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第十七講關(guān)于少弱精子癥治療難點(diǎn)與制方思路的討論※

● 鄭燕飛1倪 誠1王 停1王 濟(jì)1李英帥1李玲孺1張 妍1張惠敏1姚海強(qiáng)1張?jiān)?陳雪梅1俞若熙1焦招柱1孫冉冉1楊 菲1梁 雪1王芳余1周開林2王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞王老師臨床治療少弱精子癥病案展開討論。從少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機(jī)、治療現(xiàn)狀、治療難點(diǎn)與策略、主病主方及其化裁思路、用藥特色等進(jìn)行了分析和探討。王琦老師指出了良好生活習(xí)慣及“辨體-辨病-辨證”診療模式在少弱精子癥診治中的重要性；分析了少弱精子癥“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的主導(dǎo)病機(jī)；闡述了升精贊育湯的制方思想和配伍特點(diǎn)，以及生殖用藥安全性問題，指出了中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)的發(fā)展方向。通過討論，大家對應(yīng)用中醫(yī)藥方法治療少弱精子癥有了系統(tǒng)的認(rèn)識，學(xué)習(xí)領(lǐng)會了王琦老師論治少弱精子癥的獨(dú)特處方思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

少弱精子癥 主病主方 升精贊育湯 黃精贊育膠囊

1 王琦教授開講

目前，壓在男人身上有“三座大山”：一是男性勃起功能障礙，其發(fā)病率逐年升高；二是前列腺疾病，如前列腺炎、前列腺增生等；三是男性精子的質(zhì)量逐年下降。今天我們主要圍繞男性精子質(zhì)量問題展開討論。我們知道，精子數(shù)目和活力是最為重要的男性生育力指標(biāo)，只有具備一定數(shù)量的正常前向運(yùn)動的精子，才能確保與卵子完成受精過程。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，近20年來，人類的精子數(shù)量平均每年以2%的速度在下降。中國正常生育力男性精液參數(shù)中精子密度和精子總數(shù)亦呈現(xiàn)下降[1]。少弱精子癥是男性不育癥的主要因素，是指男性精液常規(guī)檢查中精子活動力A級精子小于25%或A級+B級精子小于50%，同時精子密度小于20×106/ml或精子總數(shù)小于40×106[2]，其發(fā)病率逐年上升。

中醫(yī)藥學(xué)治療男性少弱精子癥對改善精子的數(shù)量和運(yùn)動功能方面顯示出獨(dú)特的優(yōu)勢，可通過改善全身新陳代謝，協(xié)調(diào)神經(jīng)與內(nèi)分泌、生殖系統(tǒng)功能達(dá)到提高精子質(zhì)量的目的[3]，近年來已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。我在臨床上論治少弱精子癥，倡導(dǎo)主病主方，結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對男性不育癥的認(rèn)識提出了“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的核心病機(jī)，在此病機(jī)的指導(dǎo)下以補(bǔ)腎填精、清熱利濕解毒、活血化瘀為治法，自擬升精贊育湯治療少弱精子癥，病案較多，療效較好。鄭燕飛老師從中選擇了1則病案，提議展開討論。

