賀延新，劉素玲

(深圳平樂骨傷科醫(yī)院藥劑科，廣東 深圳 518000)

長期以來，我國公立醫(yī)院以供應(yīng)藥品在醫(yī)藥公司供貨價格基礎(chǔ)上加成15% ～25%來補(bǔ)償和補(bǔ)充自身的運行和發(fā)展所需。近年來，廣大群眾對看病難、看病貴的現(xiàn)象反映強(qiáng)烈，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的藥品價格普遍高于市場價格，故醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)藥分開即藥房托管，一直為眾所關(guān)注。為此，國務(wù)院先后出臺《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》《關(guān)于城鎮(zhèn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》《關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》等指導(dǎo)性政策文件，倡導(dǎo)藥品流通領(lǐng)域改革，醫(yī)藥分開，一些地方的探索方式主要有醫(yī)藥收支分開核算、剝離醫(yī)院門診藥房、藥房托管等方式。藥房托管是指醫(yī)院所有者通過合同的形式將醫(yī)院藥房交給具有經(jīng)營管理能力并能承擔(dān)經(jīng)營風(fēng)險、責(zé)任和義務(wù)的，具有獨立法人資格的藥品經(jīng)營企業(yè)進(jìn)行有償經(jīng)營，明晰醫(yī)院藥房所有者、經(jīng)營者權(quán)利和義務(wù)的關(guān)系，使雙方均能獲得良好經(jīng)濟(jì)效益和社會效益的一種藥品經(jīng)營模式。

1 托管意義

1.1 有利于減少醫(yī)院運行成本

中國醫(yī)院協(xié)會會長曹榮桂在第十四屆中國醫(yī)院院長論壇上指出，全國90% 的縣級醫(yī)院負(fù)債經(jīng)營，這些負(fù)債大部分要通過收取患者的醫(yī)療費用來償還，這直接推動了醫(yī)藥費用的過快上漲。2012 年，深圳市政府辦公廳發(fā)文([2012]40 號)要求全市公立醫(yī)院取消藥品加成。這樣一來，醫(yī)院藥房不會產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，已成為醫(yī)院行政運營的包袱。藥房托管后，藥品的貯存、配送，人員的工資福利由托管企業(yè)負(fù)責(zé)，醫(yī)院的行政支出將大大降低。醫(yī)院藥品采購供給則由藥事管理委員會根據(jù)藥品使用消耗編制藥品采購目錄，交由醫(yī)藥公司采購。醫(yī)院對藥房經(jīng)營收益實行統(tǒng)一管理，按合同規(guī)定進(jìn)行分配。

1.2 藥房管理更加規(guī)范

醫(yī)院與藥房的關(guān)系由運營者變?yōu)楸O(jiān)督者[1]，為實現(xiàn)藥房的規(guī)范化經(jīng)營開辟了道路。管理地位的改變，使得醫(yī)院管理者的管理思維發(fā)生了變化，對藥房管理的要求更加標(biāo)準(zhǔn)化和規(guī)范化，為降低藥價、減輕患者負(fù)擔(dān)、提高醫(yī)療質(zhì)量創(chuàng)造了條件。

1.3 有利于降低患者的藥品支出費用

醫(yī)院實行藥房托管后，減少了藥品加成比例，使藥品的零售價格相對較低，有利于減輕患者的負(fù)擔(dān)。南京市衛(wèi)生局對下轄部分推行藥房托管醫(yī)院的調(diào)查結(jié)果顯示，門診患者平均藥品費用下降20% ～30%，住院患者平均藥品支出下降約20%[2]。

1.4 可有效發(fā)揮醫(yī)院管理職能，促進(jìn)合理用藥

實行藥房托管后，醫(yī)院不再直接插手藥品采購，醫(yī)藥經(jīng)營公司負(fù)責(zé)藥品的采購配送，打破了醫(yī)藥不分的藥品流通模式和原有購銷利益格局，醫(yī)生失去了臨床促銷的影響，會更加合理地使用藥品。醫(yī)院可嚴(yán)格落實衛(wèi)生部的有關(guān)規(guī)定，充分發(fā)揮醫(yī)院的管理職能，促使醫(yī)生合理用藥，降低患者的藥費支出，提高醫(yī)院的競爭力。隨著患者的增多，托管企業(yè)的收益也會增加，兩者相輔相成、相互得益。

