陳淑玲 何云開 黃丁蘭

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院骨一科，523945）

PDCA在骨科術(shù)后預(yù)防深靜脈栓塞管理中的應(yīng)用

陳淑玲 何云開 黃丁蘭

（廣東醫(yī)學(xué)院附屬厚街醫(yī)院骨一科，523945）

目的 探討PDCA在骨科術(shù)后患者預(yù)防深靜脈栓塞管理中的應(yīng)用體會(huì)。方法 構(gòu)建患者術(shù)后深靜脈栓塞管理模型，依據(jù)PDCA循環(huán)尋找出術(shù)后導(dǎo)致發(fā)生深靜脈血栓的高危因素，制訂適合本科室的護(hù)理指引，對(duì)實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后的患者深靜脈栓塞管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。結(jié)果 經(jīng)過1年實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，評(píng)估科室各層級(jí)護(hù)士對(duì)深靜脈栓塞相關(guān)知識(shí)掌握程度由63%升至87%；下肢骨折術(shù)后患者深靜脈栓塞的發(fā)生率由原來的4%降至0.5%，使患者對(duì)深靜脈栓塞護(hù)理的總體滿意度由原來的90%升為97%。結(jié)論 對(duì)骨科患者深靜脈栓塞管理進(jìn)行持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，可有效防范風(fēng)險(xiǎn)，降低患者術(shù)后深靜脈栓塞的發(fā)生，提高患者對(duì)護(hù)理的綜合滿意度。

預(yù)防；護(hù)理；深靜脈栓塞；全面質(zhì)量管理

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骨科術(shù)后下肢深靜脈血栓（DVT）是常見并發(fā)癥之一，發(fā)生率35%～60%[1]，處理不當(dāng)有可能誘發(fā)嚴(yán)重的肺栓塞（PE)，進(jìn)而危及患者生命。因此，如何做好護(hù)理管理，預(yù)防DVT發(fā)生，是擺在護(hù)理工作者面前的難題。持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)是在全面質(zhì)量管理基礎(chǔ)上發(fā)展的，是以系統(tǒng)論為理論基礎(chǔ)，強(qiáng)調(diào)持續(xù)的，全程的質(zhì)量管理[2]。為了改善DVT護(hù)理的管理工作，我科自2012年4月運(yùn)用PDCA循環(huán)進(jìn)行DVT持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)[3]，構(gòu)建髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT管理模型，重點(diǎn)對(duì)DVT管理流程、評(píng)估反饋等方面進(jìn)行改進(jìn)，取得了滿意效果?，F(xiàn)將心得體會(huì)總結(jié)如下。

1 啟動(dòng)準(zhǔn)備

1.1 研究背景 2012年1—4月，由于我科連續(xù)發(fā)生DVT共4例，因此對(duì)全科護(hù)士DVT相關(guān)知識(shí)掌握程度和患者及家屬對(duì)DVT管理的配合情況進(jìn)行調(diào)查。主要內(nèi)容包括：DVT形成原因、科室高危病種、觀察內(nèi)容、預(yù)防DVT的護(hù)理措施以及出現(xiàn)DVT后如何處理、使用抗凝藥物的注意事項(xiàng)，基礎(chǔ)預(yù)防的時(shí)機(jī)等，發(fā)現(xiàn)存在以下問題。

1.1.1 管理因素 科室無相關(guān)DVT護(hù)理指引，無預(yù)防DVT護(hù)理用具，醫(yī)生對(duì)高?；颊哂盟幉灰?guī)范，科室無DVT風(fēng)險(xiǎn)管理安全文化。

1.1.2 護(hù)士因素 大部分護(hù)士無DVT風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，對(duì)相關(guān)知識(shí)知之甚少；對(duì)患者病情掌握不夠，而且對(duì)患者早期出現(xiàn)的臨床癥狀未予重視；護(hù)士?？浦R(shí)不扎實(shí)，對(duì)家屬反應(yīng)病情變化未及時(shí)評(píng)估并作出判斷；工作繁忙，未能及時(shí)巡視。