2 病案介紹

穆某，男，26歲。2011年3月16日初診。主訴：婚后2年不育?，F(xiàn)病史：患者婚后2年，夫妻性生活正常，未采取避孕措施，配偶檢查無異常但未孕。就診于北京大學(xué)男科中心，查精液常規(guī)示：A級5.42%，B級19.31%，C級8.42%，D級66.83%，精子活動率33.17%，精子活力24.7%，密度13.86×106/ml，液化時間25min，完全液化；精液量4ml；正常精子形態(tài)：15%，結(jié)果判定正常。B超：雙側(cè)睪丸鞘膜積液。平素腰酸，怕冷，下肢酸軟，寐差，入睡困難，易疲勞，納可，二便尚可，舌質(zhì)暗苔略黃，脈弦滑。診斷：少弱精子癥。辨證：腎虛夾濕熱證。治法：補(bǔ)腎益精，清熱利濕。處方：仙靈脾15g，仙茅10g，熟地20g，山萸肉20g，山藥20g，茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，桑椹子30g，枸杞子30g，香附10g，巴戟天15g，金錢草20g。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年4月13日二診：精液質(zhì)量較前改善，精子形態(tài)正常，近期偶有陰莖勃起不堅(jiān)，脈弦滑。2011年4月11日于北京大學(xué)男科中心查精液常規(guī)示：A級8.40%，B級33.61%，C級14.71%，D級43.28%，精子活動率56.72%，精子活力42.02%，密度80.80×106/ml，液化時間：15min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)56%，結(jié)果判定正常。處方：熟地20g，山萸肉20g，山藥20g，茯苓10g，丹皮10g，澤瀉10g，桑椹子30g，枸杞20g，香附10g，巴戟天20g，蜈蚣2條，炙蜂房10g，杭白芍30g，甘草10g，珍珠母30g(先煎)。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年5月11日三診：腰酸、勃起功能較前改善，仍怕冷，寐可，二便調(diào)，納可，舌紅苔薄黃，脈弦滑。2011年5月9日北京大學(xué)男科中心查精液常規(guī)示：A級11.52%，B級22.12%，C級8.29%，D級58.06%，精子活動率41.94%，精子活力33.64%，密度92.0×106/ml，液化時間：25min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)46%，結(jié)果判定正常。處方：上方去蜈蚣，炙蜂房，加鹿茸1g(另包煎)，熟附片20g(先煎二小時)。

2011年6月22日四診：藥后腰酸、勃起功能改善，寐可，二便調(diào)，納可，舌紅苔薄黃，脈弦滑。2011年6月21日于北京大學(xué)男科中心查精液常規(guī)示：A級16.43%，B級24.64%，C級9.18%，D級49.76%，精子活動率50.24%，精子活力41.06%，密度50.20×106/ml，液化時間：25min，完全液化；精液量：4ml；正常精子形態(tài)20%，結(jié)果判定正常。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸15g，枸杞子30g，巴戟天20g，香附10g，鹿茸1g(另煎)，黑附片20g(先煎2小時)，杭白芍30g，炙甘草10g，珍珠母30g(先煎)。30劑，水煎服，1日1劑，分2次服用。

2011年7月20日五診：癥情同前。2011年7月19日北京大學(xué)男科中心查精液常規(guī)示：A級8.12%，B級14.10%，C級12.39%，D級65.38%，精子活動率34.62%，精子活力22.22%，密度113.49×106/ml，液化時間：30min，完全液化；精液量：4ml。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸20g，枸杞子30g，巴戟天20g，桑椹子20g，山藥30g，魚鰾20g，紫河車15g。30劑，水煎服；黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年8月17日六診：癥情改善。2011年8月16日北京大學(xué)男科中心做精液常規(guī)示：A級16.10%，B級27.24%，C級20.74%，D級35.91%，精子活動率64.09%，精子活力43.34%，密度182.77×106/ml，液化時間：15min，完全液化；精液量：4ml。處方：生黃芪30g，當(dāng)歸20g，枸杞子30g，桑椹子30g，山藥30g，紫河車15g，金錢草15g。30付，水煎服；黃精贊育膠囊×10盒/4s，tid，po。

2011年10月26日電話回訪，患者因配偶2011年9月月經(jīng)未至，檢查發(fā)現(xiàn)配偶受孕，于9月16日停服中藥，愛人現(xiàn)已懷孕2月余。2013年12月份，電話隨訪，生育一男孩，已兩周歲，發(fā)育、智力等情況良好。