2 可行性分析

2.1 國家政策支持

2000 年2 月，國務(wù)院8 部委聯(lián)合下文，明確指出:“解決當(dāng)前存在的以藥養(yǎng)醫(yī)問題，必須切斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥品營銷之間的直接經(jīng)濟(jì)利益聯(lián)系。要在逐步規(guī)范財政補(bǔ)助方式和調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)上，把醫(yī)院的門診藥房改為藥品零售企業(yè)，獨立核算，照章納稅?！?002 年，9 部委下發(fā)的《關(guān)于完善“三項改革”試點工作的指導(dǎo)意見》提出，“允許探索以門診藥房與醫(yī)院脫離為原則的其他改革形式”，鼓勵藥房托管這一改革形式的探索。

2.2 多方利益得到保障

藥房托管經(jīng)營模式對政府、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)藥流通企業(yè)和患者等不同主體都有一定的好處，在現(xiàn)階段具有非常強(qiáng)的可行性。

患者受益:托管的目的之一是降低藥價，緩解藥品價格虛高導(dǎo)致患者看病貴的問題[3]。某家醫(yī)院藥房實施托管后，藥品價格在國家最高零售價基礎(chǔ)上下降了10%，2005 年托管以來，最高讓利達(dá)50 萬元以上，一定程度上減輕了患者的就醫(yī)負(fù)擔(dān)[4]。

醫(yī)院受益:在保障藥品質(zhì)量和供應(yīng)及時的基礎(chǔ)上，保證醫(yī)院合理利潤不下降，確保藥房在軟、硬件建設(shè)和服務(wù)水平上有明顯提高。由于藥品的價格低廉、品種齊全、質(zhì)量保證，且托管企業(yè)的服務(wù)到位，可明顯提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)的社會效益[5]。

托管企業(yè)受益:托管后，企業(yè)有“量”作后盾，可通過購銷環(huán)節(jié)的優(yōu)化與合理競價等形式來降低成本，取得合理利潤。

2.3 促進(jìn)藥房管理水平全面提高，保障患者用藥安全

藥房托管后，經(jīng)營企業(yè)會按照《藥品經(jīng)營企業(yè)質(zhì)量管理規(guī)范》(GSP)的標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院藥品的購進(jìn)、入庫驗收、貯存與養(yǎng)護(hù)等環(huán)節(jié)的規(guī)范，添置設(shè)備，完善操作流程，使藥房經(jīng)營效仿連鎖經(jīng)營企業(yè)的質(zhì)量管理模式，優(yōu)化技術(shù)力量配置，改善服務(wù)設(shè)施，提高患者的滿意度，提供質(zhì)優(yōu)價廉的藥品，確?；颊叩挠盟幇踩嫣嵘芾硭?。

3 值得關(guān)注之處

藥房托管就是把醫(yī)院的藥房采購權(quán)和管理權(quán)交給托管的藥品企業(yè)管理，其主要是所有權(quán)與經(jīng)營權(quán)分離，所有權(quán)歸醫(yī)院，經(jīng)營權(quán)、管理權(quán)交給托管企業(yè)，醫(yī)院藥房的產(chǎn)權(quán)不變，藥劑科的職能不變，藥房工作人員的身份不變。作為托管方的托管企業(yè)，希望利益最大化，而醫(yī)院則希望提高藥品質(zhì)量、保障藥品供應(yīng)、最大限度滿足臨床需求。醫(yī)院藥房托管后，應(yīng)特別關(guān)注以下幾個問題。

保證藥品質(zhì)量，防止藥價虛高:藥房托管后，托管企業(yè)根據(jù)自己的渠道選擇藥品，所有的藥品由一家公司采購供應(yīng)，缺乏廠商、品種、價格的競爭，為了追求利益最大化，托管企業(yè)難免采購一些質(zhì)量不高而價格比較低廉的藥品，爭取利益最大化。從表面上看，同一種藥品價格和以前相比有所降低，但若患者因服用質(zhì)量不高的藥品則會延誤疾病的治療，甚至導(dǎo)致醫(yī)療事故，最終吃虧的還是患者和醫(yī)院[6]。故加強(qiáng)監(jiān)督管理，保證藥品質(zhì)量，是實現(xiàn)醫(yī)院藥房托管的首要條件，藥品質(zhì)量的好壞直接影響患者的用藥安全。同時，藥劑科要密切關(guān)注藥房托管后藥品價格的走向，把托管前后的藥品價格進(jìn)行比較，參考藥品招標(biāo)采購的核定價格，防止藥房藥品價格的虛高，降低患者看病的成本。

