田燕 烏蘭 楊桂珍

氣管、支氣管成形術(shù)是胸外科技術(shù)難度較大的術(shù)式，不僅最大限度地切除了病變組織，還最大限度地保留了有功能的肺組織。成形術(shù)式主要包括氣管、隆突、支氣管袖狀切除成形術(shù)，氣管、隆突、支氣管楔狀切除成形術(shù)和氣管、支氣管損傷縫合術(shù)三類，具體術(shù)式的選擇主要依據(jù)病變的性質(zhì)和部位而定[1]。氣管、隆突、支氣管成形術(shù)對提高手術(shù)切除率、降低手術(shù)風(fēng)險、改善患者術(shù)后生活質(zhì)量、延長存活時間起到了重要作用[2]。內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院2005年5月-2013年4月共完成氣管、隆突、支氣管成形術(shù)71例，效果滿意，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組71例，按不同原發(fā)疾病分為：①腫瘤性疾病65例，男性54例，女性11例，年齡33歲-76歲，平均63.7歲。主要表現(xiàn)為氣短、咳嗽、痰中帶血、咳血等。術(shù)前行胸部增強CT、腦CT或MRI、腹部彩超或CT、骨掃描評價腫瘤局部及全身轉(zhuǎn)移情況，7例患者術(shù)前行PET-CT檢查，所有患者均行支氣管鏡檢查。腫瘤位于右肺上葉34例，右主支氣管、隆凸8例，左肺上葉12例，左肺下葉11例。病理類型：鱗癌54例，腺癌9例，粘液表皮樣癌2例。外傷性氣管、支氣管損傷6例：男性5例，女性1例，年齡29歲-56歲，平均36.1歲。車禍傷3例，高處墜落2例，重物砸傷1例。傷后至入院時間分別為4 h、6 h、2 d、4 d、4 d、20 d。主要表現(xiàn)為呼吸困難、胸痛、血痰，伴有面、頸、胸部皮下氣腫、縱隔氣腫、血氣胸。所有患者均行胸片和/或胸部CT，術(shù)前均經(jīng)支氣管鏡檢查確診。確診為右主支氣管斷裂2例、右上葉支氣管斷裂2例、氣管下段裂傷及右主支氣管斷裂1例、左主支氣管斷裂1例。

1.2 手術(shù)方法 全組71例患者共完成氣管、隆突、支氣管成形術(shù)72例次，1例外傷性氣管下段裂傷及右主支氣管斷裂，行氣管、支氣管成形術(shù)患者，術(shù)后2個月出現(xiàn)右主支氣管上葉開口處閉塞，再次手術(shù)行右肺上葉袖狀切除術(shù)。本組14例采用單腔、58例采用雙腔氣管插管全身麻醉，有5例在術(shù)中同時采用經(jīng)術(shù)野插管控制呼吸[3]。除1例患者雙側(cè)先后開胸（先行左胸小切口開胸松解左肺門，后經(jīng)右胸后外側(cè)切口行隆突重建）外，余患者均采用后外側(cè)切口進胸。

65例腫瘤患者的手術(shù)方式：①右肺上葉袖狀切除，右主支氣管和中間干支氣管端端吻合術(shù)29例；②左肺上葉袖狀切除，左主支氣管和下葉支氣管端端吻合術(shù)2例；③左肺下葉袖狀切除，左上葉支氣管與左主支氣管端端吻合4例；④右全肺切除合并隆突切除，氣管下段與左主支氣管端端吻合4例；⑤右肺上葉切除，右主支氣管楔形切除成形5例；⑥左肺上葉切除，左主支氣管楔形切除成形10例；⑦左下葉切除，左主支氣管楔形成形7例。⑧右肺上葉、隆突切除，氣管、右中間干支氣管、左主支氣管重建隆突4例。以上患者同期行肺動脈、上腔靜脈、左心房切除成形15例；隆突切除重建術(shù)后行頦胸pearson固定8例。

6例外傷患者行氣管、支氣管成形手術(shù)7例次，手術(shù)方式：①右主支氣管吻合術(shù)2例；②右肺上葉支氣管吻合術(shù)2例；③氣管下段裂傷修補及右主支氣管吻合術(shù)1例，2個月后因右上葉支氣管開口處狹窄再次行右肺上葉袖狀切除術(shù)；④左主支氣管吻合術(shù)1例。

2 結(jié)果

71例患者中，無手術(shù)死亡。1例雙側(cè)開胸的隆突切除重建患者于術(shù)后第7天，因支氣管吻合口肺動脈瘺致大咳血死亡；1例左肺上葉切除、左主支氣管楔形成形術(shù)的腫瘤患者術(shù)后當(dāng)日胸腔內(nèi)出血，再次急診胸腔鏡下探查止血后治愈；1例氣管下段裂傷及右主支氣管斷裂患者，術(shù)后2個月出現(xiàn)右主支氣管上葉開口處瘢痕狹窄，再次手術(shù)行右肺上葉袖狀切除后治愈；術(shù)后并發(fā)肺不張6例，肺部感染3例，呼吸功能衰竭1例，均經(jīng)對癥治療、抗感染、呼吸機輔助呼吸后治愈。余患者恢復(fù)順利。

3 術(shù)后護理

3.1 一般護理 患者術(shù)畢返回術(shù)后監(jiān)護室后，采用去枕平臥位，給予持續(xù)低流量吸氧，頭稍偏向一側(cè)，防止口腔分泌物或嘔吐物誤吸，并防止舌后墜。待麻醉清醒、血壓平穩(wěn)后改為上半身抬高的斜坡臥位。持續(xù)心電監(jiān)護，嚴密觀察患者意識、面色、體溫、脈搏、呼吸、血壓及血氧飽和度的變化。出現(xiàn)心律失常、血壓或呼吸異常、低氧血癥等異常情況，應(yīng)及時通知醫(yī)生。檢查輸液、引流管、尿管等管道有無移位、脫落，并認真記錄出入量。注意根據(jù)患者情況控制輸液速度，避免短時間內(nèi)輸入大量液體，防止發(fā)生肺水腫。帶氣管插管返回者連接呼吸機輔助呼吸，定時復(fù)查動脈血氣分析調(diào)整呼吸機參數(shù)直至停用呼吸機，拔除氣管插管。