3 現(xiàn)場討論

3.1少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：引發(fā)少弱精子癥的因素，一方面可能是睪丸生精功能障礙，產(chǎn)生精子數(shù)過少或功能不足；另一方面可能是精道的部分梗阻或部分逆行射精所致。任何影響生精功能的因素均可導(dǎo)致精子總數(shù)減少或功能減低，如環(huán)境因素和職業(yè)暴露。國內(nèi)外研究顯示，暴露于氯仿、殺蟲劑、焊接、雷達(dá)輻射、過熱環(huán)境、長期吸煙飲酒均可導(dǎo)致少弱精子癥的發(fā)生[4]。絕大多數(shù)化療藥可以影響精子的數(shù)量與活力[5]。染色體異常和基因缺失亦可影響精子質(zhì)量。近年來研究表明，Y染色體微缺失是居于第二位的致男性不育的遺傳因素，發(fā)生率僅次于Klinefelter綜合征[6]。此外，內(nèi)分泌免疫因素、微量元素異常、生殖腺體的急慢性炎癥及其他疾病均可降低精子的運(yùn)動能力和數(shù)量。

張妍(王琦教授科研秘書)：中醫(yī)學(xué)無少弱精子癥病名，一般將其歸納為“精少、精薄、精冷、無子、難嗣”等范疇，認(rèn)為本病的病機(jī)主要有以下三個方面：一是先天稟賦不足，或房勞過度，導(dǎo)致腎陽虧虛，氣化失司，作強(qiáng)不利而致精子活力低下；二是久病體虛，氣血不足，精失所養(yǎng)，則精子活力低下；三是飲食不節(jié)，嗜食肥甘，酗酒戀茶，釀濕積熱，下注精室，阻遏陽氣，氣機(jī)不利而致精子活力低下。

陳雪梅(王琦教授2012級博士研究生)：針對男性不育癥的診療，王老師構(gòu)建了精室理論體系，在《王琦男科學(xué)》中對男子的精室位置、功能與經(jīng)絡(luò)及氣血的關(guān)系、精室病癥、診治法則等進(jìn)行了詳細(xì)的闡釋。王老師認(rèn)為精室之病，主要為精液病，既有內(nèi)因，也有外因，也受他臟病變的影響。內(nèi)因多由于房勞傷腎、情志損傷、氣血失調(diào)、久病體虛；外因多由感受濕熱、外傷睪丸等，從而導(dǎo)致精液異常。

倪誠教授(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：剛才張妍老師和雪梅同學(xué)對少弱精子癥的中醫(yī)病因病機(jī)進(jìn)行了分析。其實(shí)，王老師在上世紀(jì)90年代對男性不育癥的病機(jī)概括為“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”，突破了單純從補(bǔ)腎論治的傳統(tǒng)認(rèn)識。認(rèn)為無論何種原因引起的不育，都會不同程度地?fù)p傷“腎藏精、主生殖”功能，故首以“腎虛”立論。臨床所見不育癥患者性激素測定多在正常范圍，腎陽虛較少，所以腎虛以腎陰、腎精虧虛為主。“濕熱”的形成，不僅有因飲食肥甘辛辣或過量飲酒等不良生活習(xí)慣所致者，還包括性腺、附屬性腺感染引起者。男性不育所見之“瘀”包括“精瘀”和“血瘀”。所謂“精瘀”，是因精液不液化所致的“精稠”或“精濁”；“血瘀”多見于精索靜脈曲張及睪丸損傷。“毒”，指各種有害化學(xué)物質(zhì)、放射性輻射、食棉籽油等因素對生殖器官、生精功能的損害。“蟲”指性傳播疾病等各種微生物對生殖系統(tǒng)的損害，如結(jié)核桿菌、梅毒螺旋體、支原體、衣原體、滴蟲、弓形蟲及部分病毒等。腎虛與濕熱、瘀、毒、蟲構(gòu)成男性不育病機(jī)五要素，但以腎虛夾濕熱、血瘀為病機(jī)要點(diǎn)。

