楊根歡，劉 暴，曾 嶸，倪 冷，劉昌偉

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科，北京100730

隨著人口老齡化的進程，腹主動脈瘤的發(fā)病率越來越高，腔內(nèi)修復(fù)術(shù)已經(jīng)成為腹主動脈瘤的主要治療方式。已有研究證實，腹主動脈瘤腔內(nèi)修復(fù)術(shù) (endovascular aneurysm repair，EVAR)后的遠期并發(fā)癥高于傳統(tǒng)開放手術(shù)，其中一少見的遠期并發(fā)癥是瘤囊增大。瘤囊增大指動脈瘤修復(fù)術(shù)后瘤囊內(nèi)壓力持續(xù)升高而無內(nèi)漏發(fā)生［1］，也被稱為內(nèi)壓力 (endopressure)、壓力漏 (pressureleak)、假性內(nèi)漏 (pseudoendoleak)、Ⅴ型內(nèi)漏，臨床主要表現(xiàn)為瘤囊體積或最大直徑持續(xù)增大而無內(nèi)漏發(fā)生。目前關(guān)于瘤囊增大的具體發(fā)病機制尚不清楚，關(guān)于其診斷及治療尚有爭議，本文總結(jié)了EVAR后瘤囊增大的研究進展。

發(fā)病機制

通過支架覆膜的滲出導(dǎo)致血漿樣液體在瘤囊內(nèi)積聚EVAR后動脈瘤囊的持續(xù)增大意味著其內(nèi)容物的增加［1］。動脈瘤被成功隔絕后，液體進入瘤囊的途徑主要有通過支架覆膜滲透、通過支架近遠端錨定區(qū)與血管壁之間的血栓滲透和通過動脈瘤側(cè)支血管內(nèi)形成的血栓滲透3種。已有研究證實，通過側(cè)支血管內(nèi)血栓的滲透對動脈瘤囊內(nèi)的壓力無明顯影響，與血栓的長度也無關(guān);通過錨定區(qū)血栓的滲透對動脈瘤囊內(nèi)壓力的影響僅發(fā)生在短瘤頸、厚血栓的情況下，與血栓形態(tài)無關(guān)，而臨床中這種情況很少見，可以忽略。因而液體的滲出主要是通過支架覆膜滲出的，當(dāng)覆膜的通透性低于2e-13mm2時，可明顯減少液體的滲出［2］。支架覆膜有微小的孔隙，具有一定的通透性，相當(dāng)于一層半透膜。在覆膜兩側(cè)有壓力差的情況下，液體可以從支架腔內(nèi)通過覆膜滲入瘤囊內(nèi)，導(dǎo)致瘤囊的持續(xù)增大即瘤囊增大的發(fā)生［3］。

動脈瘤囊內(nèi)纖溶的激活在瘤囊增大患者的再次手術(shù)中，將瘤囊內(nèi)取出的標(biāo)本進行檢驗，發(fā)現(xiàn)含有大量的纖維蛋白降解產(chǎn)物 (fibrin degradation products，F(xiàn)DP)及D-二聚體，進而推測動脈瘤囊內(nèi)纖溶激活可能是其發(fā)病機制之一［4］。纖溶激活導(dǎo)致瘤囊內(nèi)血栓溶解，使內(nèi)容物增多，瘤囊持續(xù)增大。如果存在曾經(jīng)自行閉合的內(nèi)漏，則纖溶激活使封閉內(nèi)漏的血栓溶解，導(dǎo)致內(nèi)漏發(fā)生、瘤囊內(nèi)再出血。之后血液會再次發(fā)生凝固，內(nèi)漏再次自行閉合。而后會再次出現(xiàn)纖溶激活，再次出現(xiàn)內(nèi)漏，如此可引發(fā)惡性循環(huán)，形成斷斷續(xù)續(xù)的內(nèi)漏，導(dǎo)致瘤囊的持續(xù)增大［5］。同時纖溶激活使瘤囊內(nèi)血栓溶解產(chǎn)生滲透壓高的大分子物質(zhì)，在滲透作用下瘤囊內(nèi)積聚的液體會越來越多，瘤體會逐漸變大。瘤囊內(nèi)纖溶激活的具體機制尚不清楚，目前認為EVAR術(shù)后由于動脈瘤被隔絕，導(dǎo)致瘤囊內(nèi)壓力較術(shù)前降低，在低壓環(huán)境下瘤囊壁內(nèi)皮細胞的組織纖溶酶原激活物 (tissue plasminogene activator，tPA)表達及釋放增加［6］，可能是瘤囊內(nèi)纖溶激活的機制之一。

