王艷杰 程 慧 王瓊蓮 祖世春

（吉林省通化市第二人民醫(yī)院，吉林 通化 134003）

1 臨床資料

本組患者統(tǒng)計(jì)了2011年11月至2013年11月住院患者186例，其中男性98例，女性88例；年齡18～88歲，平均51.5歲；其中，由于外傷導(dǎo)致的顱腦損傷32例，自發(fā)高血壓腦出血72例，腦血栓82例?；杳曰颊邽?2例，氣管插管10例，氣管切開(kāi)8例，使用呼氣機(jī)輔助呼吸4例，手術(shù)72例。本組患者均為重癥患者，20例患者終因病情危重?fù)尵葻o(wú)效而死亡，其他166例患者救治成功。

2 呼吸道管理

2.1 保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)分泌物。重型顱腦損傷的患者入院后，出現(xiàn)不同程度的神志及意識(shí)改變，許多神經(jīng)反射如咳嗽反射障礙，吞咽功能減弱或喪失，不能自發(fā)的咳嗽咳痰，呼吸道分泌物增多不能及時(shí)排除體外，造成呼吸道阻塞，加上由于重型顱腦損傷導(dǎo)致顱內(nèi)出血或腦組織損傷，顱內(nèi)壓增高，反射性引起惡心及嘔吐，嘔吐呈噴射狀，并由口鼻腔內(nèi)涌出，如不能及時(shí)處理，引起窒息，導(dǎo)致更為嚴(yán)重的呼吸道阻塞，因此首先要保持呼吸道通暢，及時(shí)清除口鼻腔內(nèi)及呼吸道內(nèi)分泌物及嘔吐物[1]。

2.2 吸痰及護(hù)理。如何保持保持呼吸道通暢，有效的吸痰是關(guān)鍵。

2.2.1 選擇適宜的吸痰管。我院購(gòu)置的吸痰管要求質(zhì)地光滑柔軟、彈性好、管徑及長(zhǎng)短合乎標(biāo)準(zhǔn)的吸痰管。

2.2.2 設(shè)定負(fù)壓吸引值。正常成人負(fù)壓調(diào)節(jié)為10.64～5.96 kPa，嬰幼兒吸痰，吸引負(fù)壓調(diào)節(jié)在7.98～10.64 kPa。

2.2.3 吸痰的深度及時(shí)機(jī)及吸痰的方法。吸痰前用聽(tīng)診器聽(tīng)診確定痰液的位置及痰液量，插入深度是感覺(jué)吸痰管前端遇到阻力為止，將吸痰管緩緩提拉0.5 cm即調(diào)節(jié)合適的負(fù)壓吸引壓力，采取提拉式方式吸痰，左右旋轉(zhuǎn)邊提拉吸痰管邊吸，操作者吸痰動(dòng)作要輕柔、快速，吸痰時(shí)間不要超過(guò)15 s，不可連續(xù)反復(fù)吸痰，如痰量多時(shí)，2次吸痰間隔必須＞3～5 min。吸痰操作過(guò)程中如患者出現(xiàn)發(fā)紺或者呼吸異常，應(yīng)立即停止吸引操作[2]。

2.2.4 體位?；杳曰颊咭瞬扇∑脚P位頭偏向一側(cè)，以利分泌物排出，防止誤吸，床頭太高15°～30°，取下活動(dòng)性假牙，保持氣道暢通，防止舌后墜發(fā)生，可采取側(cè)臥位并用雙手的食指及拇指托起患者下頜，必要時(shí)協(xié)助麻醉醫(yī)師放置口咽通氣管。

2.2.5 病室環(huán)境。空氣新鮮溫濕度適宜，室溫控制在18～22 ℃，相對(duì)濕度50%～60%，病房保持通風(fēng)換氣。

2.2.6 病情觀察。吸痰過(guò)程中，嚴(yán)格觀察患者的神志、生命體征變化及呼吸道阻塞有無(wú)緩解等，給予多功能檢測(cè)，及時(shí)查看血氧飽和度及動(dòng)脈血?dú)?，掌握呼吸變化及改善狀況。

2.3 氣管插管。氣管插管過(guò)程中，配合吸痰，插管動(dòng)作迅速、準(zhǔn)確。吸痰時(shí)盡量注意無(wú)菌操作，并且每次吸痰時(shí)間不應(yīng)＞15 s。必要時(shí)，先給予高流量氧氣吸入2～5 min后再吸，以免缺氧癥狀加重。同時(shí)采取措施保持吸入氣體的濕化，使稠厚結(jié)痂分泌物濕化易于吸出，使氣道通暢。

