張超群 周榮魁 鄭華慶 黃 磊 陳昌紅

（江蘇省江陰市中醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400）

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣聯(lián)合負壓封閉吸引修復(fù)足背皮膚軟組織缺損的體會

張超群 周榮魁 鄭華慶 黃 磊 陳昌紅

（江蘇省江陰市中醫(yī)院骨科，江蘇 江陰 214400）

目的 研究分析腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣聯(lián)合負壓封閉（簡稱VSD）吸引修復(fù)足背皮膚軟組織缺損的效果。方法 選擇我院在2010年10月至2013年10月期間接收治療的18例足背皮膚軟組織缺損患者，完全清創(chuàng)以后采用負壓封閉吸引治療，同時采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣加以治療。結(jié)果 本組18例患者經(jīng)修復(fù)皮瓣術(shù)治療后全部成活，并且創(chuàng)面均屬于一期愈合。在術(shù)后調(diào)查走訪5～15個月期間，皮瓣外形功能恢復(fù)良好。結(jié)論 負壓封閉吸引療法有助于早期控制預(yù)防感染，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣對后期創(chuàng)面的修復(fù)具有滿意效果，二者聯(lián)合應(yīng)用于足背皮膚軟組織缺損治療獲得了顯著成效，具有很高的臨床應(yīng)用推廣價值。

腓腸神經(jīng)營養(yǎng)逆行皮瓣；封閉負壓吸引；修復(fù)；足背皮膚軟組織

足背皮膚軟組織缺損在骨科臨床工作中是較為常見的創(chuàng)傷之一，通常局部污染比較嚴重，且容易引起繼發(fā)感染。由于足背比較特殊，術(shù)后足背皮膚要求耐磨，因此足背皮膚軟組織修復(fù)在臨床治療中具有一定難度。現(xiàn)選擇我院在2012年10月至2013年10月期間接收治療的28例足背皮膚軟組織缺損患者，獲得了顯著成效，總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：選擇我院在2010年10月至2013年10月期間接收治療的18例足背皮膚軟組織缺損患者，其中包括女性患者7例，男性患者11例。年齡16～54歲，平均年齡（36.18±4.52）歲。全部患者均為足背皮瓣缺損且伴有深部組織外露，其中12例患者缺損區(qū)域在足背中部與足前1/3的交界部分。外傷者16例，慢性感染伴有潰瘍創(chuàng)面者2例。缺損皮膚面積最大為14.0 cm×9.4 cm，最小面積為5.0 cm×4.0 cm。

1.2 方法

1.2.1 負壓封閉吸引：創(chuàng)面采取常規(guī)的清創(chuàng)處理，清創(chuàng)必須徹底，盡可能將壞死組織及異物清除。通過VSD材料使用系膜法將創(chuàng)面封閉處理。首先對創(chuàng)面周圍皮膚予以清創(chuàng)，按照創(chuàng)面形狀、大小對引流材料加以修改，以便和創(chuàng)面一致，同時分區(qū)、分層將間隙填滿，以防死腔出現(xiàn)積液。其次把海綿、創(chuàng)緣正常皮膚以間斷縫合方式加以固定，引流管可直接由創(chuàng)口處引出，再用薄膜黏貼把整個創(chuàng)面和引流管密封起來。把引流管與負壓引流瓶接通后開始負壓吸引，保持在125～300 mm Hg左右吸引。并且注意負壓必須保持密閉。負壓引流持續(xù)進行7 d后，將敷料取出，如果創(chuàng)面感染得到控制，肉芽組織生長情況良好，即可采取腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行轉(zhuǎn)移皮瓣修復(fù)，反之需要更換材料重新引流，直到創(chuàng)面新鮮清潔后再給予皮瓣修復(fù)治療。

1.2.2 腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)：皮瓣設(shè)計應(yīng)該將外踝尖和跟腱連線的中點作為A點，將腘窩中點作為B點。以A、B兩點連線作為軸，將外踝尖上6 cm處作為旋轉(zhuǎn)點。按照創(chuàng)面軟組織缺損皮膚的大小和形狀、創(chuàng)面軸方向的近心端至旋轉(zhuǎn)點之間的距離，確定血管蒂長度，開始設(shè)計符合條件大小的皮瓣，同時在蒂部保留適當?shù)钠さ佟?/p>

切取皮瓣[1]：首先將筋膜蒂部皮膚切開，分辨小隱靜脈與腓腸神經(jīng)，并把小隱靜脈與腓腸神經(jīng)完全納入筋膜蒂內(nèi)，留取3～5 cm筋膜蒂。保證小隱靜脈與腓腸神經(jīng)具有很好的伴行關(guān)系，能通過小隱靜脈定位軸心線。然后切開足背皮下組織和深筋膜，并在深筋膜下以鈍性結(jié)合銳性將皮瓣分離，同時在皮瓣頂端切斷小隱靜脈后予以結(jié)扎。再將皮下另一側(cè)切開，然后逆向小腿遠側(cè)游離。接近旋轉(zhuǎn)點時，注意監(jiān)測吻合支的位置，防止出現(xiàn)損傷。切開隧道后，在皮下分別向兩端游離約為5 cm的距離，完全止血后，將筋膜蒂旋轉(zhuǎn)180°，完全覆蓋創(chuàng)面。切開皮瓣部及隧道保留三角形皮角縫合后予以封閉。供區(qū)處理，待完全止血后將創(chuàng)面封閉，創(chuàng)面面積在5 cm以下者可予以直接縫合，在6 cm以上者可予以植皮覆蓋。