王琦教授：剛才王濟(jì)、張妍、倪誠三位老師及雪梅同學(xué)分別從中西醫(yī)的角度對少弱精子癥的病因病機(jī)進(jìn)行了討論，明確診斷是少弱精子癥治療的關(guān)鍵。我想要強(qiáng)調(diào)一點(diǎn)的是，少弱精子癥病因病機(jī)繁雜，雖然中醫(yī)學(xué)蘊(yùn)含著豐富的理論知識和實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，但僅僅依靠傳統(tǒng)的望、聞、問、切難以作出診斷，患者多數(shù)僅有不育史而無明顯的癥狀體征可查。因此，必須善于吸收現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢查手段，運(yùn)用免疫學(xué)方法、超聲波、染色體、分子生物學(xué)方法等檢查方法確定免疫因素、遺傳性疾病、內(nèi)分泌疾病、生殖系感染等原發(fā)病因，從而提高病因診斷的準(zhǔn)確性，有助于中醫(yī)臨床診療。

3.2少弱精子癥的中西醫(yī)治療難點(diǎn)與防治策略

3.2.1 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

鄭燕飛(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011級博士研究生)：少弱精子癥治療措施繁多，目前主要采取激素治療、外科手術(shù)、營養(yǎng)療法和輔助生殖技術(shù)等病因和對癥治療，但療效仍不理想。雖然人工授精和體外受精等輔助生殖技術(shù)已應(yīng)用于臨床30多年，作為一種治療不孕不育的可靠方法，使得許多少精子癥、弱精子癥的患者獲得了生育的希望。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2011年，全國輔助生殖技術(shù)治療患者約35萬例，6萬多對夫婦喜得子女。然而迄今為止，輔助生殖技術(shù)的成功率仍較低，如IVF-ET妊娠率僅為25%～30%[7]，接受以上輔助生殖技術(shù)不僅費(fèi)用昂貴，耗費(fèi)時間，而且子代出生缺陷率比自然妊娠兒高[8-9]。

周開林(北京中醫(yī)藥大學(xué)講師，醫(yī)學(xué)英語碩士)：2013年7月2日《美國醫(yī)學(xué)會雜志》報(bào)道，英國和美國的研究人員通過對1982年至2007年在瑞典出生的30959名體外受精出生的兒童進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)通過任何一種體外受精技術(shù)出生的兒童患智障的風(fēng)險(xiǎn)比自然懷孕出生的兒童高出18%。

朱麗冰(王琦教授2014級博士研究生)：近年來，關(guān)于少弱精子癥的中醫(yī)藥治療已引起國內(nèi)外學(xué)者的廣泛關(guān)注。如近日《Fertility and Sterility》報(bào)道生精散可通過上調(diào)CatSper1通路提高大鼠精子的活力和數(shù)量，是治療少弱精子癥的有效手段[10]。Heldary M等研究發(fā)現(xiàn)，藏紅花可以通過抗氧化作用提高不育患者的精子活力，降低精子的畸形率，但不能增加精子的數(shù)量[11]。Mina等將具有抗氧化作用的草藥sairei-to治療47例少弱精子癥患者，可顯著改善精子質(zhì)量和睪丸血供[12]。這些研究為中醫(yī)藥治療少弱精子癥提供了理論支持，預(yù)示了中醫(yī)藥在該領(lǐng)域的廣闊應(yīng)用前景。

3.2.2 中西醫(yī)治療難點(diǎn)與治療策略

倪誠：剛才鄭燕飛老師講到了西醫(yī)治療的現(xiàn)狀，目前西醫(yī)治療的手段很多，尤其以輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，確實(shí)為少弱精子癥的患者帶了生機(jī)，但是臨床中如何提高輔助生殖技術(shù)的成功率、如何減少輔助生殖技術(shù)對母體和子代可能帶來的風(fēng)險(xiǎn)、如何建立輔助生殖研究與應(yīng)用中的倫理規(guī)范，是輔助生殖技術(shù)目前仍面臨的三大難點(diǎn)問題，也是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療少弱精子癥的難點(diǎn)。而中醫(yī)的分型辨治、專藥或中成藥治療、針灸等綜合療法雖然見諸報(bào)道，但大多數(shù)報(bào)道仍局限在臨床觀察階段或個人經(jīng)驗(yàn)，尚缺乏大樣本的臨床研究。因此，如何提高少弱精子癥所致男性不育的治愈率已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。

