顧錦紅

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 銅陵 24400）

腹腔鏡膽囊切除術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

顧錦紅

（安徽省銅陵市人民醫(yī)院肝膽外科，安徽 銅陵 24400）

目的探討腹腔鏡膽囊切除術(shù)（LC）后并發(fā)癥的護(hù)理方法，促進(jìn)腹腔鏡膽囊切除術(shù)后患者的身心康復(fù)，提高生活質(zhì)量。方法對(duì)58例行腹腔鏡膽囊切除術(shù)患者的護(hù)理，包括術(shù)前護(hù)理，術(shù)后護(hù)理，并發(fā)癥的觀察與護(hù)理等。結(jié)果58例患者均痊愈出院，其中術(shù)后發(fā)生膽漏1例，皮下氣腫1例，肩背部疼痛2例，膽道感染1例，不同程度的惡心、嘔吐4例。結(jié)論嚴(yán)密觀察術(shù)后患者情況，有助于及時(shí)發(fā)現(xiàn)LC術(shù)后并發(fā)癥；對(duì)癥護(hù)理與精心護(hù)理，提高康復(fù)率。

腹腔鏡，膽囊切除術(shù)，并發(fā)癥，護(hù)理

膽囊結(jié)石是肝膽外科最常見(jiàn)的疾病，對(duì)于有癥狀和（或）并發(fā)癥的膽囊結(jié)石，首選的術(shù)式是腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）[1]。目前雖然腹腔鏡膽囊切除術(shù)的病死率和并發(fā)癥發(fā)生率與傳統(tǒng)的開腹手術(shù)相當(dāng)，但據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[2]，膽囊切除術(shù)膽道損傷的發(fā)生率仍高達(dá)0.1%～0.6%。LC具有不剖腹、免縫合、無(wú)明顯瘢痕、恢復(fù)快和痛苦少等優(yōu)點(diǎn)。但我們必須看到LC術(shù)后是有可能發(fā)生膽漏、腹腔出血、肩背部疼痛等并發(fā)癥，有時(shí)比傳統(tǒng)膽囊切除術(shù)更嚴(yán)重。因此，及時(shí)和必要的術(shù)前準(zhǔn)備和護(hù)理以及術(shù)后嚴(yán)密的觀察，能夠減少并發(fā)癥的發(fā)生和促進(jìn)患者身心健康。我科2013年1月至6月收治了58例適合LC的患者，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組58例，其中男32例，女26例，年齡18～76歲，中位年齡46.3歲。其中膽囊結(jié)石29例，膽囊息肉5例。胰腺炎病史6例，慢性膽囊炎8，急性炎癥者3例，沒(méi)有原因發(fā)病7例。

1.2 手術(shù)方法：全麻下行氣管插管，手術(shù)用標(biāo)準(zhǔn)四孔操作方法，在患者臍上緣或下緣作直徑約10 mm切口建立氣腹，術(shù)中CO2氣腹壓力維持在115～116 kPa。置入腹腔鏡，在鎖骨中線位作5 mm切口，在上腹正中近劍突處作直徑10 mm切口，必要時(shí)可在右腋前線位作5 mm切口，插入相應(yīng)器械，在腹腔鏡下行膽囊切除術(shù)，術(shù)后抗感染、對(duì)癥治療和精心護(hù)理。

1.3 結(jié)果：58例患者中，術(shù)后發(fā)生膽漏1例，皮下氣腫1例，肩背部疼痛2例，膽道感染1例，不同程度的惡心、嘔吐4例，經(jīng)過(guò)對(duì)癥治療和精心護(hù)理后均痊愈出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理：包括指導(dǎo)患者如何應(yīng)對(duì)住院過(guò)程中可能面臨的問(wèn)題，如陌生環(huán)境的適應(yīng)，角色的轉(zhuǎn)換和對(duì)術(shù)后疼痛的應(yīng)對(duì)，消除緊張情緒。同時(shí)向患者解釋全麻的重要性，LC的優(yōu)點(diǎn)、局限性及術(shù)后可能的并發(fā)癥，減輕顧慮。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備：因LC須在身體相應(yīng)部位打孔，故術(shù)前應(yīng)常規(guī)檢查相應(yīng)部位皮膚，注意局部清潔衛(wèi)生，保持皮膚完整性。臍部因其生理結(jié)構(gòu)的特點(diǎn)，一些致病菌易滯留，加之手術(shù)的需要，所以術(shù)前指導(dǎo)并協(xié)助患者清除臍內(nèi)臟物并用肥皂水反復(fù)清洗臍部。切勿擦破臍孔周圍皮膚[3]。患者術(shù)前2 d禁食易產(chǎn)氣的食物，以減少胃腸脹氣，利于手術(shù)安全進(jìn)行。術(shù)前1 d食易消化的少渣半流質(zhì)飲食，術(shù)前12 h適當(dāng)食流質(zhì)飲食，術(shù)前4 h禁食禁水?；颊呷绻鼰煟瑧?yīng)提前戒煙2周。