2 結(jié) 果

本組18例患者皮瓣移植修復(fù)治療后全部成活，且創(chuàng)面都屬于一期愈合。在術(shù)后調(diào)查走訪5～15個月，足背外露皮瓣覆蓋良好，皮膚愈合平整和色澤均正常，沒有壞死和感染等臨床并發(fā)癥，大部分患者足背逆行皮瓣感覺已經(jīng)基本恢復(fù)，患者比較滿意。

3 討 論

3.1 負壓封閉吸引：VSD是臨床治療感染和創(chuàng)傷導致的軟組織缺損創(chuàng)面的現(xiàn)代技術(shù)。主要特點包括[2]：①VSD可以將創(chuàng)面滲出物、腔隙內(nèi)滲液徹底引流，降低組織細菌個數(shù)，調(diào)節(jié)局部血液微循環(huán)，有助于創(chuàng)面感染得以控制。②持續(xù)負壓吸引能將創(chuàng)面滲出物和乳酸有效清除，確保創(chuàng)面愈合需要的營養(yǎng)成分與氧供給，加強血液循環(huán)，增強新鮮肉芽組織的生長。③因為生物膜不僅可以透氧透濕，還可以防水隔菌，所以在早期把開放傷口封閉，能防止外部細菌的入侵，以免出現(xiàn)感染。④按照創(chuàng)面情況給予反復(fù)清創(chuàng)，并多次引流，確保創(chuàng)面足夠新鮮，結(jié)合創(chuàng)面分泌物培養(yǎng)擇取敏感性抗生素。⑤VSD能夠連續(xù)性應(yīng)用1周，降低了醫(yī)護人員臨床工作量，避免了患者每天換藥的痛苦。

3.2 皮瓣血供：按照應(yīng)用解剖學可知人皮神經(jīng)干供血的流程情況，依次由節(jié)段血管-營養(yǎng)血管-外膜血管-神經(jīng)微血管網(wǎng)-一條動脈-兩條伴行靜脈構(gòu)成[3]。其中，節(jié)段血管源自四肢知名血管中的肌肉穿支、肌間隙穿支。其能夠開出多支營養(yǎng)血管，以利于供應(yīng)皮神經(jīng)。還可分出分支到皮神經(jīng)附近的皮膚血管網(wǎng)，同時和附近皮膚血管之間產(chǎn)生豐富的吻合交通渠道[4-5]。由此側(cè)支吻合形成，即為皮神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣可以成活的形態(tài)結(jié)構(gòu)表現(xiàn)形式。

3.3 皮瓣切取范圍、修復(fù)部位：一般逆行應(yīng)用皮瓣時，皮瓣切取到小腿近1/3中部，水平可偏離軸兩側(cè)3～6 cm，筋膜蒂長為5～11 cm，留取3 cm左右的筋膜蒂，保證皮瓣血供良好。腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣逆行移植能夠?qū)ψ惚?、足跟以及足底等皮膚組織缺損有效修復(fù)，有關(guān)資料提出皮瓣修復(fù)足背皮膚缺損最好不大于足背中部為宜。

3.4 皮瓣優(yōu)缺點：生理結(jié)構(gòu)解剖恒定，在不損害肢體主干動脈的情況下，去利用小隱靜脈伴行，按照小隱靜脈的流程加以定位、解剖以及切取皮瓣，操作快捷簡單。缺點是足底外側(cè)處感覺減弱。

為了取得更好的臨床效果，手術(shù)一定要注意把旋轉(zhuǎn)點設(shè)計在外踝尖上6 cm處更為安全。但是若是逆行分離解剖至外踝上6 cm卻沒有看見穿支血管時不必顯露。手術(shù)期間對血管蒂隧道的處理情況是影響皮瓣成活的關(guān)鍵，隧道開放以后需要向兩側(cè)游離。由于蒂部保留了皮蒂，所以可封閉隧道，并不會因為筋膜蒂較寬，導致隧道緊張。

負壓封閉吸引療法有助于早期控制預(yù)防感染，腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣對后期創(chuàng)面的修復(fù)具有滿意效果，二者聯(lián)合應(yīng)用于足背皮膚軟組織缺損治療獲得了顯著成效，具有很高的臨床應(yīng)用推廣價值。

[1] 趙汝平,楊朝華,陸漢榮,等.排腸神經(jīng)營養(yǎng)血管逆行皮瓣修復(fù)足背組織缺損的臨床應(yīng)用[J].中華顯微外科雜志,2010,8(3):258-259.

[2] 馬勇光,王俠,李健寧,等.腓腸神經(jīng)營養(yǎng)動脈逆行島狀皮瓣修復(fù)下肢遠端皮膚缺損[J].中華整形燒傷外科雜志,2010,15(5):339-341.

[3] 黎曉華,王惠東,張長青,等.封閉式負壓引流技術(shù)聯(lián)合皮瓣修復(fù)下肢皮膚軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志,2010,26(6):723-724.

[4] 王挺,柴益民,侯春林.遠端蒂腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣聯(lián)合負壓封閉吸引治療足踝部軟組織缺損[J].國際骨科學雜志,2012,33(3): 201-202.

[5] 裘曙文,黃武君,吳小安,等.封閉式負壓引流技術(shù)聯(lián)合腓腸神經(jīng)營養(yǎng)血管皮瓣治療跟腱部軟組織缺損[J].中國修復(fù)重建外科雜志, 2011,25(5):637-638.

R658.3；R622

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1671-8194（2014）33-0146-02