我們知道，輔助生殖技術(shù)作為男性不育治療的重要手段，其重要環(huán)節(jié)是精子優(yōu)選，而精子優(yōu)選的關(guān)鍵是精子質(zhì)量[13]。改善生精環(huán)境，提高精子數(shù)量及質(zhì)量，有助于穩(wěn)定獲得高品質(zhì)的精子，進(jìn)而實(shí)施ART。將中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合，首先可在行睪丸或附睪取精術(shù)前，囑患者服用中藥3～6個月，以提高患者精子質(zhì)量及促進(jìn)精子發(fā)育成熟，從而為ICSI提供優(yōu)質(zhì)的精子；再者，行睪丸或附睪取精術(shù)，取出成熟或未成熟精子，將其置于特制的有效中藥的培養(yǎng)液中處理后，再進(jìn)行ICSI。

張妍：由于少弱精子癥所致不育的患者，求子心切，病程較長，心理壓力較大，思想包袱較重，王老師臨床特別重視心理疏導(dǎo)在該病治療中的作用。常不厭其煩囑咐患者，動之以情，曉之以理，讓患者樹立治愈該病的信心，積極配合醫(yī)生治療。

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2006級博士研究生)：王老師也很注重患者養(yǎng)成良好的生活習(xí)慣。在門診上，王老師經(jīng)常詢問患者的居住環(huán)境是否新裝修、是否嗜好煙酒、是否食用棉籽油、是否接觸輻射等。建議患者在飲食上多吃一些富含精氨酸、鋅或維生素類食物如鱔魚、芝麻、花生仁、核桃仁、小米、菠菜、胡蘿卜、番茄等，因?yàn)樗鼈兡芴岣呔踊盍?，維持性腺功能等。并告誡患者必須要戒煙酒，遠(yuǎn)離輻射源。有一次，一位患者問王老師酒能不能只喝一點(diǎn)點(diǎn)，王老師嚴(yán)厲地批評他：“想要生孩子，就不要喝酒！要喝酒，就不要找我看??！”

王琦教授：剛才燕飛、開林兩位老師和麗冰同學(xué)將目前中西醫(yī)治療少弱精子癥的現(xiàn)狀作了很好的分析，倪誠老師進(jìn)一步指出了中西醫(yī)共同面臨的難題并提供了一條中醫(yī)藥與ICSI有效結(jié)合的思路。英帥和張妍老師都提到了患者的生活習(xí)慣以及心理狀態(tài)等，對于這類病人來講，良好的生活習(xí)慣養(yǎng)成是非常重要的。細(xì)節(jié)決定成敗，我們醫(yī)生看病，不僅要看病人的病，還要關(guān)心他生活上的細(xì)節(jié)，如果病人一邊吃著藥，一邊又喝酒抽煙，精子沒有優(yōu)越的生長環(huán)境，就談不上有效治療。

剛才雪梅同學(xué)也提到了精室理論。精室在整體水平上與臟腑、經(jīng)絡(luò)相互聯(lián)系和相互作用，其發(fā)病時可引起整體水平的臨床表現(xiàn)，同時也可以是全身病理變化的局部表現(xiàn)。如《靈樞·五音五味》說：“宦者去其宗筋，傷其沖脈，血瀉不復(fù)，皮膚內(nèi)結(jié)，唇口不榮，故須不生”。若少時去除睪丸，則無男性特征，須不生，無生育能力。因此，精室的疾病必須從整體水平上來考察，保證其生精、藏精、排精以及精關(guān)的開合有序。既從整體上把握精室的病變，又重視其局部改變，察其陰陽失調(diào)之所在而調(diào)之。

