廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011

小兒腹瀉一般指大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或瀉下如水樣為主癥的一種小兒常見病[1]，以6個月至2歲嬰幼兒發(fā)病率最高且多為功能性腹瀉。本病一年四季均可發(fā)生，尤其在夏季和秋季時發(fā)病率相對較高，不同季節(jié)發(fā)病，其證候表現(xiàn)不同。此病屬中醫(yī)學“泄瀉”的范疇。由于腹瀉是兒科臨床常見的一個癥狀，并非獨立的病名，且導致小兒腹瀉的致病因素頗多[2]，患兒病情也較復雜，許多疾病都可引起小兒腹瀉的發(fā)生。治療方面主要是運用中醫(yī)辨證施治，并配合針灸、按摩、外治法等多種方法，取得良好療效。筆者擬將中醫(yī)藥對小兒腹瀉病的有關認識及近年來診治該病的研究進展作一綜述。

1 病因病機

中醫(yī)學中有關泄瀉的病因病機早在《素問·陰陽應象大論》已有記載“春傷于風，夏生飧泄”、“濕勝則濡泄”，指出泄瀉與氣候變化的關系。黎炳南認為泄瀉好發(fā)于秋季、尤其秋冬之間的小兒腹瀉，與秋冬之間寒邪漸生，早晚涼熱多變的季節(jié)變化不無關系[3]。因濕與脾土同類相召，故濕邪內(nèi)傷，首犯脾胃，故《幼科方書》云：“泄瀉不離乎濕?！?。《諸病源候論·小兒雜病諸候》就曾提出“小兒腸胃嫩弱，因解脫逢風冷乳食不消而變生吐利也”，進一步說明小兒腹瀉與其脾胃虛弱有關[4]。趙瓊等[5]認為，小兒腹瀉的病因包括外感六淫、食積損傷氣陰、暑熱耗氣傷陰、久瀉氣陰兩虛、妄投溫燥等。張滌[6]發(fā)現(xiàn)小兒腹瀉的原因多為抗生素等藥物的使用不當所導致，認為抗生素等藥物多為苦寒瀉火之品，易耗損脾陽，致脾胃運化功能失常，水谷不化，停聚生濕，下趨大腸而為泄瀉。因此，小兒腹瀉的病因以感受外邪、內(nèi)傷乳食、脾胃虛弱及脾腎陽虛、失治誤治為主。

無論由何種病因所致，小兒腹瀉的病變部位在脾胃，病機為脾胃運化失常，清濁相干，并走大腸。因小兒臟腑嬌嫩，形氣未充，脾常不足，運化力弱，若脾胃受損，則水反為濕，谷反為滯，精化之氣，不能輸化，致合污下降而瀉利，故《幼幼集成》云：“夫泄瀉之本，無不由于脾胃。”張士卿[7]亦認為小兒腹瀉日久不愈，不外乎與脾虛、濕邪有關，當以脾虛為本，濕邪為標?！皾瘛钡漠a(chǎn)生不論因于寒或因于熱，只要人體內(nèi)有“濕勝”的情況，在臨床上就出現(xiàn)腹瀉癥狀。

2 辨證分型

臨床上通常將本病分為五型，即風寒外束、乳食內(nèi)傷、濕熱內(nèi)蘊、脾虛失運、脾腎陽虛?！缎盒l(wèi)生總微論方·吐瀉論》以病因不同將泄瀉分為“冷瀉”、“熱瀉”、“冷熱瀉”、“驚瀉”等，《醫(yī)宗金鑒·幼科雜病心法要訣》則在此基礎上又增加了傷乳停食、脾虛中寒兩型。劉興虎[8]認為可將小兒腹瀉分為急性腹瀉(暴瀉)和慢性腹瀉(久瀉)兩種類型。急性腹瀉包括風寒腹瀉、暑濕腹瀉、寒濕腹瀉；慢性腹瀉包括脾虛腹瀉、脾腎陽虛腹瀉。郝桂宏[9]將腹瀉患兒予以辯證分型治療，分為脾虛泄、濕熱泄、風寒泄、傷食泄。趙坤[10]認為“濕飲”貫穿小兒秋季腹瀉發(fā)病的始終，故從“濕”治泄為基本原則，并辨虛實寒熱將秋季腹瀉常癥分為寒濕泄、濕熱泄、傷食泄、脾胃虛弱型四大類。

3 治療

3.1 一般治療 對于小兒腹瀉必須減少食量或禁食，代以米湯、淡糖鹽水，盡量減輕胃腸負擔。水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡患兒要采用液體療法：對于腹瀉脫水的預防，及輕度、中度脫水，可給予口服補液鹽治療；中度以上脫水或吐瀉重或腹脹的患兒應當靜脈補液，及早糾正水電解質(zhì)及酸堿失衡。此外還需進一步對癥治療，如抗病毒、糾正腸道菌群失調(diào)、保護腸黏膜等治療。另外，對于小兒高發(fā)的秋季腹瀉，可口服輪狀病毒疫苗加以預防。