覆膜支架的慢性輕度感染有研究顯示，EVAR術(shù)后瘤囊增大患者再次手術(shù)的標(biāo)本中可以培養(yǎng)出痤瘡丙酸桿菌［7］。8% ～37%的腹主動脈瘤附壁血栓細菌培養(yǎng)是陽性的，最常見的是表皮葡萄球菌［8］。EVAR手術(shù)中將附壁血栓直接隔絕在瘤囊內(nèi)，而開放手術(shù)會將血栓取出，故EVAR術(shù)后發(fā)生感染的幾率較開放手術(shù)大。表皮葡萄球菌、痤瘡丙酸桿菌等都是低毒力細菌，可以引起瘤囊及支架的慢性低度感染，其臨床表現(xiàn)不明顯，可能僅是輕微的發(fā)熱，而缺乏局部的癥狀體征，影像學(xué)上除瘤囊增大外無明顯異常。發(fā)生感染后，細菌產(chǎn)生各種酶類，可以溶解瘤囊壁及其內(nèi)容物，細菌產(chǎn)物也可以激活瘤囊內(nèi)的纖溶系統(tǒng)［9］。感染還可使瘤囊上皮細胞分泌增加。以上作用均可導(dǎo)致瘤囊內(nèi)容物的增多，使瘤囊不斷增大，進而導(dǎo)致瘤囊增大的發(fā)生。

隱匿性內(nèi)漏的存在瘤囊增大的另一可能機制是有隱匿性內(nèi)漏存在，這些隱匿性內(nèi)漏可能是術(shù)前各項檢查都無法發(fā)現(xiàn)而只有在開放手術(shù)中才被發(fā)現(xiàn)的。也有部分內(nèi)漏是時而出現(xiàn)時而消失，被稱為間斷性內(nèi)漏，這種內(nèi)漏的診斷需要依靠增加檢查的頻率來確診［10］。尚有部分內(nèi)漏是只在某一特定體位才出現(xiàn)，被稱為體位依賴性內(nèi)漏，這種內(nèi)漏的診斷需要依靠不同體位下詳細的彩超檢查。如果有以上隱匿性內(nèi)漏存在的話，則會導(dǎo)致動脈瘤囊持續(xù)增大，而術(shù)前卻很難確診。

全身血壓通過支架傳遞至瘤囊內(nèi)覆膜支架具有一定的順應(yīng)性，全身血壓可以通過覆膜支架傳遞至動脈瘤囊內(nèi)，導(dǎo)致瘤囊內(nèi)高壓及體積持續(xù)增大。有報道稱，EVAR術(shù)后復(fù)查患者，超聲可探及動脈瘤囊內(nèi)有壓力波，且其頻率與波幅和全身血壓相關(guān)，表明全身血壓可以通過支架傳遞至瘤囊內(nèi)［5］。體外實驗結(jié)果顯示，隨著全身血壓的升高，瘤囊內(nèi)壓力持續(xù)升高，且壓力升高程度與支架材質(zhì)有關(guān)，移植物越硬瘤囊內(nèi)壓力越低［11］。也有研究表明，瘤囊內(nèi)壓力升高與瘤囊的體積成反比，即術(shù)前動脈瘤體積越大術(shù)后瘤囊內(nèi)的壓力越?。?2］。但也有體外實驗結(jié)果發(fā)現(xiàn)，隨著全身血壓的升高，動脈瘤囊內(nèi)壓力升高不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義。即全身血壓通過支架壁傳遞至瘤囊內(nèi)的可能性不大［13］。