2.2 術(shù)后護(hù)理：患者術(shù)后轉(zhuǎn)入麻醉監(jiān)護(hù)室，去枕平臥，頭偏向一側(cè)，吸氧和心電監(jiān)護(hù)。麻醉清醒后轉(zhuǎn)入普通病房，可取半臥位，次日早晚可適當(dāng)下床活動(dòng)。指導(dǎo)患者呼吸、翻身和咳痰。對(duì)于痰稠的老年患者可以加糜蛋白酶霧化吸入。有的患者置有腹腔引流管，應(yīng)妥善固定，將引流管放置明顯處，以防受壓，彎曲，打折。定時(shí)觀察記錄引流液的量、顏色和性質(zhì)的改變。每天跟換引流袋時(shí)注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。對(duì)于術(shù)后疼痛較輕的患者可以通過(guò)適當(dāng)?shù)捏w位或轉(zhuǎn)移注意力減輕疼痛，疼痛嚴(yán)重的患者根據(jù)醫(yī)囑用藥。術(shù)后24 h內(nèi)應(yīng)嚴(yán)密觀察腹壁各個(gè)切口有無(wú)紅、腫、熱、痛以及有無(wú)滲血滲液和膽汁外流情況，注意隨時(shí)更換敷料。堅(jiān)持無(wú)菌操作原則，以防切口感染。

3 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.1 膽漏：術(shù)后膽漏一般多為肝床毛細(xì)血管膽漏，少部分是由切口結(jié)扎不嚴(yán)或引流管內(nèi)端滑脫造成，是腹腔鏡膽囊切除術(shù)后最嚴(yán)重和最常見(jiàn)的并發(fā)癥之一。早期既有癥狀，比如體溫升高、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高和腹膜刺激癥狀。后期嚴(yán)重時(shí)可有腹部壓痛、反跳痛、肌緊張[4-5]。因此術(shù)后要密切觀察患者的生命體征和腹部癥狀，注意引流液的性質(zhì)、數(shù)量、顏色改變并做好記錄，指導(dǎo)并協(xié)助患者取半臥位，以保證膽汁的充分引流，同時(shí)指導(dǎo)患者如何翻身。翻身時(shí)幅度不要過(guò)大，以防引流管滑脫，每日更換引流袋時(shí)應(yīng)注意無(wú)菌操作，防止逆流感染。本組1例患者出現(xiàn)膽汁漏，經(jīng)對(duì)癥治療后，于術(shù)后7 d痊愈出院

3.2 肩背部疼痛：LC術(shù)后1～2 d內(nèi)，部分患者出現(xiàn)肩背部疼痛，可能是由于殘留在腹腔內(nèi)的CO2積聚在膈下刺激神經(jīng)所引反射性肩背部疼痛[6]。當(dāng)患者出現(xiàn)疼痛時(shí)應(yīng)及時(shí)向患者做好解釋工作，消除焦慮心理。同時(shí)加大氧流量，加快體內(nèi)滯留的CO2置換。本組2例患者出現(xiàn)肩部酸痛，經(jīng)增加氧流量、背部溫水擦浴及按摩等措施3 d后緩解。

3.3 皮下氣腫：它是由于手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，一些氣體串流至皮下疏松結(jié)締組織所至，多發(fā)生在頸胸部。發(fā)生氣腫的部位有捻發(fā)音。一般少量的皮下氣腫可自行吸收，量多時(shí)要進(jìn)行相應(yīng)的對(duì)癥治療。本組出現(xiàn)的1例皮下氣腫患者為少量，小范圍的皮下氣腫，在術(shù)后2 d內(nèi)吸收。

3.4 膽道感染：膽道感染的原因很多，如術(shù)前皮膚準(zhǔn)備不理想，器械消毒不徹底，手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，患者抵抗力下降等。護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察患者有無(wú)發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹膜刺激征、白細(xì)胞計(jì)數(shù)是否升高、右上腹是否疼痛伴黃疸。本組出現(xiàn)1例膽道感染者，我們采取抗感染加鼻膽管引流?？股剡x用慶大霉素靜脈滴注，療程直至患者體溫和白細(xì)胞回正結(jié)束；鼻膽管一般放置3～4 d，引流期間注意觀察引流液的性狀和數(shù)量，引流管有無(wú)堵塞，如有可以用慶大霉素低壓沖洗，一般可獲成功。

3.5 術(shù)后惡心、嘔吐的觀察及護(hù)理：由于麻醉藥物對(duì)中樞的刺激，術(shù)中CO2導(dǎo)致腹壓增高，刺激胃腸道引起惡心、嘔吐。發(fā)生嘔吐時(shí)頭可以偏向一側(cè)，注意嘔吐物的性狀及數(shù)量。對(duì)于輕微的惡心嘔吐可以采取轉(zhuǎn)移注意力等方法，本組4例惡心嘔吐患者中1例采取轉(zhuǎn)移注意力療法，其余對(duì)癥治療，均痊愈出院。

4 小 結(jié)

LC目前在肝膽外科使用率非常高，熟練掌握LC術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，發(fā)展與護(hù)理關(guān)系到膽囊切除術(shù)后患者的康復(fù)與痊愈。精心護(hù)理，嚴(yán)密觀察對(duì)于術(shù)后患者的恢復(fù)是致關(guān)重要的。這樣才能不斷提高護(hù)理質(zhì)量。

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1671-8194（2014）34-0318-02