何圓 尤長宣

肺癌是全球范圍內首個癌癥相關性死亡因素，非小細胞肺癌（non-small cell lung cancer, NSCLC）約占肺癌總數80%-85%，吸煙、環(huán)境污染（廚房油煙、煤炭燃燒、汽車尾氣）等構成肺癌發(fā)病的主要原因。早期接受治療NSCLC患者超過40%會出現腫瘤復發(fā)，因此晚期NSCLC患者5年生存率不到15%，預后較差[1]。以鉑類為基礎的標準化療方案治療NSCLC，患者腫瘤緩解率僅為20%-35% ，中位生存期（median overall survival, mOS）為10個月-12個月，分子靶向治療與化療方案相比，可延長NSCLC患者無疾病生存期（progression-free survival,PFS），但患者mOS未獲益[2]。因此標準治療或因嚴重不良反應（惡心、嘔吐、骨髓毒性等）或因經濟學毒性（分子靶向藥物價格較昂貴）已使其處于治療瓶頸水平，急需開發(fā)一種新的NSCLC療法。目前免疫治療NSCLC在I期/II期臨床試驗中結果良好：腫瘤緩解率提高、毒副作用小、患者易耐受，這將為NSCLC治療開發(fā)新領域。

1 抗CTLA4抗體

細胞毒T淋巴細胞抗原4（cytotoxic T lymphocyteassociated antigen-4, CTLA4）是由CTLA4基因編碼的一種跨膜蛋白質，其配體為B7-1（CD80）及B7-2（CD86）分子蛋白，可降低T細胞活性、阻礙T細胞活化通道發(fā)揮腫瘤免疫抑制作用[3]。2011年抗CTLA4抗體（Ipilimumab）被美國食品與藥品監(jiān)督管理局作為首個治療惡性黑色素瘤免疫藥物批準上市。

近年來，抗CTLA4抗體治療NSCLC II期/III期臨床試驗迅速開展，如Lynch等[4]報道了一項隨機雙盲多中心II期臨床試驗，入組204例III期/IV期NSCLC患者（未接受化療），按1:1:1隨機分為3組，誘導期同步治療組靜脈給予Ipilimumab+PC方案化療4周期，后續(xù)以安慰劑+PC方案化療2周期，序貫治療組靜脈給予安慰劑+PC化療2周期，后續(xù)以Ipilimumab+PC方案化療4周期，對照組靜脈給予安慰劑+PC化療6周期，1次/3周，18周后予Ipilimumab或安慰劑維持治療，直至病情進展或患者出現不可耐受性不良反應，旨在評價Ipilimumab聯合PC方案治療NSCLC的療效。該研究發(fā)現：序貫治療組較對照組免疫相關性無疾病生存期（immune-related PFS,irPFS）有統計學差異（5.7個月 vs 4.6個月，HR=0.72，P=0.05），但序貫治療組較同步治療組irPFS無統計學差異（5.7個月 vs 5.5個月，HR=0.81，P=0.13）。序貫治療組、同步治療組、對照組PFS分別為5.1個月、4.1個月、4.2個月，3級/4級不良反應發(fā)生率分別為15%、20%、6%。因此研究者認為：序貫Ipilimumab+PC方案可提高患者irPFS、PFS。鑒于此，Reck等[5]開展了一項隨機雙盲多中心III期臨床試驗，試驗計劃入組920例IV期/復發(fā)肺鱗癌患者，試驗組給予抗CTLA4抗體（Ipilimumab）聯合PC方案化療6周期，對照組等量給予生理鹽水聯合PC方案化療6周期，后續(xù)以Ipilimumab、生理鹽水維持，直至病情進展。旨在研究一線Ipilimumab聯合PC方案是否較單純PC方案使患者生存獲益，試驗結果值得期待。此外，單藥抗CTLA4抗體試驗亦在探索，如一項隨機開放II期臨床試驗（NCT01471197），針對晚期NSCLC（除鱗癌）患者，旨在探索一線應用抗CTLA4抗體是否較培美曲賽使患者生存獲益?？傮w來說，近年來有關抗CTLA4抗體試驗多趨向于探索藥物聯合作用機制、藥物代謝、生物預后因子如絕對淋巴細胞計數、腫瘤浸潤T淋巴細胞（tumor inf i ltrating lymphocyte, TIL）等，這將不僅有助于開發(fā)應用抗CTLA4抗體，而且有望促進該藥物實現個體化治療[6]。

