黃碧清

（福建省莆田市第一醫(yī)院手術室，福建 莆田 351100）

2008年5月至2013年2月，我們對85例患者共90例側腎結石患者由原來經皮腎輸尿管氣壓彈道或鈥激光治療改為經皮腎鏡EMS碎石清石系統(tǒng)治療，取得滿意療效?，F將手術護理配合報道如下。

1 臨床資料

本組85例患者，90例側腎，男47例，女38例，平均年齡41歲。結石均為多發(fā)，位于腎盂及腎上盞；雙腎結石5例（其中男3例，女2例），雙腎結石患者2次手術間隔時間約3～6個月，結石直徑1.5～6 cm，平均3.2 cm。61例側腎均不同程度腎積水，29例側腎無明顯積水，呈鑄形結石，曾行ESWL治療失敗23例側。患者均排除全身出血性疾病，其中并發(fā)高血壓或冠心病7例，糖尿病6例，尿路感染36例。

2 護理配合

2.1 術前準備

2.1.1 心理護理：術前術中患者均可能有不同程度的心理不適，對手術的顧慮、焦慮和恐懼感等，術前應認真查閱患者臨床及其他相關資料，訪視患者并交流溝通，了解患者的身體及心理狀態(tài)，向患者介紹該手術過程，讓他們了解手術治療的必要性及注意事項。手術當天熱情接待患者，介紹手術間環(huán)境，減輕患者對手術室的陌生感和對手術的恐懼感，給予必要的關心、安慰和鼓勵。

2.1.2 物品準備：術前備齊各種手術器械及相關物品，反復檢查并調試器械確保運行正常并處于待機狀態(tài)。相關特殊器械的準備：氣壓彈道聯合超聲碎石機，輸尿管硬鏡和取石鉗，皮腎鏡，電視攝像系統(tǒng)，B超機，液壓灌注泵，一次性腎穿刺造瘺包，F4-5輸尿管導管，斑馬導絲，F6-7雙J管，F18雙腔氣囊尿管，超聲探針和彈道探針。

2.2 術中配合

2.2.1 體位擺放：先取膀胱截石位再取俯臥位。截石位：患者臀部下緣與手術床下1/3交界處的可折疊部對齊，雙腿擱于支腿架上并用棉墊墊好后用約束帶固定。俯臥位：患側腎區(qū)腹部下墊一小枕，使患者腹部墊高10～15 cm約成30°斜位。

2.2.2 術中配合步驟：術中協(xié)助術者對各種器械進行擺放及調試，并設置好灌注水泵調節(jié)壓力及清石系統(tǒng)各項參數（氣壓彈道頻率設置為10～12 Hz，能量輸出為80%～100%，超聲能量和占空比為70%）。在硬膜外麻醉或全麻下，先取截石位，制造人工腎積水后取俯臥位，患者腎區(qū)墊高，在B超定位下根據結石位置行腎穿刺造瘺制作經皮腎通道，通常于第12肋或11肋間與腋后線或腋中線交界處行腎穿刺，置入帶鉤安全導絲，用筋膜擴張器由F8先擴張至F14或F16，留置外鞘，置入輸尿管鏡觀察通道正確后繼續(xù)使用金屬擴張器擴至F22，再將腎鏡鞘置入腎集合系統(tǒng)，插入安全導絲，用wolf腎鏡通過鏡鞘進入腎內尋找結石，將結石吸出至收集瓶內，確認無結石殘留，從尿道口拔出輸尿管內導管。經腎造瘺口置入F6-7雙J管，并放置F22腎造瘺管[1]。

2.3 術后管理

2.3.1 術中幫助醫(yī)師保管好標本，手術結束后從貯石瓶中過濾出結石，由醫(yī)師交患者或家屬妥善保存。

2.3.2 儀器的清洗與保養(yǎng)：術中術后各種儀器部件及導線的拆卸及清洗過程要注意動作輕柔，避免造成儀器不必要的損害，洗凈晾干后儀器設備歸還原處妥善保存，并做好登記。使用的腔鏡器械各部件拆開用流動水清洗后擦干放入含酶浸泡液超聲清洗10 min，取出后用流動水再次清洗，高壓水槍沖洗，干燥后上油，滅菌備用。