3.3王琦教授治療少弱精子癥的處方思路

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級博士研究生)：王老師根據(jù)該病“腎虛夾濕熱瘀毒蟲”的主導(dǎo)病機(jī)，擬定“補(bǔ)腎益精、活血化瘀兼清利濕熱”的治則，應(yīng)用“主病主方論”的思想，創(chuàng)制了針對少弱精子癥的主方“升精贊育湯”：仙靈脾10g，巴戟天20g，熟地黃20g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枸杞子30g，紫河車粉(沖服)10g，車前子(包)10g，炙水蛭6g。本案亦是選用升精贊育湯加減化裁進(jìn)行治療。首診時患者腰酸怕冷、下肢酸軟，腎陽虛較為突出，故而更加入仙茅，以配合仙靈脾、巴戟天發(fā)揮補(bǔ)腎助陽功效；方中枸杞子、桑椹子結(jié)合六味地黃丸中“三補(bǔ)”熟地、山萸肉、山藥以補(bǔ)腎益精，更有前述溫陽藥相配伍，助于陰精的化生；茯苓、澤瀉、金錢草利濕清熱；丹皮涼血活血以祛瘀。全方切中該病之主導(dǎo)病機(jī)，法度森嚴(yán)，絲絲入扣。

王芳余(王琦教授2014級碩士研究生)：經(jīng)前三診治療后，患者精子活力及數(shù)量明顯提高，無明顯腰酸腰痛癥狀，也沒有睡眠質(zhì)量差，更沒有煩躁易怒等表現(xiàn)，故此時主要以生精為主。方中當(dāng)歸、黃芪補(bǔ)氣補(bǔ)血，氣血調(diào)和而精子自生；當(dāng)歸、白芍養(yǎng)肝血，香附理氣解郁，配合當(dāng)歸、白芍又可疏解肝氣；枸杞子滋腎填精；巴戟天、鹿茸、黑附子溫腎陽，鼓動腎氣。五診時加用紫河車15g后精子質(zhì)量明顯提高，足見紫河車乃血肉有情之品，可“治男女一切虛損勞極，安神養(yǎng)血，益氣補(bǔ)精，非金石草木不可比……”。

焦招柱(王琦教授2012級碩士研究生)：王老師自始至終都應(yīng)用了黃精贊育膠囊。黃精贊育膠囊是王老師根據(jù)該病的核心病機(jī)，研制的我國第一個專門治療男性不育癥的國家新藥，廣泛應(yīng)用于臨床，取得了良好的療效。隨著男性不育癥病因、診斷、機(jī)制研究的迅猛發(fā)展，研究已從細(xì)胞水平深入到分子水平，揭示少弱精子癥的發(fā)病機(jī)制以及藥物對少弱精子癥的作用機(jī)制已成為目前研究的熱點(diǎn)問題。所以有必要對黃精贊育膠囊治療少弱精子癥的分子機(jī)制做進(jìn)一步深入研究。因此，我們男科課題組采用了HPLC和MS技術(shù)建立黃精贊育膠囊的體外化學(xué)成分指紋圖譜，利用標(biāo)準(zhǔn)對照品和LC-Q-TOF/MS技術(shù)對特異性成分進(jìn)行指認(rèn)；通過UPLC-MS技術(shù)，建立黃精贊育膠囊的體內(nèi)血清化學(xué)指紋圖譜，從而確定黃精贊育膠囊的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)一步建立黃精贊育膠囊的質(zhì)控方法；采用ELISA方法測定血清性激素，光鏡、電鏡進(jìn)行睪丸組織形態(tài)學(xué)及超微結(jié)構(gòu)觀察，并通過睪丸組織基因芯片差異基因的檢測、篩選和分析，并應(yīng)用Western Blot、RT-PCR方法驗(yàn)證關(guān)鍵基因，從而科學(xué)闡明黃精贊育膠囊治療少弱精子癥的分子機(jī)制，并與物質(zhì)基礎(chǔ)進(jìn)行銜接，為中醫(yī)藥治療少弱精子癥的組方用藥提供了機(jī)理上的預(yù)測。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2001級碩士研究生，2013級傳承博士后)：本案體現(xiàn)了王老師治療少弱精子癥主方演變的思路。通過分析病例，我們發(fā)現(xiàn)患者前三診的主方用藥是：熟地黃20g，山萸肉15g，山藥15g，丹皮10g，茯苓10g，澤瀉10g，枸杞子30g，桑椹子30g，巴戟天20g，香附10g。是以補(bǔ)腎填精的六味地黃湯為底方，又增加了枸杞子、桑椹子補(bǔ)益精血，增強(qiáng)補(bǔ)腎填精的功效，此外又用補(bǔ)腎助陽的巴戟天取“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而泉源不竭”之法。患者服用此主方3個月，從精液常規(guī)的報(bào)告結(jié)果看，療效很顯著。從第四診開始，王老師仍然采用“補(bǔ)腎填精養(yǎng)血、陽中求陰”的治療思路，但是用方擇藥發(fā)生變化，以生黃芪30g，當(dāng)歸20g，巴戟天20g，枸杞子30g，桑椹子20g，魚鰾膠(烊化)20g，紫河車15g為主方治療。從用方看，用當(dāng)歸補(bǔ)血湯代替了六味地黃湯取“精血相生”之法，又增加了“血肉有情之品”的魚鰾膠、紫河車增強(qiáng)補(bǔ)益精血的功效。雖然主方的藥味減少了但是療效不減，這是王老師選藥組方的一大特色：藥味少而精，即針對病機(jī)選擇多效能的藥味，這樣就能保證用藥的精煉。通過這則醫(yī)案，我們一要學(xué)習(xí)王老師治療某一種疾病精益求精的精神，不是固守某一個方子某一種治法，而是不斷突破不斷變化；二要學(xué)習(xí)王老師選藥組方的思維：既考慮藥味功效最大程度地切合病機(jī)，又考慮組方精煉，這些思路都值得我們學(xué)習(xí)借鑒。