2 抗PD-1抗體

程序性死亡1（programmed death 1, PD-1）表面受體蛋白由PDCD1基因編碼，包括：細胞外IgV結構域、跨膜結構區(qū)域以及細胞內尾部結構[3]，作用于PD-1與配體PD-L1（B7-H1）、PD-L2（B7-DC）結合位點，活化CTL細胞殺傷腫瘤[7]。

緊隨抗CTLA4抗體上市，抗PD-1抗體于2011年10月進入臨床試驗，已見報道有：藥物安全性、不良反應、生存獲益研究等。Brahmer等[8]報告一項劑量爬坡I期臨床試驗（NCT00730639），入組127例復治NSCLC患者，分別給予抗PD-1抗體（Nivolumab）（1 mg/kg-10 mg/kg，1次/2周）12周期，旨在探討抗Nivolumab治療肺鱗癌組、非肺鱗癌組NSCLC的安全性及有效性，研究發(fā)現：肺鱗癌組、非肺鱗癌組患者mOS分別為9.2個月 vs 9.6個月，1年生存率分別為44% vs 41%，2年生存率分別為41% vs 17%，藥物最佳劑量為3 mg/kg。不良反應：食欲下降（9%）、貧血（8%）、腹瀉、嘔吐及皮疹（7%），3級/4級不良反應：乏力、肺炎、谷草轉氨酶升高（2%）。因此研究者認為：抗PD-1抗體安全性良好，復治晚期NSCLC患者OS獲益明顯。Gettinger等[9]報告了另一項隨機開放III期臨床試驗（NCT01673867），該試驗計劃入組574例一線治療失敗NSCLC（非鱗癌）患者，按1:1隨機分組，一組給予抗PD-1抗體（3 mg/kg，1/12周），另一組給予多西他賽，直至病情進展或患者出現不可耐受毒副反應，旨在比較兩種二線治療方案OS獲益大小。試驗預計將于2015年11月完成，抗PD-1抗體試驗將更著重于探索最佳適用人群、適用時機等。

3 抗PD-L1抗體

程序性死亡1分子配體（programmed death ligand,PD-L1）包括：PD-L1（B7-H1）、PD-L2（B7-DC），作用于PD-L1（B7-H1）與B7-1（CD80）、PD-1分子蛋白結合位點，該位點功能障礙可誘發(fā)CTL的表達，從而殺傷腫瘤細胞[3]。

抗PD-L1抗體治療NSCLC臨床試驗大多數處于I期/II期，意在探索其最佳劑量、不良反應。Spigel等[10]報告了一項多中心劑量爬坡I期臨床試驗（NCT01375842），入組53例局部晚期/轉移性NSCLC患者（既往已接受手術或放療），分別給予不同劑量抗PD-1抗體藥物（1 mg/kg、3 mg/kg、10 mg/kg、20 mg/kg，1次/3周），直至1年，旨在研究單藥抗PD-L1抗體（MPDL3280A）治療NSCLC的安全性、臨床活性及生物標志物。研究發(fā)現：患者中位治療時間為106天（范圍1天-324天），客觀緩解率（objective response rate, ORR）為24%，24周PFS為48%，MPDL3280A療效與PD-L1分子表達存在相關性，3級/4級不良反應發(fā)生率34%（包括心包轉移、脫水、呼吸困難、乏力，肺炎、腹瀉除外）。此外，MPDL3280A治療部分NSCLC患者存在延遲性療效。因此抗PD-L1抗體試驗正在力圖尋找最佳獲益人群生物標志物，另外，各免疫藥物之間是否存在協同抗腫瘤作用也值得進一步探索[11]。

4 L-BLP25

L-BLP25（biomira liposomal peptide 25，又稱Stimuvax）包含：MUC1串聯重復區(qū)域分子蛋白、非特異性輔助單磷脂酸A以及脂質體，其中異常糖基化MUC1蛋白能在癌細胞內產生新的碳水化合物表位，參與APC攝取抗原肽，促進腫瘤免疫[12]。