1.1.3 患者及家屬因素 患者疼痛未能得到及時(shí)、合理、有效的緩解，大部分患者因疼痛不愿早期活動(dòng)；患者依從性差；未及時(shí)提供輔助預(yù)防用具（如彈力襪比較貴，醫(yī)保不能報(bào)銷，不愿自費(fèi)）；給以患者提供不當(dāng)飲食，飲水不足等。

1.2 準(zhǔn)備工作

1.2.1 建立DVT管理團(tuán)隊(duì) 該小組由科室主任、住院總值、護(hù)士長(zhǎng)和護(hù)理骨干組成，主要職責(zé)是對(duì)醫(yī)生和護(hù)士教育培訓(xùn)、制訂指引、質(zhì)量監(jiān)察和工作指導(dǎo)，統(tǒng)計(jì)分析和監(jiān)測(cè)DVT評(píng)估率和發(fā)生率，提出持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，提高風(fēng)險(xiǎn)管理，提高評(píng)估率和降低發(fā)生率。DVT管理員由高年資，具備主管護(hù)師以上職稱的護(hù)士或護(hù)理組長(zhǎng)擔(dān)任，完成對(duì)患者從入院到出院的治療和護(hù)理，并評(píng)價(jià)治療護(hù)理的有效性，指導(dǎo)，協(xié)調(diào)，督促和評(píng)價(jià)組員，及時(shí)評(píng)估發(fā)生DVT的高危因素，并采取措施加以防范，同時(shí)及時(shí)反饋與溝通，協(xié)助護(hù)士長(zhǎng)做好DVT管理工作。組員則具體落實(shí)DVT干預(yù)措施。

1.2.2 加強(qiáng)護(hù)士DVT管理知識(shí)培訓(xùn) ①科室根據(jù)護(hù)士對(duì)DVT的知識(shí)和態(tài)度，制訂培訓(xùn)方案，包括理論培訓(xùn)、操作培訓(xùn)、情景模擬、工作坊的形式。②理論培訓(xùn)分3次授課講解，內(nèi)容包括DVT基本知識(shí)及當(dāng)今DVT管理趨勢(shì)，DVT評(píng)估工具的種類及使用，藥物及非藥物治療護(hù)理。③操作培訓(xùn)包括如何使用DVT痛評(píng)估工具，如何測(cè)量下肢周徑、檢查Homen’s是否陽(yáng)性，如何查看D二聚體等問題，如何觀察抗凝藥的作用與不良反應(yīng)，患者教育的方法和交流技巧，以及如何正確記錄。④分別對(duì)患者術(shù)前、術(shù)后的DVT評(píng)估進(jìn)行床邊模擬演練，綜合提高護(hù)士的DVT管理能力。選取典型案例組織護(hù)士進(jìn)行小組學(xué)習(xí)，要求護(hù)士根據(jù)患者的不同情況應(yīng)用所掌握的DVT相關(guān)知識(shí)與技能作出決策，提出護(hù)理診斷，制訂護(hù)理計(jì)劃，并評(píng)價(jià)DVT治療護(hù)理的有效性。

2 持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)的具體實(shí)施

針對(duì)實(shí)際存在的問題和原因，構(gòu)建患者術(shù)后DVT管理模型，依據(jù)PDCA持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)步驟，制訂持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)方案。

2.1 計(jì)劃階段 主要是進(jìn)行目標(biāo)制定，旨在提高護(hù)理人員的護(hù)理水平。擬定目標(biāo)包括：①護(hù)士能客觀正確地評(píng)估患者DVT的風(fēng)險(xiǎn)，全面掌握患者的可能出現(xiàn)DVT動(dòng)態(tài)圖，為醫(yī)生預(yù)防性、計(jì)劃性用藥及輔助檢查提供依據(jù)；②患者住院期間疼痛控制在微痛或無痛的程度，疼痛不影響正常的功能鍛煉；③護(hù)士積極主動(dòng)地對(duì)患者進(jìn)行DVT的健康宣教和干預(yù)措施；④護(hù)士能正確判斷出DVT風(fēng)險(xiǎn)并進(jìn)行干預(yù)。

2.2 實(shí)施階段 收集2012年5月—2013年5月入住病房的400例患者，按觀察組和對(duì)照組各200例進(jìn)行護(hù)理，對(duì)照組按髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后的護(hù)理常規(guī)。觀察組進(jìn)行系統(tǒng)的DVT管理。