隆突切除重建術(shù)行頦胸pearson固定者，返回監(jiān)護室后取平臥位，頭下墊一軟枕，保持頭頸前屈位15o-30o，并注意固定頭部，以免患者躁動撕開固定縫線影響氣道吻合口。每日對縫線處消毒，防止感染，尤其在夏天，保持前頸部皮膚干燥，防止浸漬。Pearson體位易導(dǎo)致頸部肌肉疲勞，術(shù)后經(jīng)常局部按摩。Pearson體位還影響患者睡眠及日?；顒樱桩a(chǎn)生焦慮、煩躁等情緒，應(yīng)做好心理護理[4]。

3.2 胸腔閉式引流管護理 胸腔閉式引流護理是胸外科手術(shù)后重要的護理項目，也是觀察術(shù)后胸腔內(nèi)情況變化的最直接窗口[5]。定時擠壓胸管，保證通暢，防止扭曲、受壓、脫落。引流瓶每日更換胸液，并嚴格執(zhí)行無菌操作。嚴密觀察并記錄引流液情況及有無氣體逸出。如引流液為濃血性且量大時、或引流瓶內(nèi)有持續(xù)大量氣體溢出時，應(yīng)及時與醫(yī)生溝通，除外胸腔內(nèi)出血、支氣管胸膜瘺。本組1例左肺上葉切除、左主支氣管楔形切除術(shù)患者術(shù)后當(dāng)日引流血性液1,000 mL，再次在手術(shù)室胸腔鏡探查止血后治愈。

3.3 呼吸道護理 術(shù)中對肺部的擠壓損傷、術(shù)后的切口疼痛等常導(dǎo)致開胸患者術(shù)后痰液增多、排痰困難，而氣管、隆突、支氣管成形術(shù)患者則由于以下原因使這種情況進一步加重：①呼吸道重建使支氣管內(nèi)膜纖毛排送系統(tǒng)的功能下降；②氣道成形術(shù)中，術(shù)野滲血會使血液流入遠端支氣管內(nèi)，增加了痰液的粘稠度；③吻合口出血、水腫影響排痰；④隆突切除重建者，頦胸pearson固定影響咳嗽；⑤隆突切除者正?？人苑瓷湎?，痰液容易積聚在氣道內(nèi)，排痰困難[4]?？梢?，氣管、隆突、支氣管成形術(shù)后更易發(fā)生呼吸道分泌物積聚、排痰困難，導(dǎo)致肺部并發(fā)癥和呼吸功能衰竭。因此，術(shù)后早期呼吸道護理對手術(shù)成敗至關(guān)重要，必須保持呼吸道通暢，鼓勵或幫助患者咳嗽、排痰，減少并預(yù)防術(shù)后肺不張、肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生。

術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予霧化吸入，并注意方法，霧化時囑患者做深而慢的呼吸，深吸氣后做短暫的屏息，能使更多藥物到達呼吸道遠端，增加藥物在呼吸道的停留，有效地使霧化顆粒均勻地彌散于粘膜，稀釋痰液。定時給患者叩背，協(xié)助咳嗽排痰，有條件時也可采用機械振動排痰機，效果更好。

對體質(zhì)差、咳嗽無力或有肺不張的患者，可先采用鼻導(dǎo)管吸痰。吸痰時應(yīng)使用橡膠吸痰管，更容易下至氣道內(nèi)。當(dāng)確認吸痰管抵達氣管后迅速吸痰，吸痰過程中如出現(xiàn)缺氧應(yīng)暫停操作，自吸痰管內(nèi)直接給氧，反復(fù)操作直到痰液吸盡為止。吸痰時動作應(yīng)輕柔，避免損傷吻合口。本組有6例患者經(jīng)鼻導(dǎo)管吸痰，其中1例患者體質(zhì)差、術(shù)后咳痰無力、痰液較多，我們將鼻導(dǎo)管留置于氣管內(nèi)12 h，間斷多次給患者吸痰獲得良好效果。對鼻導(dǎo)管不能插入氣管內(nèi)的患者，協(xié)助醫(yī)師進行床旁纖維支氣管鏡吸痰，也有部分患者采用床旁氣管鏡主動吸痰。本組有5例患者行床旁支氣管鏡吸痰，不僅可吸出各肺段支氣管內(nèi)痰液，同時還可觀察氣管、支氣管吻合口情況。經(jīng)鼻導(dǎo)管或氣管鏡吸痰時，均應(yīng)嚴密監(jiān)測氧飽和度，防止因缺氧導(dǎo)致呼吸心跳驟停。

4 護理體會

氣管、隆突、支氣管成形術(shù)可最大限度保留有功能的肺組織，提高患者的生活質(zhì)量，其技術(shù)操作也已日趨成熟，但手術(shù)難度和風(fēng)險仍較大，除了術(shù)前認真準備，術(shù)中耐心仔細操作，術(shù)后護理也極為重要，尤其是呼吸道護理。術(shù)后早期密切監(jiān)護及處理、保持呼吸道通暢、維持良好的組織氧供、預(yù)防肺部感染等術(shù)后并發(fā)癥、促進吻合口愈合，是保證患者手術(shù)成功，術(shù)后順利恢復(fù)的重要環(huán)節(jié)。