Ohyanagi等[13]報告了一項開放I期/II期研究，該研究旨在探索L-BLP25治療III期不可手術放化療后NSCLC患者的安全性，研究發(fā)現：L-BLP25 1級相關不良反應為肌痛、關節(jié)痛、惡心，無嚴重不良反應，安全性研究與高加索裔人一致。Butts等[14]報告了一項隨機開放多中心IIb期臨床試驗，研究發(fā)現：亞組接受L-BLP25+最佳支持治療IIIb期NSCLC患者獲益明顯（mOS 30.6個月，3年存活率49%）。Wu等[15]報告了一項針對東亞人種隨機對照雙盲多中心III期臨床試驗INSPIRE，試驗入組III期不可切除NSCLC患者，按2:1隨機分組，試驗組給予L-BLP25（930 μg，1次/周）+最佳支持治療，對照組給予安慰劑（930 μg，1次/周）+最佳支持治療，共8次治療，后續(xù)以6次維持治療直至病情進展，旨在研究試驗組是否較對照組提高患者生存。相關數據將有待進一步公布。此外，Mitchel等[16]報告了另一項隨機雙盲III期臨床試驗START：該試驗入組1,513例III期不可切除性NSCLC患者（既往已接受化放療病情未進展），按2:1隨機分為2組，試驗組給予L-BLP25 （806 μg，1次/周），對照組以同樣方式給予安慰劑處理，直至病情進展，旨在研究試驗組是否較對照組患者OS獲益。研究發(fā)現：試驗組于對照組中位PFS（9.6個月 vs 7.7個月，95%CI：0.755-0.990，P=0.036）、至治療失敗時間（time to treatment failure,TTF）有統計學差異（試驗組：HR=0.844，95%CI：0.715-0.966，P=0.045；對照組：HR=0.977，95%CI：0.784-1.217，P=0.835）。因此研究者認為：雖然試驗未達預期目標，但兩組PFS、TTF差異提示同步放化療較序貫放化療患者對L-BLP獲益明顯。因此下一步試驗應著重研究同步放化療患者免疫治療影響因素。

5 Belagenpumatucel-L

Belagenpumatucel-L（Lucanix）是一種混合型肺癌細胞株疫苗，經帶有轉化生長因子β2（transforming growth factor-β2, TGF-β2）的反義核苷酸基因質粒轉染，能夠降低細胞內TGF-β2濃度、增加自然殺傷細胞及樹突狀細胞的免疫活性，發(fā)揮機體對腫瘤細胞的免疫殺傷作用[11]。

基于藥物安全性、有效性研究之上，Giaccone等[17]報告了一項隨機對照雙盲多中心III期臨床試驗，該試驗入組532例IIIa期/IIIb期、IV期NSCLC患者（已接受一線含鉑藥物化療無進展，距末次化療時間4周-17.4周不等），按1:1隨機分組，分別給予Lucanix、安慰劑，直至病情進展或出現不可耐受性不良反應。該研究發(fā)現：兩組mOS未見明顯統計學差異（藥物組 vs 安慰劑組：20.3個月 vs 17.8個月，P=0.594），Cox回歸分析提示：距末次化療時間影響患者生存（P=0.002），腫瘤分期、放療與否、組織學類型等亦是預后因素。因此研究者認為：試驗主要預期目標雖未完成，但肺鱗癌、大細胞肺癌患者OS有統計學意義，這將確立下一步試驗研究方向。

6 MAGE-A3

惡性黑色素瘤A3（melanoma associated antigen-A3,MAGE-A3）是一種純化重組蛋白質疫苗，表達于35%NSCLC腫瘤細胞表面，包含MAGE-A3全蛋白[11]及免疫佐劑AS02B。