2.2.1 病情評(píng)估 入院24 h內(nèi)，責(zé)任護(hù)士按照評(píng)估表的內(nèi)容對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。要求對(duì)每例發(fā)生深靜脈血栓患者均及時(shí)記錄，并由護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)根據(jù)患者的實(shí)際情況審核評(píng)估內(nèi)容的準(zhǔn)確性，檢查擬采取的防護(hù)措施的針對(duì)性、有效性和全面性，最后作出結(jié)論或提出指導(dǎo)意見，以達(dá)到降低或杜絕深靜脈血栓發(fā)生。

2.2.2 強(qiáng)化對(duì)患者及家屬的健康教育 在住院期間，要求管房護(hù)士有計(jì)劃、分階段對(duì)患者及家屬進(jìn)行健康教育，重點(diǎn)內(nèi)容如預(yù)防DVT的方法、注意事項(xiàng)要反復(fù)、不斷向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)，以取得患者及家屬的重視及配合。

2.2.3 建立DVT報(bào)告處理制度 責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者發(fā)生DVT后，應(yīng)立即報(bào)告護(hù)理組長(zhǎng)或護(hù)士長(zhǎng)，通知經(jīng)管醫(yī)生或值班醫(yī)生，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行診治。護(hù)士在護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄患者DVT情況，包括患者主訴、體征和輔助檢查情況和護(hù)理措施等。（如D二聚體、血管彩超、下肢周徑、Homan’s等）?；颊甙l(fā)生DVT后，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)將情況告知患者和家屬，并配合積極治療，同時(shí)做好患者和家屬的安撫工作?；颊甙l(fā)生DVT后，當(dāng)班護(hù)士或責(zé)任護(hù)士應(yīng)向護(hù)士長(zhǎng)報(bào)告，并填寫《厚街醫(yī)院護(hù)理不良事件報(bào)告單》，24 h內(nèi)提交護(hù)理部。組織本科室護(hù)理人員分析討論，對(duì)DVT患者再次進(jìn)行評(píng)估，必要時(shí)組織護(hù)理查房。DVT風(fēng)險(xiǎn)管理小組可組織對(duì)事件進(jìn)行根本原因分析，補(bǔ)充改進(jìn)并落實(shí)預(yù)防DVT的措施。

2.3 檢查階段

2.3.1 質(zhì)量控制及階段小結(jié) 護(hù)士長(zhǎng)將DVT評(píng)估和護(hù)理干預(yù)作為護(hù)理查房的內(nèi)容之一，2次/d進(jìn)行檢查監(jiān)督（護(hù)長(zhǎng)不在，由組長(zhǎng)負(fù)責(zé)），采取病例抽查的方式檢查DVT護(hù)理的落實(shí)情況?？剖颐恐芤怀繒?huì)上進(jìn)行DVT管理階段小結(jié)，護(hù)士長(zhǎng)對(duì)目前科室DVT管理情況進(jìn)行反饋，并制訂下一步工作的計(jì)劃。

2.3.2 效果評(píng)定 通過科室組織系統(tǒng)培訓(xùn)DVT風(fēng)險(xiǎn)管理相關(guān)知識(shí)，按甘特圖實(shí)施計(jì)劃，達(dá)到滿意的效果。PDCA循環(huán)前后護(hù)士對(duì)DVT相關(guān)知識(shí)知曉率比較。

2.4 處理階段 根據(jù)評(píng)估反饋結(jié)果，對(duì)不足之處尋找原因，將成功的經(jīng)驗(yàn)和存在的不足，作為推動(dòng)下一循環(huán)的動(dòng)力。根據(jù)評(píng)價(jià)反饋結(jié)果，發(fā)現(xiàn)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后健康宣教手冊(cè)制作不夠簡(jiǎn)化，文字較多，圖片較少，患者不易理解和掌握。針對(duì)此問題進(jìn)行改進(jìn)，宣教手冊(cè)增加了圖片，圖文并茂，更加通俗易懂。另外，護(hù)士在記錄深靜脈栓塞護(hù)理記錄單時(shí)過于繁瑣。簡(jiǎn)化了深靜脈栓塞護(hù)理記錄單的內(nèi)容，將各項(xiàng)具體的深靜脈栓塞處理措施用打鉤表示，減少護(hù)士文字記錄時(shí)間。