保障臨床用藥，注重服務(wù)質(zhì)量:藥房托管后，托管企業(yè)追求利益最大化，對利潤空間小的藥品供貨難免不及時和不連續(xù)，其中一些價值小、利潤低、用量較少的藥品和搶救用特殊藥品，很容易出現(xiàn)缺藥斷貨現(xiàn)象，無法滿足臨床需要，會引起各方面的矛盾，導(dǎo)致醫(yī)患糾紛等，從而影響醫(yī)院的社會效益。故保障臨床用藥，防止藥品短缺，是實現(xiàn)醫(yī)院藥房托管的前提。醫(yī)院應(yīng)制訂符合本院用藥需求的用藥目錄交給托管方，以保證托管期間托管方能夠及時供應(yīng)質(zhì)優(yōu)價廉的藥品。托管方不能及時供貨時，醫(yī)院有權(quán)根據(jù)實際需要自行采購保障臨床用藥。醫(yī)院藥房托管后，不僅要保證患者、醫(yī)院、托管企業(yè)等各方在經(jīng)濟(jì)上實現(xiàn)“共贏”，更要提高醫(yī)院藥事服務(wù)水平[7]。因此，提高藥房管理水平，保證藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，改善醫(yī)患關(guān)系等，仍然是醫(yī)院藥劑科及行政部門的主要工作。

完善監(jiān)管機(jī)制，杜絕產(chǎn)生不當(dāng)?shù)男滦歪t(yī)藥關(guān)系:藥房托管后，醫(yī)院與托管企業(yè)的矛盾在于利益的分配，雙方都希望自己的利益最大化。醫(yī)院與售藥在形式上分離了，但藥品通過醫(yī)院銷售給患者的渠道沒有改變，只是從“醫(yī)藥代表-醫(yī)院-醫(yī)生”的模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤搬t(yī)藥公司-醫(yī)生”或“醫(yī)藥公司-醫(yī)藥代表-醫(yī)生”的模式。如果藥房托管后，醫(yī)院行政部門監(jiān)管不到位，醫(yī)生的“灰色收入”并不會因為因藥房托管而消失。藥房托管的目的是為醫(yī)藥分開鋪路，長期“以藥養(yǎng)醫(yī)”已經(jīng)形成的體制慣性，藥房托管只能在一定程度上遏制醫(yī)務(wù)人員從業(yè)中的違法行為[8]。國家應(yīng)出臺相關(guān)政策、法規(guī)，約束當(dāng)前醫(yī)院藥房的托管模式，明晰雙方的權(quán)利與義務(wù)關(guān)系。醫(yī)院要加強(qiáng)監(jiān)管力度，密切關(guān)注“新醫(yī)藥代表”的產(chǎn)生，要嚴(yán)格防止托管公司衍生為醫(yī)院的“新醫(yī)藥代表”;密切關(guān)注醫(yī)生“開大處方”的行為，加強(qiáng)對醫(yī)生處方的審核工作，防止不合理“大處方”，徹底切斷醫(yī)生處方量與醫(yī)生收入的關(guān)系，防止“穿新鞋走老路”。同時，托管企業(yè)要配合醫(yī)院依法行醫(yī)、廉潔行醫(yī)、合理用藥，嚴(yán)禁任何形式的藥品促銷活動，不得從事不正當(dāng)?shù)尼t(yī)藥銷售活動。

醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革應(yīng)建立在保證人民群眾能享受到基本衛(wèi)生保健服務(wù)的基礎(chǔ)上。藥房托管在一些地區(qū)的成功推行經(jīng)驗顯示，醫(yī)藥分開制度適合我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革與發(fā)展的思路，但必須進(jìn)行創(chuàng)新和完善，繼續(xù)探索藥房托管模式的方式與方法，讓社會大眾積極參與建設(shè)和加強(qiáng)社會監(jiān)督，將藥房托管模式的成效進(jìn)一步穩(wěn)定和鞏固下來，既要保障醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展，又要建立有利于醫(yī)藥生產(chǎn)企業(yè)和流通企業(yè)發(fā)展的合理機(jī)制，雙方密切配合，促進(jìn)藥房托管模式健康發(fā)展。

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