱肌腱及股薄肌腱。另于第五跖骨頭處取1 cm切口，顯露腓骨短肌腱，在外踝后下方切1.5 cm切口。在止點(diǎn)牽拉確認(rèn)腓骨短肌腱，用紗布條拉住腓骨短肌腱，在止點(diǎn)切斷該肌腱，應(yīng)用閉口取腱器套取該肌腱。在肌腱操作臺上修整肌腱，刮除肌腱表面附著的肌肉，肌腱兩端應(yīng)用2號Ethibond不吸收縫線編織縫合2～3 cm。取腘繩肌肌腱重建前交叉韌帶，腓骨短肌腱重建后交叉韌帶。預(yù)張，慶大霉素鹽水紗布濕敷備用。

1.2.2 關(guān)節(jié)內(nèi)處理

清除前后交叉韌帶殘跡后，從前內(nèi)測入路安放后交叉韌帶脛骨隧道導(dǎo)向器，后角設(shè)定50°，關(guān)節(jié)外定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)2～2.5 cm、下3 cm處。隧道內(nèi)口定位于后正中關(guān)節(jié)面下15 mm略偏外，鉆入導(dǎo)針，隧道內(nèi)露出0.5 cm，前內(nèi)側(cè)入路插入導(dǎo)針保護(hù)器，選擇于移植肌腱直徑相同的空心鉆鉆透脛骨內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)，撤除空心鉆。關(guān)節(jié)鏡改行前外側(cè)入路監(jiān)視，前內(nèi)側(cè)入路安放前交叉韌帶脛骨導(dǎo)向器，角度設(shè)定45°，關(guān)節(jié)外定位于脛骨結(jié)節(jié)內(nèi)1～1.5 cm、下2.5～3 cm處，兩隧道外口間距1 cm以上，關(guān)節(jié)內(nèi)定位于外側(cè)半月板前角與內(nèi)側(cè)髁間棘之間的中點(diǎn)，鉆入導(dǎo)針，關(guān)節(jié)內(nèi)露出約1.5 cm，伸屈膝關(guān)節(jié)。確認(rèn)前側(cè)不與髁間窩頂撞擊，估計(jì)內(nèi)側(cè)不與后交叉韌帶交擾，外側(cè)不與股骨外髁內(nèi)側(cè)面摩擦，空心鉆擴(kuò)孔同前。屈膝90°鉆后交叉韌帶股骨隧道，隧道內(nèi)口位于髁間窩2點(diǎn)或10點(diǎn)位置，距軟骨邊緣1 cm，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度適當(dāng)。屈膝90°前外側(cè)入路進(jìn)入關(guān)節(jié)鏡，從前內(nèi)側(cè)入口插入前交叉韌帶股骨偏心定位器，屈膝90°，左膝1～2點(diǎn)、右膝10～11點(diǎn)位鉆入導(dǎo)針，穿透股骨外側(cè)皮質(zhì)，選與移植肌腱等直徑的空心鉆，鉆入深度適當(dāng)。

1.2.3 移植肌腱于固定

依據(jù)測量隧道的深度，選用合適袢長的Endbutton，與肌腱固定一起。屈膝90°應(yīng)用雙股2號Ethibond作為導(dǎo)引線。后交叉韌帶：先自前外側(cè)另切口插入導(dǎo)針引出導(dǎo)引線，線尾留于切口外，再從脛骨隧道引入后交叉韌帶導(dǎo)引線自前外側(cè)導(dǎo)引線切口處引出。用留出的線尾把交叉韌帶導(dǎo)引線自大腿內(nèi)側(cè)拉出。自脛骨隧道插入導(dǎo)針同樣用雙股2號Ethibond作為導(dǎo)引線在大腿外側(cè)導(dǎo)出前交叉韌帶的編織線。確認(rèn)鋼板翻轉(zhuǎn)股骨端固定可靠。整理脛骨隧道外口八股肌腱，屈膝40°位擰入相應(yīng)直徑的可吸收界面螺釘。

1.2.4 術(shù)后處理與隨訪

術(shù)后下肢全長彈力繃帶包扎并石膏固定，2 d后去除彈力包扎，伸直位石膏固定下進(jìn)行股四頭肌等長肌力訓(xùn)練，并行髕骨推移訓(xùn)練，6周去除石膏改行膝關(guān)節(jié)卡盤支具固定。被動練習(xí)膝屈伸活動，并訓(xùn)練期保持伸直固定，術(shù)后12周活動范圍達(dá)到120°以上，支具固定至術(shù)后12周。術(shù)后定期隨訪，檢查膝關(guān)節(jié)活動度、股四頭肌肌力、前后向穩(wěn)定性，術(shù)后半年進(jìn)行Lyshlom評分。

2 結(jié) 果

術(shù)后1、2、3、6、12個(gè)月定期隨訪，本組均獲隨訪9～66個(gè)月，平均27.6個(gè)月。術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)活動范圍超過120°，無伸膝受限。前后抽屜試驗(yàn)及Lanchman試驗(yàn)均陰性。Lyshlom評分平均（90.6±3.5.）分，與術(shù)前相比具有非常顯著性意義（P＜0.01）。所有患者主觀評價(jià)膝關(guān)節(jié)功能改善，對治療結(jié)果滿意。患者供區(qū)處無不適感覺。