3 結 果

90例側腎結石中，81例側腎一期取凈結石（術后第5天查泌尿系平片未見明顯結石）；3例因一期出血明顯，置管后1周二期取盡結石；6例術后仍有結石殘留，結石直徑均小于1.0 cm，行體外碎石后排凈3例，另3例仍有殘留小結石，為4～5 mm。平均手術時間（98±40）min，術中估計失血年平均為（280±220）mL，術后無假性動脈瘤或繼發(fā)性持續(xù)出血。2例雙J管未進入膀胱，4周后用輸尿管鏡拔除；所有病例均無輸血。術后平均住院4～9 d。術后發(fā)熱3例，經抗感染治療后均好轉，無尿外滲、腎臟穿孔等嚴重并發(fā)癥。

4 體 會

術中與醫(yī)師密切配合的學習實踐中，我們總結了以下幾點護理配合的工作重點：

4.1 體位安置：手術過程中，需不斷變換患者體位。因此，體位的正確擺放是手術成功的重要保證。擺截石位原則是腿架托住小腿，使小腿保持水平，兩腿分開，避免過度外展，牽拉和擠壓，確?；颊叩氖孢m，避免損傷神經和肌肉。俯臥位注意保持患者呼吸道通暢，頭圈的高度應與胸部一致，以硅膠圈保護耳廓、雙肘、雙膝，墊高小腿，使踝關節(jié)保持功能位，男性患者還要注意對陰莖的保護。患側平床緣，以便灌洗液順利流入桶內，避免弄濕手術野鋪巾。體位多次變化中護士應注意患者的安全及保暖，防止管道（氣管插管、尿管、輸尿管支架管）脫出，防止上臂受壓或肩關節(jié)扭傷，防止墜床。

4.2 嚴格執(zhí)行無菌技術操作，器械首選高壓滅菌，不可高壓的器械如操作鏡用低溫等離子滅菌，導線類套上一次性鏡套。穿刺點除覆蓋消毒巾外，還應在穿刺處鋪以一次性腦科膜，以便收集灌洗液，使腎鏡操作過程中灌洗液流出后進入其下部的口袋里再流到地面的容器中，避免浸濕周圍無菌巾而污染術野。此外，可避免患者身體長時間與灌洗液接觸，導致寒冷而全身寒戰(zhàn)，影響手術順利進行。

4.3 保證無菌灌洗液在術中的通暢：灌洗液的使用可以增加腎盂壓力提高穿刺成功率，保持手術過程中術野的清晰，以便觀察和及時處理術野出血，同時可以減少碎石進入輸尿管的發(fā)生率。術中應注意灌洗液的溫度、流速和流量，灌洗液的溫度一般控制在37～38 ℃。過低會使患者體溫下降，引起寒戰(zhàn)，溫度過高會使血管擴張，出現視野不清，損傷組織。同時灌洗液中斷，超聲探針儀器損壞率增高。因此，應密切觀察液壓灌注泵各指標，確保持續(xù)灌注，必要時及時更換，以便手術順利進行。

4.4 器械的保養(yǎng)：腔鏡器械先進昂貴，同時也十分脆弱，應專人專管，進行規(guī)范的清洗保養(yǎng)，這樣才能延長其使用壽命，保證下一次手術的順利進行。嚴格按腔鏡手術器械的處理流程處理，并由專人負責保養(yǎng)后備用。

4.5 病情觀察：PCNL手術治療結石臨床效果好，但由于患者自身結石太大，硬度強等原因，使在碎石過程中來回擊石反彈引起出血，穿刺過程也是出血原因之一。因此，巡回護士應密切觀察生命體征，出現癥狀及時配合醫(yī)師做好相應的處理措施，確?；颊甙踩?。

5 結 論

微創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡取石術是在傳統(tǒng)經皮腎鏡取石的基礎上發(fā)展起來的一種新技術，它具有對組織的創(chuàng)傷小， 腎單位的操作少，結石取凈率高，并發(fā)癥少等優(yōu)點[2]。手術成功不僅取決于醫(yī)師的高超的技術和豐富經驗，手術室護士的熟練密切配合也必不可少。術前充分的物品準備，并得到患者的最佳配合；術中熟練的配合技巧，灌洗液的溫度、流速和流量適宜，病情的密切觀察；術后注重器械的處理及保養(yǎng)工作，是手術得以順利進行的重要保證。

[1] 張益明,黃建國,林國泰,等.微通道和標準通道PCNL血紅蛋白下降的對比研究(附72例報道)[J].中國醫(yī)藥指南,2012,10(3):111-112.

[2] 梁健峰,謝軍,周如鐵,等.創(chuàng)經皮腎輸尿管鏡氣壓彈道碎石術治療上尿路結石療效觀察[J].現代醫(yī)學,2007,7(2):28-29.