王鐵峰

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132013)

腰大池引流在神經(jīng)外科手術(shù)中的應(yīng)用

王鐵峰

(吉林醫(yī)藥學(xué)院附屬醫(yī)院神經(jīng)外科，吉林 吉林 132013)

目的 觀察腰大池置管持續(xù)引流腦脊液在神經(jīng)外科手術(shù)中的臨床療效。方法 治療組在常規(guī)手術(shù)治療的基礎(chǔ)上，術(shù)后1周行腰大池引流。對照組采用常規(guī)手術(shù)治療。觀察腦血管痙攣、再出血、腦積水等并發(fā)癥及住院時(shí)間等指標(biāo)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。結(jié)果 治療組住院時(shí)間及腦血管痙攣、腦積水等并發(fā)癥均明顯低于對照組。結(jié)論 對一部分神經(jīng)外科手術(shù)患者早期行腰大池腦脊液引流，可以達(dá)到良好療效。

腰大池引流；神經(jīng)外科；手術(shù)

腰穿持續(xù)引流（lumbar continous drainage of fluid，LCDF）是神經(jīng)系統(tǒng)疾病治療中一項(xiàng)較為成熟的臨床技術(shù)[1]，LCFD是通過腰椎穿刺術(shù)將細(xì)管置入腰大池，連接閉式引流裝置引流血性腦脊液，減輕顱內(nèi)壓，促進(jìn)腦脊液循環(huán)，可用于神經(jīng)外科疾病的檢查、診斷及治療，其操作安全、簡單，治療有效。腦血管痙攣（CVS）、再出血、遠(yuǎn)期腦積水等并發(fā)癥明顯減少。本文總結(jié)2009年至2013年我院采用腰大池置管持續(xù)引流配合手術(shù)后治療病例，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 資料

2009年1月至2013年6月神經(jīng)外科手術(shù)后患者74例，包括各種破入腦室系統(tǒng)的高血壓性腦出血、顱腦損傷、顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）等。將74例患者隨機(jī)分為兩組，治療組37例，男28例，女9例，平均年齡42歲；對照組37例，男24例，13例，平均45歲。兩組差異無顯著性。

1.2 方法

常規(guī)手術(shù)治療后1周，為治療組行腰大池引流，監(jiān)測顱內(nèi)壓，一般置管時(shí)間不超過1周。具體操作：為患者取側(cè)臥位，常規(guī)進(jìn)行皮膚消毒時(shí)以L3/4或L4/5為中心，用1%利多卡因注射液5 mL，進(jìn)行局麻，成功后用專用持續(xù)腰椎引流穿刺針進(jìn)行直接穿刺，位置在L3/4或L4/5椎的間隙處。若有腦脊液流出，則從穿刺的針芯內(nèi)，置入帶導(dǎo)引鋼絲的腰大池引流管10～13 cm，將穿刺針和導(dǎo)引鋼絲依次退出，固定腰大池引流管，外接一次性的引流裝置。將每日的引流量限制在200～300 mL，開始時(shí)一定要注意對流速和流量進(jìn)行控制，待證實(shí)腦室與脊髓蛛網(wǎng)膜下腔相通后，可根據(jù)ICP將引流量逐漸加大。至腦脊液顏色逐漸轉(zhuǎn)清后，復(fù)查頭顱CT，如恢復(fù)良好給予拔管。對照組采用常規(guī)手術(shù)治療，除不做腰大池引流外，其他治療措施與治療組相同。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用χ2檢驗(yàn)對兩組計(jì)數(shù)資料進(jìn)行分析。

2 結(jié) 果

治療組的住院時(shí)間顯著低于對照組（P＜0.01），CVS發(fā)生率治療組明顯低于對照組（P＜0.01），腦積水發(fā)生率治療組低于對照組（P＜0.01）。

3 討 論

正常生理情況下，成人每天可產(chǎn)生約400～500 mL腦脊液，分泌與吸收呈動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)。LCFD時(shí)保證引流量少于分泌量，不會(huì)造成引流過度，顱內(nèi)壓（ICP）不會(huì)有較大的波動(dòng)。應(yīng)用這一技術(shù)的過程中，要注意對引流速度進(jìn)行控制，過度引流可能會(huì)導(dǎo)致腦疝，還可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔的塌陷，無法對異常腦脊液進(jìn)行徹底沖洗，當(dāng)ICP過低時(shí)，腦脊液的分泌會(huì)發(fā)生代償性增多，可能誘發(fā)腦積水[2]。很大一部分神經(jīng)外科手術(shù)會(huì)引起腦脊液循環(huán)障礙，如何安全度過腦水腫期，對于預(yù)后至關(guān)重要。有文獻(xiàn)報(bào)導(dǎo)，在炎癥和出血時(shí)，持續(xù)將不正常的腦脊液引流到體外，可減少蛛網(wǎng)膜下腔的粘連和腦水腫，且能刺激腦脊液分泌，向良性循環(huán)方向發(fā)展[3]。動(dòng)脈瘤一旦破裂，導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)SAH，其后會(huì)發(fā)生長時(shí)間的血管收縮，顱內(nèi)動(dòng)脈逐漸出現(xiàn)異常，稱為CVS，可導(dǎo)致SAH患者發(fā)生死亡和致殘。因此，要對CVS進(jìn)行防治，重要措施是盡快清除積血，減少其對腦膜、血管、神經(jīng)等的刺激[4]。