Vansteenkiste等[18]報告了一項隨機雙盲安慰劑對照II期臨床試驗，旨在評價MAGE-A3蛋白質疫苗治療可手術切除NSCLC患者的臨床療效、免疫反應及安全性。試驗共入組182例術后MAGE-A3陽性表達Ib期/II期NSCLC患者，按2:1隨機分2組，試驗組（n=122）肌注MAGE-A3蛋白質疫苗+免疫佐劑，共13次/＞27個月，對照組（n=60）以同樣方式給予安慰劑。研究發(fā)現：試驗組、對照組中位術后44個月腫瘤復發(fā)率分別為35%、43%，兩組無疾病干預期無明顯統計學差異（HR=0.75，95%CI：0.46-1.23，雙尾P=0.254）；兩組OS亦沒有統計學差異（HR=0.81, 95%CI: 0.47-1.40, P=0.454）。70個月中位隨訪期結果類似。MAGE-A3蛋白質疫苗副反應不明顯。因此研究者認為：此小樣本試驗提示術后給予MAGE-A3蛋白質疫苗不良反應小，療效肯定。一項隨機雙盲III期臨床試驗MAGRIT（NCT00480025），計劃入組2,270例Ib期/II期/IIIa期NSCLC腫瘤切除患者，旨在探索MAGE-A3疫苗能否使NSCLC腫瘤切除患者治療獲益，目前相關數據尚未發(fā)表。此外，Ulloa-Montoya等[19]報告了基因標志物GS，可預測MAGE-A3蛋白質疫苗療效，該研究發(fā)現：在GS陽性表達NSCLC患者中，MAGE-A3疫苗聯合免疫佐劑AS02B治療術后NSCLC患者較安慰劑組療效有統計學差異（HR=0.42, 95%CI: 0.36-1.97, P=0.70）。基因標志物將是下一步研究方向，預示免疫治療個體化探索時代的到來。

7 CIK細胞

細胞因子誘導的殺傷（cytokine-induced killer, CIK）細胞治療可在體內加強機體主動免疫、體外大量增殖并直接參與腫瘤殺傷過程，目前在我國發(fā)展較為成熟。

目前針對CIK細胞免疫治療NSCLC的臨床試驗較多，設計方案不再局限探索藥物安全性、有效性，更多地傾向研究藥物給予方式（如藥物量、頻次、單藥或聯合用藥的方式及時機等），如：Yang等[20]報告了一項單隊列研究，入組122例III期/IV期NSCLC患者，試驗組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以DC+CIK細胞治療（1次/2月），對照組僅給予NP化療方案4周期，旨在評價體外DC誘導CIK細胞聯合NP方案的有效性。研究發(fā)現：試驗組較對照組明顯增加CD3+CD56+細胞數量、增強機體抗腫瘤作用；此外，試驗組較對照組1年生存率、2年生存率有統計學差異（57.2% vs 37.7%, P＜0.05; 27.0% vs 10.1%,P＜0.05），因此研究者認為：DC誘導CIK細胞聯合NP化療使晚期NSCLC患者臨床獲益。Zhong等[21]報告了另一項病例對照研究，試驗入組60例IIIb期-IV期NSCLC患者，試驗組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以自體DC/CIK細胞（＞2次/月），對照組給予NP方案化療4周期，后續(xù)以自體DC/CIK細胞（2次/月），旨在探討試驗組較對照組TTP、OS是否存在統計學差異。研究發(fā)現：試驗組較對照組獲益明顯（1年生存率63.3% vs 56.7%，2年生存率30.0% vs 13.3%，3年生存率23.3% vs 6.7%，P=0.037；TTP 7.3個月vs 6.2個月，P=0.034），藥物不良反應小、患者可耐受。一項隨機對照開放II期臨床試驗（NCT01871480），計劃入組復治50例肺腺癌患者，旨在評價CIK細胞聯合吉非替尼治療對晚期、復發(fā)、轉移肺腺癌患者的有效性。

8 展望

免疫藥物療法作為一種新型NSCLC治療方案（除化療、放療、分子靶向治療等外），可提高腫瘤緩解率、毒副作用小、經濟毒性適中、可門診條件下給藥等優(yōu)點。以此類藥物為基礎的聯合化療或單藥治療既適用于老年器官功能差、體質較差、堅決拒絕放化療患者，又可作為已接受多線治療患者的最后姑息治療，因此臨床應用免疫藥物將為治療NSCLC另辟蹊徑。展望未來，需要解決的問題包括：免疫藥物何時啟用、療程長短、單獨使用抑或聯合適用、鑒別最佳獲益人群、藥物耐藥機制及克服耐藥等。