劉松巖

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，遼寧 沈陽 110000）

2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的診療體會

劉松巖

（遼寧中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院內分泌科，遼寧 沈陽 110000）

目的 探討2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特點，以提高臨床的診治水平。方法 對10例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫患者的臨床資料進行回顧性歸納分析。結果 9例患者痊愈出院，經隨訪肝膿腫完全吸收，1例患者在治療過程中因重癥感染誘發(fā)急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。結論 2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的治療中，首先必須嚴格控制血糖達標，選擇抗生素上必須重拳出擊，同時全身支持療法。如果膿腫位置允許的情況下能接受手術治療或者介入引流，膿腫的治愈能收到較內科保守治療更佳的療效。

2型糖尿??；細菌性肝膿腫

糖尿病患者免疫功能低下，易合并多種感染，如泌尿系感染最常見（43.4%），其次為肺結核（17%），肺炎（9%），膽囊炎（5.4%），敗血癥（2.7%）及其他感染[1]，但并發(fā)深部感染，如細菌性肝膿腫相對少見，臨床上容易出現(xiàn)漏診、誤診，為探討糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床特點，提高對本病的認識、診斷和治療方法，我們對2009年至2013年我科收治的10例2型糖尿病合并細菌性肝膿腫的臨床資料進行回顧性歸納分析，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2009年1月至2013年12月我院共收治資料完整的糖尿病合并細菌性肝膿腫（DPHA）患者10例，均為2型糖尿病患者，其中男7例，女3例，年齡51～82歲，平均（65.7）歲，60歲以上7例（70%），平均病程10.2年，口服降糖藥或未系統(tǒng)服用降糖藥，平時血糖控制欠佳，入院后查HbA1c平均在10.6%。在入院前或住院期間經影像學診斷合并肝膿腫，均排除阿米巴及結核性肝膿腫。

1.2 臨床表現(xiàn)

主要誘因：呼吸道感染。主要癥狀：均出現(xiàn)不同程度的惡寒、發(fā)熱、右上腹痛，惡心、嘔吐5例（50%），咳嗽咳痰7例（70%），心前區(qū)疼痛1例（10%）。體征有黃疸、肝區(qū)叩痛，腹腔積液3例（30%）、胸腔積液5例（50%）、休克2例（20%）。

1.3 輔助檢查

肝膽脾胰彩超示：肝臟右葉（左葉）可見一（或多個）類圓形稍強回聲，邊界欠清楚，內可見“繁星樣”強光點回聲，伴氣體樣彗星尾，周邊及內部未見明顯彩色血流信號。超聲診斷：肝臟右葉（左葉）異?；芈暟鼔K（含氣性膿腫可能性大）。經肝臟CT證實為肝膿腫。入院前或入院時彩超證實肝膿腫者1例，入院后發(fā)現(xiàn)者9例。病灶位于右葉9例（90%），單個類圓形病灶7例（70%）。入院時血糖約25.6 mmol/L，HbA1c：8.5%～13.5%（平均10.6%），血常規(guī)：WBC（28.1～37.1）×109/L，HGB 81～124 g/L，PLT（62～189）×109/L，不同程度的肝腎損害：ALT 86～833 U/L，AST 84～762 U/L，TP 40～48 g/L，ALB 19～26.2 g/L，GLB 22～25.5 g/L，CO216.2～22.4 mmol/L，BuN 7.5～36.9 mmol/L，Scr 86～578 μmol/L，CRP 75.6～244.4 mg/L，入院后血細菌培養(yǎng)，均為肺炎克雷伯桿菌。DIC檢測D-二聚體陽性5例。

1.4 治療

降糖均給予胰島素控制血糖，首先應用胰島素持續(xù)靜脈滴注，病情相對穩(wěn)定患者可以正常進餐后改用胰島素泵持續(xù)皮下泵入控制血糖；抗生素選擇上所有病例入院后即予應用頭孢類3代以上抗生素后聯(lián)合應用治療厭氧菌的替硝唑，抗生素應用足療程；并給予全身支持療法，給予充分營養(yǎng)支持，糾正水電解質平衡失調，必要時可少量輸血漿以增強機體抵抗力，因為膿腫造成肝臟合成蛋白的不足所以可給予人血白蛋白10 g日一次或隔日一次補充，必要時可同時給予丙球白蛋白補充。因為重癥感染往往會造成DIC，在給予低分子肝素的同時給予中藥丹參注射液1.2、ivgg或0.8、ivgg、qd以達到活血化瘀糾正DIC的療效。2例在彩超引導下行膿腫穿刺引流。