3 討 論

前后交叉韌帶傳統(tǒng)治療由于技術(shù)上不成熟以及對交叉韌帶功能了解不深，予以非手術(shù)治療或切開重建，遺留關(guān)節(jié)不穩(wěn)和疼痛等并發(fā)癥多見。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，關(guān)節(jié)鏡下同時(shí)重建前后交叉韌帶陸續(xù)有許多成功的報(bào)道[1,2]。隨著對膝關(guān)節(jié)生物力學(xué)的進(jìn)一步認(rèn)識及固定方法的改進(jìn)，自體腘繩肌肌腱及腓骨短肌腱由于其良好的生物學(xué)性能、供區(qū)并發(fā)癥少、關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)植入、固定方法簡單可靠和臨床應(yīng)用效果良好等優(yōu)點(diǎn)被廣泛認(rèn)同。四股腘繩肌肌腱聯(lián)合移植最大負(fù)荷為4090N，而四股腓骨短肌肌腱強(qiáng)度大于腘繩肌肌腱，因此，四股腘繩肌肌腱和四股腓骨短肌肌腱重建前后交叉韌帶能夠滿足其生物力學(xué)要求。大量實(shí)驗(yàn)及臨床結(jié)果證實(shí)，任何移植物結(jié)構(gòu)開始消弱的環(huán)節(jié)是移植物與骨的固定界面而不是移植物本身的強(qiáng)度。應(yīng)用Endobutton及可吸收界面螺釘固定股骨與脛骨隧道，可以達(dá)到良好的初始強(qiáng)度和可靠的腱骨愈合。前后交叉韌帶同時(shí)斷裂，單獨(dú)重建任何一條都難以維持良好的脛股關(guān)系，也無法調(diào)整韌帶張力，恢復(fù)前后交叉韌帶對膝關(guān)節(jié)的控制能力，有利于術(shù)后膝關(guān)節(jié)本體感覺功能的恢復(fù)。由于后交叉韌帶承受更大的應(yīng)力，在完成前后交叉韌帶股骨端固定后首先固定后交叉韌帶的脛骨端，位置以脛骨結(jié)節(jié)高出股骨髁1 cm為準(zhǔn)，術(shù)中判定可以屈膝90 %時(shí)側(cè)位觀察，或者以伸膝0°位股骨髁與脛骨平臺自然匹配。合并后外側(cè)復(fù)合體損傷時(shí)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重不穩(wěn)，如僅重建交叉韌帶或后期重建勢必增加異常應(yīng)力導(dǎo)致漸進(jìn)松弛，故應(yīng)同期或先期修復(fù)。對于合并內(nèi)側(cè)不穩(wěn)，交叉韌帶重建后經(jīng)石膏外固定后也能獲得相應(yīng)的穩(wěn)定。關(guān)節(jié)鏡下單切口重建前后交叉韌帶創(chuàng)傷小，對于已遭受嚴(yán)重而廣泛創(chuàng)傷的膝關(guān)節(jié)顯得更為重要；切取健側(cè)腘繩肌肌腱及雙側(cè)腓骨短肌腱對健側(cè)膝關(guān)節(jié)及雙側(cè)踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性干擾小，目前少有該并發(fā)癥報(bào)道。肌腱順應(yīng)性良好，在關(guān)節(jié)內(nèi)牽拉容易，便于毛細(xì)血管植入韌帶化。固定強(qiáng)度可靠，確保腱骨愈合。

[1] 趙金忠,蔣垚,沈?yàn)?關(guān)節(jié)鏡下采用腘繩肌肌腱和微型鋼板紐扣同時(shí)重建前后十字韌帶[J].中華骨科雜志,2003,23(3):206.

[2] 劉玉杰,王志剛.腘繩肌肌腱嵌壓固定法重建交叉韌帶的臨床應(yīng)用與生物力學(xué)研究[J].中華外科雜志,2005,45(13):239.

[3] 劉玉杰,王巖,王立德.實(shí)用關(guān)節(jié)鏡手術(shù)學(xué)[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2006:83.

Arthroscopic Rrconstruction of Anterior Cruciae ligament and Posterior Ligament with Autologous tondons

ZHEN Jing-hua
(Tiefa Miner General Hospital, Diaobingshan 112700, China)

Objective To evaluate the results of an alternative procedure of arthroscopic anterrir cruciate ligment (ACL) and posterior cruciate ligment (PCL) reconstruction using hamstring tendon and peroneus brevis. Methods From January 2008 to December 2012, 19 patients with both ACL and PCL injures were treated as following :the semitendinosus, gracilis and peroneus brevis were transplanted under arthroscope and grafing were fixed by Endobutton in fumur and absorbable interference screw in tibia. Results All patients were followed up for 9 months to 66 months, averaging 27.6 months. The incision of all patients healed without infection. There were 11 fresh and 8 old injuries. No extension limitation occurred and the flexion degree was more than 120° in all patients 3 months postoperatively. The Lysholm knee score was (90.6±3.5). Conclusion Arthroscopic reconstruction of the ACL and PCL with hamstring tendon and peroneus brevis is effective and reliable for the restoration of knee function.

Arthroscopy; Anterior cruciate ligament; Posterior cruciate ligament; Transplantation; Self; Hamstring tendons; The peroneus brevis tendon

R622

：B

：1671-8194（2014）02-0011-02