2.4 氣管切開(kāi)及護(hù)理。重癥腦血管疾病，往往引起上下呼吸道阻塞導(dǎo)致血氧下降、呼吸困難并威脅患者生命者、需長(zhǎng)期保持人工通氣者大多需要做氣管切開(kāi)術(shù)，是重要的生命支持搶救治療手段之一。氣管切開(kāi)術(shù)后并發(fā)癥多，護(hù)理不當(dāng)極易導(dǎo)致感染、出血等情況發(fā)生。因此，氣管切開(kāi)護(hù)理尤為重要。

2.4.1 病房要求。設(shè)專(zhuān)人病房，保持室內(nèi)空氣新鮮，溫濕度適宜。室溫在18～20 ℃，濕度50%～70%。每天4次紫外線空氣消毒。病房定時(shí)通風(fēng)，病室地面及床頭桌每天消毒液擦拭。

2.4.2 呼吸道濕化。氣管切開(kāi)后，氣道干燥，因此應(yīng)做到合理的呼吸道濕化，目的是使黏稠的痰液稀釋、有利于痰液及時(shí)吸出、同時(shí)能防止呼吸道黏膜干燥，起到氣道濕潤(rùn)的作用。利用輸液泵用將0.9%氯化鈉溶液滴入氣道，達(dá)到持續(xù)氣道濕化作用。

2.4.3 定時(shí)叩背，促進(jìn)排痰。操作者右手五指靠攏呈拱形狀，叩背原則是從下至上，從外至內(nèi)，背部從第10肋間隙，胸部從第六間隙開(kāi)始，從上叩擊至肩部，叩擊時(shí)，要避免叩擊乳房及心前區(qū)，防止發(fā)生意外，叩擊力度適宜。

2.4.4 痰液黏稠者給予霧化吸入，預(yù)防呼吸道感染。霧化液中常加氨溴索、慶大霉素、地塞米松、糜蛋白酶等藥物，也可用于氣管內(nèi)滴入少量5%碳酸氫鈉或慶大霉素藥液。

2.4.5 吸痰管插入深度一般為10～12 cm，插入后要邊吸引邊后退，邊轉(zhuǎn)動(dòng)，每吸引1次，更換吸痰管1根，吸痰管用后裝袋統(tǒng)一焚燒，操作過(guò)程中嚴(yán)格掌握無(wú)菌技術(shù)及院內(nèi)感染制度。

2.4.6 保持氣管切開(kāi)處敷料及周?chē)つw干燥、清潔，按無(wú)菌要求每天更換敷料。切口皮膚用碘伏每天消毒1～2次。氣管內(nèi)套管每天煮沸消毒4次，分泌物多及黏稠度高時(shí)，可增加煮沸次數(shù)，消毒前內(nèi)套管需浸泡、刷洗使其達(dá)到清潔。氣管切開(kāi)處每天換藥1～2次，氣套管口以雙層溫0.9%鹽水紗布覆蓋。每天2次口腔護(hù)理。

3 體 會(huì)

重癥腦血管疾病患者病情重、變化快，病死率高，護(hù)理人員必須加強(qiáng)生命體征觀察及各項(xiàng)護(hù)理工作。尤其是呼吸道的管理更為重要，護(hù)理人員必須熟練掌握呼吸道管理的方法，如吸痰技術(shù)、氣道濕化技術(shù)、叩背技術(shù)及氣管切開(kāi)護(hù)理要點(diǎn)等，才能保持呼吸道通暢，及時(shí)有效的清除呼吸道分泌物，及時(shí)解除呼吸道分泌物的阻塞，從而減少各種并發(fā)癥的發(fā)生；加強(qiáng)氣管切開(kāi)患者的護(hù)理，能夠有效的控制肺部感染，改善呼吸功能，不僅降低患者的并發(fā)癥發(fā)生，也有效的降低了病死率，提高了搶救的成功率。

[1] 段志剛,邵桂春,張鳳蘭.621例急診昏迷病人呼吸道護(hù)理[J].山西護(hù)理雜志,1997,11(2):62.

[2] 顧敏.重癥顱腦外傷病人氣管切開(kāi)的護(hù)理[J].郴州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào),2001,9(2):124-125.