3.2 內(nèi)服中藥 臨床中，多數(shù)患兒在經(jīng)西藥治療后腹瀉仍反復發(fā)作，經(jīng)久難愈。而應用內(nèi)服中藥治療小兒腹瀉時，除西醫(yī)液體療法外，不用其他任何西藥治療就能收到很好的療效。有醫(yī)家根據(jù)患兒腹瀉證型，將內(nèi)服中藥治療分為清熱利濕法、消導代積法、溫腎補脾法、扶正固澀法[11]。如王俊花[12]將胃苓湯(五苓散和平胃散組成：以蒼術、厚樸、陳皮、甘草、茯苓、豬苓、澤瀉、白術、桂枝為基本方。)加減共治療小兒腹瀉176例，其中痊愈96例，占54.5%；有效67例，占38.1%；總體有效率92.6%。程國珍[13]以黃芪建中湯(黃芪5～12g，炒麥芽、大棗、蒼術各6～10g，茯苓6～ 8g，桂枝、白芍、黨參、白術、葛根各5～8g，炙甘草6g，檳榔3～6g，木香2～6g)加減治療小兒腹瀉，全方通過溫中補虛、溫建中陽而和陰、和里緩急、行氣止痛、健脾滲濕而止泄。結果59例患兒顯效45例，有效10例，總有效率為93.2%。李清[14]運用加味葛根芩連湯(葛根6g，黃芩6g，黃連5g，炙甘草4.5g；腹脹加厚樸6g，木香6g；嘔吐加竹茹6g，橘皮4.5g；發(fā)熱流涕加藿香，柴胡，生石膏；挾滯加山楂9g，神曲9g。)治療嬰幼兒秋季腹瀉(濕熱瀉、熱重于濕)，52例患兒中顯效19例，有效31例，總有效率為96.15%。脾胃虛弱、運化無力的患兒，江冬生[15]運用自擬參苓止瀉湯給予治療，全方以益氣補中，健脾養(yǎng)胃為主，兼以化濕醒脾止瀉，收到較好的臨床療效。

3.3 外治法

3.3.1 針灸療法 針法是用毫針針刺穴位，疏通經(jīng)絡，扶正祛邪，調(diào)節(jié)脾胃功能，以達到止瀉、消炎、止痛的目的。艾灸具有散寒通絡、活血逐痹、回陽固脫、消瘀散結以及防病保健的功效?！侗静菡分芯陀涊d有“艾葉，能通十二經(jīng)，善于溫中逐冷，行血中之氣，氣中之滯”的作用。閆文武[16]以中脘、天樞(雙側)、上巨虛(雙側)、足三里(雙側)為主穴治療50例腹瀉患兒，急性腹瀉加刺合谷(雙側)、曲池(雙側))；遷延性腹瀉加灸關元、脾俞(雙側)、神闕(隔姜片用艾柱灸，每穴五壯)；伴水樣便者加刺陰陵泉(雙側)、三陰交(雙側)。與單純給予口服、靜脈輸注西藥治療組對比治療后發(fā)現(xiàn)，單純針灸治療組的療效更為顯著，總有效率為94.0%，而單純西藥組的有效率為71.7%。黃憲紅[17]治療小兒腹瀉時，主要以主穴中脘、天樞、足三里為主，以公孫、曲池、內(nèi)關為配穴，采取快進快出方法進行治療。結果60例小兒腹瀉患者中治愈52例，占87%；有效8例，占13%；無效0例，總有效率為100%，效果顯著。陳淑榮[18]在治療腹瀉患兒時采用足三里、陰陵泉、天樞、四縫為主穴，根據(jù)中醫(yī)辨證分為傷食型、脾虛型、寒濕型、濕熱型和陽虛型五類，并根據(jù)不同分型采用不同針灸手法予以治療，療效確切。對于小兒慢性腹瀉，灸法的療效更為顯著，如徐秋菊[19]獨灸神闕穴，50例患兒痊愈45例，占90%，顯效4例，占8%，總有效率為98%。唐英[20]則選取關元、神闕、足三里(雙側)，20例患兒治愈17例，好轉2例，有效率為95.0%。