2 結 果

經治療后9例患者痊愈出院，經隨訪肝膿腫完全吸收，1例患者治療過程中因重癥感染誘發(fā)急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

3 討 論

肝膿腫是肝臟常見的感染性疾病，可分為阿米巴性、細菌性、真菌性和包蟲性肝膿腫，其中以細菌性肝膿腫最常見，占肝膿腫發(fā)病率的80%[2]。細菌性肝膿腫中37%并發(fā)有糖尿病[3]。我科收治的病例中10例患者均為老年患者，糖尿病病史時間長，血糖長期失控，臨床表現(xiàn)發(fā)病之初癥狀不典型，發(fā)病前1周曾經有上呼吸道感染，在院外接受不同種類的抗生素及抗感冒治療未見好轉而來診，入院后逐漸出現(xiàn)右上腹疼痛，伴或不伴惡心、嘔吐，并發(fā)呼吸道的感染，從而掩蓋或忽略肝膿腫的表現(xiàn)，故而疏忽了診斷，因此，對于平時血糖控制不良的糖尿病患者在出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒等感染癥狀，同時伴有肝功能受損，發(fā)熱不易控制時，即使無明確的右上腹痛定位體征或B超、CT檢查未發(fā)現(xiàn)肝臟膿腫病灶，也應考慮有無合并細菌性肝膿腫的可能。DPHA患者的治療，在應用胰島素控制血糖的同時，應注意血糖控制的范圍，無明確心腦血管疾病患者空腹血糖5.0～6.5 mmol/L左右，餐后2 h血糖7.0～9.0 mmol/L，合并心血管疾病患者血糖適當放寬以防止低血糖誘發(fā)心腦血管疾病加重。細菌性肝膿腫多由血行感染和膽道感染所引起[4]，在美國和歐洲國家，肝膿腫的病原菌主要是鏈球菌和大腸埃希菌[5]，在我國和亞洲地區(qū)肺炎克雷伯桿菌引起的肝膿腫逐漸增多，目前已取代大腸埃希菌成為導致肝膿腫的主要病原菌[6,7]，10例患者中血培養(yǎng)均為肺炎克雷伯桿菌，糖尿病合并感染多較嚴重，不易控制，而且感染還往往加劇糖，脂肪和蛋白質等的代謝紊亂，易誘發(fā)高血糖危象[如酮癥酸中毒（DKA）和非酮癥高滲性昏迷]，嚴重降低糖尿病患者的壽命和生活質量，增加糖尿病的病死率[1]。故在起病之初就應該在抗生素的選擇上重拳出擊，直接選擇廣譜抗生素舒普深2.0、tid、ivgg，如果出現(xiàn)嚴重的肝腎功能不全的話可調整劑量減半，而不應停留在抗生素逐漸增加力度，不必等藥敏結果，以免延誤了最佳的治療時機，同時聯(lián)合應用治療厭氧菌的替硝唑0.4、qd、ivgg，待藥敏回報后可根據(jù)藥敏調整抗生素，且抗生素應用必須足療程，不能根據(jù)發(fā)熱等癥狀來調整用藥方案，病情穩(wěn)定后逐漸減量至停藥。在診治的患者中7例患者經內科保守治療而痊愈或好轉，2例患者個人狀態(tài)良好，因膿腫為單發(fā)且＞5 cm，故在超聲引導下行膿腫穿刺引流，并配合其他內科治療后痊愈，1例年齡最大的82歲女患在治療過程中因重癥感染誘發(fā)急性心肌梗死，心力衰竭而致死亡。

綜上所述，糖尿病合并細菌性肝膿腫臨床表現(xiàn)復雜，缺少典型的定位癥狀，易漏診誤診。早期應用胰島素控制血糖、足量應用有效抗生素及適時膿腫引流，全身充分營養(yǎng)支持等綜合治療，能取得很好療效。

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