與其他器官相比，顱內(nèi)感染的機(jī)會(huì)較低，因腦組織有頭皮、顱骨和腦膜保護(hù)，且存在血腦屏障。但經(jīng)過開顱手術(shù)，導(dǎo)致腦的外圍保護(hù)組織及血腦屏障遭到破壞，近年來術(shù)中植入性器材的廣泛應(yīng)用，使顱內(nèi)感染的發(fā)生率明顯升高。存在誘發(fā)因素時(shí)，一旦細(xì)菌入侵腦室，對細(xì)菌的控制便會(huì)相對困難[5]。本次研究結(jié)果表明，在早期行腰大池腦脊液引流，使SAH積血盡快清除，ICP緩慢降低。在術(shù)后對腦脊液進(jìn)行常規(guī)、生化檢查及藥敏實(shí)驗(yàn)，選擇敏感抗生素行鞘內(nèi)治療，可有效防止CVS、再出血、腦積水及顱內(nèi)感染等，改善預(yù)后。

LCFD的優(yōu)點(diǎn)：可使各種原因?qū)е轮刖W(wǎng)膜下腔出血患者早期治愈，減少血性腦脊液對腦膜的刺激；可降低顱內(nèi)壓，使腦灌注增加；同時(shí)，減少多次腰椎給患者帶來的痛苦，穿刺縮短住院時(shí)間，減少治療費(fèi)用[6]。另外，持續(xù)腰大池引流及鞘內(nèi)注射敏感抗生素臨床效果明顯，又十分方便，易于掌握，而且?guī)Ч軙r(shí)間長，可留置10～15 d，而腦室外引流只能留置1周左右。置管要滿足以下條件：ICP突然增加的因素已解除，高血壓性腦出血術(shù)后，要將患者的血壓控制在適當(dāng)范圍，防止再出血。本技術(shù)在降低ICP時(shí)平穩(wěn)而緩慢，要保證其不能有太大的波動(dòng)。引流時(shí)不能只是單純的降低顱壓，而應(yīng)先對顱內(nèi)高壓行手術(shù)治療，尤其是由顱內(nèi)有局灶性占位病變、腦室內(nèi)積血形成鑄形等情況導(dǎo)致的。置管前，若懷疑顱壓較高，或腰穿時(shí)發(fā)現(xiàn)壓力＞2.67 kPa，應(yīng)優(yōu)先為患者降低顱壓[7]。

建議LCFD操作時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：①手術(shù)過程應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，最好在神經(jīng)外科監(jiān)護(hù)室進(jìn)行，室內(nèi)行紫外線和消毒機(jī)等消毒，牢靠固定引流管，嚴(yán)防在翻身、搬動(dòng)的過程中使引流管滑出，引流管出口的高度應(yīng)距側(cè)腦室平面約15～20 cm，在此范圍內(nèi)適當(dāng)控制引流速度，目前已有帶刻度的產(chǎn)品。②嚴(yán)密觀察生命體征和意識、瞳孔異常，引流管不可受壓、扭曲、折疊，應(yīng)保持引流的通暢。出現(xiàn)堵塞后用生理鹽水或尿激酶稀釋后，緩慢沖洗，使引流恢復(fù)通暢。③觀察引流液的顏色及引流量，對CSF中的紅細(xì)胞及其形態(tài)進(jìn)行鑒別并記錄。當(dāng)紅色引流液變?yōu)轷r紅色時(shí)，說明有再出血的跡象，要及早報(bào)告、處理[8]。LCFD常見并發(fā)癥有以下幾點(diǎn)：①引流管不通暢：引流管的位置不當(dāng)，過深或過淺，引流管打折，血塊堵塞或紅細(xì)胞降解產(chǎn)物積聚等原因均可導(dǎo)致堵管；②感染：進(jìn)行引流袋操作時(shí)，未做到嚴(yán)格無菌，或由于帶管時(shí)間長，反復(fù)進(jìn)行逆行沖洗等引起。感染的主要表現(xiàn)為高熱、頭痛、頸項(xiàng)強(qiáng)直等類似腦膜炎的癥狀，嚴(yán)重者可出現(xiàn)意識障礙，腦脊液混濁，白細(xì)胞含量升高或出現(xiàn)膿細(xì)胞；③顱內(nèi)血腫：引流的速度過快，可造成顱內(nèi)壓過低，導(dǎo)致橋靜脈撕裂，引起硬膜下或腦內(nèi)血腫，如控制住出血，多半可自行吸收；④神經(jīng)根刺激癥狀：引流管會(huì)對馬尾神經(jīng)造成刺激，導(dǎo)致下肢不適，二便障礙等，拔管后在短期內(nèi)可消失；⑤低顱內(nèi)壓：在頭痛及頭部抬高時(shí)加劇，將頭位放低時(shí)可減輕；⑥顱內(nèi)積氣：進(jìn)行引流袋更換時(shí)，氣體可逆行進(jìn)入椎管，也可由引流過度導(dǎo)致。另外，拔管時(shí)一定要注意操作輕柔，防止引流管折斷在椎管內(nèi)，如果出現(xiàn)此情況需手術(shù)取出。

綜上所述，對部分神經(jīng)外科患者手術(shù)后早期行腰大池腦脊液引流，對蛛網(wǎng)膜下腔及腦室系統(tǒng)的積血可盡快清除，防止并發(fā)癥，降低病死率，對患者的預(yù)后起到改善作用，具有創(chuàng)傷小，安全性高，費(fèi)用低，療效好等優(yōu)點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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1671-8194（2014）18-0191-02