壓力通過封閉內(nèi)漏的血栓傳遞至瘤囊內(nèi) 有研究表明，壓力可以通過封閉內(nèi)漏的血栓傳遞至瘤囊內(nèi)，導(dǎo)致瘤囊內(nèi)高壓及其體積增大［14］。其傳遞途徑主要有兩種:一是通過支架近遠端錨定區(qū)與血管壁之間的血栓傳遞，這種血栓可能是瘤頸本身的附壁血栓也可能是曾經(jīng)出現(xiàn)并自行封閉的Ⅰ型內(nèi)漏處的血栓;二是通過自行封閉的Ⅱ型內(nèi)漏處的血栓。

其他機制 尚有文獻報道壓力可能會通過針孔或縫線穿過處傳遞至瘤囊內(nèi)，液體也可能通過針孔或縫線穿過處滲漏至瘤囊內(nèi)。若EVAR術(shù)后過度抗凝，如應(yīng)用華法林，則可能會導(dǎo)致瘤囊增大的出現(xiàn)［15］。也有研究稱EVAR后瘤囊增大的出現(xiàn)可能和遺傳有關(guān)。

診斷及分型

診斷瘤囊增大的診斷是排除性診斷。影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)瘤囊最大直徑或體積增大，但無內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)，即可診斷為瘤囊增大。如能監(jiān)測囊內(nèi)壓則最準(zhǔn)確，但為有創(chuàng)檢查，限制其應(yīng)用。監(jiān)測體積比監(jiān)測最大直徑準(zhǔn)確，但臨床最常用的是監(jiān)測其最大直徑的變化［16］。常用的影像學(xué)檢查方法有彩超、CT動脈造影 (computer tomography angiography，CTA)、造影及超聲造影。目前CTA是國際上公認的術(shù)后隨訪的金標(biāo)準(zhǔn)。但也有研究表明彩超可以發(fā)現(xiàn)間斷性內(nèi)漏和體位依賴性內(nèi)漏，故在排除內(nèi)漏方面細致的超聲檢查尚屬必要［10］。有研究證實，在EVAR術(shù)后隨訪方面，超聲造影的效果并不亞于CTA，超聲造影甚至可以發(fā)現(xiàn)CTA檢測不到的內(nèi)漏，而且在內(nèi)漏分型方面更為準(zhǔn)確［17］。

分型瘤囊增大可以分為4型:(1)A型:瘤囊增大且無內(nèi)漏;(2)B型:瘤囊增大伴有已經(jīng)封閉的內(nèi)漏;(3)C型:瘤囊增大伴有Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏;(4)D型:瘤囊增大伴有Ⅱ型內(nèi)漏［18］。其中，C型和D型中的內(nèi)漏指術(shù)前任何檢查手段均無內(nèi)漏發(fā)現(xiàn)而只在術(shù)中發(fā)現(xiàn)有內(nèi)漏。瘤囊增大尚可分為廣義上的瘤囊增大和狹義上的瘤囊增大。廣義上的瘤囊增大包括以上4種類型，狹義上的瘤囊增大指上述分型中的A型。

治 療

目前國際上各個大的血管外科中心瘤囊增大的病例數(shù)尚少，具體發(fā)病機制尚不明確，關(guān)于其治療方法及治療指征也存在爭議，總體來說分為非保守治療和保守治療兩大類。其中，非保守治療包括經(jīng)皮經(jīng)腰穿刺治療、腹腔鏡開窗治療、再次腔內(nèi)治療和開放手術(shù)，主要治療依據(jù)是瘤囊的持續(xù)增大不但可以導(dǎo)致破裂而且可以引起近端或遠端瘤頸擴張，進而導(dǎo)致支架的移位、內(nèi)漏出現(xiàn)、瘤體破裂等。