3.3.2 推拿療法 推拿主要是刺激穴位，幫助疏通經(jīng)絡，從而達到調(diào)節(jié)人體內(nèi)部各種氣息的功效。和成人相比，小兒具有臟腑嬌嫩、穴位敏感的特性。根據(jù)辨證分型施以相應的手法治療，主要選取患兒的特定穴，以增強患兒脾胃的運化及升清降濁的功能，同時促進患兒腸內(nèi)消化酶和胃酸的分泌，提高酶活力以進一步提高患兒的機體免疫力和消化功能，抵御侵襲，促使患兒迅速恢復脾胃功能[21]。推拿治療多在手部反射區(qū)、腹部及背部穴位處進行操作，同時辨證加減配穴，如陳志偉[22]以健脾利濕為主要治療原則，以推脾經(jīng)、推大腸、摩腹、揉龜尾、推七節(jié)骨、捏脊為基本方法治療小兒腹瀉34例，顯效29例，有效3例，無效2例，總有效率為94.1%。柳曉峰[23]將腹瀉患兒分為傷食瀉、脾虛瀉、濕熱瀉、寒濕瀉四種證型，并根據(jù)不同證型施以相應手法治療，療效顯著。劉志新[24]發(fā)現(xiàn)患兒多為脾虛型泄瀉，故采用健脾和胃、利濕止瀉為基本治療方法。以分手陰陽、補脾經(jīng)、補大腸、運土入水、推三關、揉足三里、推上七節(jié)骨、捏脊為主要治療手法。結果172例患兒全部治愈。

3.3.3 穴位貼敷療法 肚臍，穴名神闕，屬任脈的一個重要穴位，能起到調(diào)節(jié)各臟腑生理活動的作用。神闕亦是胎兒出生前從母體獲取營養(yǎng)的通道，“總理人體諸經(jīng)百脈，聯(lián)系五臟六腑，四肢百骸，五官九竅、皮肉筋膜”。從臍部給藥有利于藥物歸經(jīng)，藥效得以循經(jīng)直達病所，達到驅(qū)除病邪、扶助正氣的目的?，F(xiàn)代醫(yī)學認為，臍部皮膚薄弱，更易于藥物的穿透與吸收。穴位貼敷克服了小兒不易用藥的特點，操作簡便，療效顯著，家長患兒均易于接受。劉紅[25]將丁桂兒臍貼(主要成分為丁香、肉桂、蓽茇)貼敷于患兒神厥穴，因其具有溫中健脾，散寒止瀉的作用，可明顯提高治療小兒腹瀉的作用。苗金娣[26]以吳茱萸研細粉貼敷患兒神闕穴，同時配合捏脊治療小兒腹瀉179例，結果1療程治愈者97例，占54.19%；2療程治愈者69例，占38.55%；3療程治愈者13例，占7.26%；經(jīng)治療后患兒全部治愈。

3.3.4 穴位注射 臨床應用穴位注射治療小兒腹瀉多采用山莨菪堿、維生素B1、維生素K1等藥物注射于足三里穴。如齊文輝[27]在綜合治療(助消化、抗感染、補液)的基礎上給予山莨菪堿雙側足三里穴封，每日1次，共治療132例，顯效82例，有效46例，總有效率97%。左軍[28]在常規(guī)糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂等綜合治療基礎上，加上維生素K15～10mg/d于雙側足三里穴交替作穴位注射，每日1次。共治療35例患兒，其中顯效21例，有效10例，總有效率達91.2%。

3.3.5 其他外治方法 此外，還有一些外治療法用于小兒腹瀉的治療亦能收到良好的臨床療效，諸如中藥浴足療法、中藥灌腸、足部反射區(qū)按摩療法、壯醫(yī)藥線點灸、刺血、拔罐、刮痧等療法[29，30]。楊士珍等[31]運用地錦草合劑足浴治療小兒夏季腹瀉60例，4d治愈率41.7%，7d治愈率93.3%，療效優(yōu)于單純西醫(yī)對癥治療。呂菊等[32]取胃俞、脾俞、大腸俞、足三里、中脘、天樞、內(nèi)關為主穴辨證加減，以刮痧油為介質(zhì)，刮至皮下有瘀點瘀斑為度，共治療30例患兒，總有效率100%。

4 小結

小兒腹瀉是兒科的常見腸道病、多發(fā)病，其發(fā)病率僅次于呼吸道感染。患兒腹瀉若遷延不愈，直接影響患兒營養(yǎng)吸收及其生長發(fā)育，亦是導致營養(yǎng)不良的重要原因。小兒腹瀉在臨床上病因不同、癥狀不同，須強調(diào)辨證治療。而從臨床證實，中藥內(nèi)服、針灸、推拿、穴位敷貼及注射、中藥足浴、刮痧等外冶法對小兒腹瀉行之有效，正是符合吳師機“外治之理，即內(nèi)治之理”的理論。小兒腹瀉多責之于脾胃，“濕”邪為盛，內(nèi)服中藥以除濕健脾，外治施術部位亦多是取脾經(jīng)、胃經(jīng)、小腸經(jīng)及任、督二脈的腧穴，從而調(diào)動全身的抗病能力，調(diào)整脾胃及大小腸的功能。臨床須針對不同患者選用相應方法，以達到提高臨床療效目的。

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