2.5 取得成果 經(jīng)過1年實(shí)施持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)后，評(píng)估科室各層級(jí)護(hù)士對(duì)深靜脈栓塞相關(guān)知識(shí)掌握程度由63%升至87%；下肢骨折術(shù)后患者深靜脈栓塞的發(fā)生率由原來的4%降至0.5%，使患者對(duì)深靜脈栓塞護(hù)理的總體滿意度由原來的90%升為97%。

3 討論

PDCA循環(huán)是美國(guó)管理學(xué)家戴明提出的，己經(jīng)成為護(hù)理質(zhì)量管理的基本方法。美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)聯(lián)合評(píng)審委員會(huì)（JCAHO）要求每家評(píng)審的醫(yī)院要使用PDCA循環(huán)法進(jìn)行質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)[4]，根據(jù)科室實(shí)際情況制定預(yù)防深靜脈栓塞護(hù)理指引，組織全科護(hù)士進(jìn)行深靜脈栓塞系統(tǒng)培訓(xùn)，提高護(hù)理水平。PDCA循環(huán)可實(shí)現(xiàn)對(duì)深靜脈栓塞管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，PDCA的每一次循環(huán)都將起點(diǎn)提高到一個(gè)新的水平，并且具有連續(xù)性的特點(diǎn)。

本文作者借鑒PDCA循環(huán)的理論進(jìn)行DVT管理的持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)，以該理論為管理框架，在工作中總結(jié)反饋，找出不足之處。根據(jù)不足之處不斷完善管理流程。對(duì)深靜脈栓塞評(píng)估屬高危的，建議醫(yī)生藥物預(yù)防聯(lián)合基礎(chǔ)防范及機(jī)械預(yù)防措施；屬中危的，給予基礎(chǔ)防范及機(jī)械預(yù)防措施；低?；驘o風(fēng)險(xiǎn)的，給予基礎(chǔ)預(yù)防。提高護(hù)士對(duì)深靜脈栓塞的認(rèn)識(shí)和評(píng)估、教育技巧，增強(qiáng)了護(hù)士對(duì)深靜脈栓塞評(píng)估的主動(dòng)性、積極性，提升了護(hù)士深靜脈栓塞相關(guān)知識(shí)理論，從而提升?？谱o(hù)理內(nèi)涵。

我們認(rèn)為，只有醫(yī)護(hù)人員掌握了DVT的相關(guān)知識(shí)，患者及家屬能配合，科室建立安全文化，通過基本預(yù)防、機(jī)械預(yù)防、藥物預(yù)防及患者家屬的配合等干預(yù)，早期發(fā)現(xiàn)DVT風(fēng)險(xiǎn)，為醫(yī)生提供病情觀察信息，方能有效預(yù)防DVT的發(fā)生。

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（收稿日期：2014-02-14）

The Application of PDCA in Management to Prevent Deep Vein Thrombosis of Postoperative Orthopaedic Patients

Chen Shuling He Yunkai Huang Dinglan

ObjectiveTo discuss the application of PDCA in postoperative orthopaedic patients to prevent the deep vein embolism (DVT).MethodsWe constructed the model of postoperative DVT, confirmed the risk factors of DVT based on PDCA, formulated nursing guideline and evaluated the management effects of postoperative DVT.ResultsAfter the one-year continuous quality improvement, the proportion of nurses who mastered the related knowledge of DVT increased from 63% to 87%, the morbidity of DVT decreased from 4% to 0.5%, the degree of satisfaction of nursing increased from 90% to 97%.ConclusionContinuous quality improvement on patients with deep vein thrombosis could prevent the occurrence of DVT effectively, and improve the satisfaction of nursing care from the patients.

prevention; nursing; deep vein thrombosis; total quality management

1672-7185（2014）12-0042-03

10.3969/j.issn.1672-7185.2014.12.024

2014-02-02）

R68

A