經(jīng)皮經(jīng)腰穿刺其方法主要是在放射引導(dǎo)下于瘤體直徑最大處經(jīng)皮經(jīng)腰穿刺，將瘤囊內(nèi)的液體吸出。穿刺液一般為無血的黃色液體，細菌培養(yǎng)一般也為陰性。有研究表明，穿刺不能使瘤囊完全消失，但可使瘤囊明顯縮小并維持穩(wěn)定，能夠明顯減少破裂的風(fēng)險，是一種微創(chuàng)、簡單、有效的方法［19］。也有研究認為對經(jīng)皮經(jīng)腰穿刺治療應(yīng)該持慎重態(tài)度。原因是不確定是否有內(nèi)漏存在而且內(nèi)容物可能很黏稠或呈半固體狀，無法抽吸［20］。

腹腔鏡下瘤囊開窗術(shù)其主要方法為腹腔鏡下結(jié)扎腸系膜下動脈、腰動脈等所有分支血管。開窗前穿刺留取標(biāo)本并測壓。開窗后清除所有內(nèi)容物，沖洗后用大網(wǎng)膜填塞以防止瘤囊閉合并引流瘤囊［4］。另有研究表明，腹腔鏡下瘤囊開窗術(shù)盡管微創(chuàng)但長期隨訪療效不佳，多數(shù)復(fù)發(fā)且需要二次干預(yù)［21］。

再次腔內(nèi)治療再次腔內(nèi)治療是基于瘤囊增大的發(fā)病機制可能是血漿樣液體通過支架覆膜的漏出而在瘤囊內(nèi)積聚，其主要方法為在原有支架內(nèi)再次置入覆膜支架，以減少血漿樣液體的漏出。有研究表明，再次腔內(nèi)治療可以使瘤囊直徑明顯縮小并維持穩(wěn)定，是治療瘤囊增大行之有效的方式［22］。

開放手術(shù)治療目前多數(shù)文獻支持開放手術(shù)治療瘤囊增大，其方法主要分為兩種:(1)保留原覆膜支架;(2)將覆膜支架取出用人工血管置換。如術(shù)中未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏或發(fā)現(xiàn)Ⅱ型內(nèi)漏則可保留原覆膜支架，然后用瘤囊和補片包裹原支架同時可加用近端瘤頸捆扎［23-24］。若術(shù)中發(fā)現(xiàn)Ⅰ型或Ⅲ型內(nèi)漏則需行人工血管置換［25］，其主要方法是常規(guī)進腹后暴露近遠端瘤頸并結(jié)扎所有分支血管，穿刺測壓后切開瘤囊并清除內(nèi)容物，然后根據(jù)術(shù)中所見采取相應(yīng)的手術(shù)方式。

保守治療有研究主張瘤囊增大可以采用保守治療，同時指出EVAR術(shù)后無內(nèi)漏的瘤囊擴張患者自然病程顯示預(yù)后良好。其原因是瘤囊增大，患者經(jīng)隨訪觀察大多數(shù)瘤囊不會破裂，偶有破裂者也無任何不適［26］。保守治療的指征為無癥狀的、確未發(fā)現(xiàn)內(nèi)漏的患者，如患者有癥狀或無法排除內(nèi)漏則需要積極處理［27］。

小結(jié)與展望

隨著EVAR的廣泛應(yīng)用及術(shù)后隨訪時間延長，瘤囊增大的患者逐漸增多。關(guān)于瘤囊增大的發(fā)病機制目前雖然有大量臨床及基礎(chǔ)研究，并提出了多種可能機制，但其具體機制尚不明確。瘤囊增大的發(fā)病可能是多因素的。瘤囊增大的診斷是排除性診斷，但目前仍沒有一種特異性的檢查方法徹底排除內(nèi)漏。其治療方法目前眾多，但仍然沒有具體的治療指征，且各種治療方法的療效有待進一步明確?？傊P(guān)于瘤囊增大的研究雖然取得了一定的成果，但關(guān)于其具體的發(fā)病機制、特異的檢查方法和有效的治療方式仍有待于進一步研究。

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