王琦教授：剛才大家對該病的診治思路進(jìn)行了討論，對“升精贊育湯”制方思想和配伍特點(diǎn)分析得較為到位。少弱精子癥的發(fā)生發(fā)展，既涉及到體質(zhì)因素，也有病證因素，系統(tǒng)規(guī)范臨床診療模式，采用辨體-辨病-辨證相結(jié)合的診療模式，執(zhí)簡馭繁，才能更好地應(yīng)對復(fù)雜的臨床實(shí)際。對于少弱精子癥的治療，我們不僅要辨病辨證，也同樣要辨體。有報(bào)道對108例男性不育癥人群中醫(yī)體質(zhì)類型進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)不育癥發(fā)病及其發(fā)病后的證候類型與體質(zhì)因素有關(guān)[14]。尤其是主訴無不適，查體無異常，若從辨體入手，詢其稟賦、居處、習(xí)性，察其形體、氣質(zhì)，將辨病與辨體結(jié)合，指導(dǎo)臨床用藥，多能拓展治療思路和治療途徑，提高療效。臨床中對于抗精子抗體陽性者，我們可運(yùn)用中藥調(diào)整其過敏體質(zhì)，從而達(dá)到提高精子質(zhì)量的目的。辨病：既辨中醫(yī)之病，又辨西醫(yī)之病。且在辨病中，謹(jǐn)守核心病機(jī)，有是病用是方、是藥。辨證：從西醫(yī)病因?qū)W的角度分析，少弱精子癥的患者很多病因不明，缺乏特異性治療，可從中醫(yī)癥狀、舌、脈等進(jìn)行辨證，提出針對性治療。

3.4王琦教授治療少弱精子癥的用藥特色

倪誠：王老師臨床治療少弱精子癥依據(jù)主病主方的思想，以該病核心病機(jī)為指導(dǎo)，組成“升精贊育湯”。在用藥特色上，王老師注重微觀辨證，兼收各科用藥經(jīng)驗(yàn)，或移植成方，或用藥對配伍，或?qū)２Ｋ帲騾⒖棘F(xiàn)代中藥藥理成果，并注重生殖用藥安全性。請大家以此展開討論。

張?jiān)?王琦教授2013級博士研究生)：我先談移植成方。該患者素體下元虧虛、腎陽不足，引起腎精化生不足，兼生濕熱，導(dǎo)致精子數(shù)量減少，活力下降，活動率降低。王老師以經(jīng)典名方六味地黃湯為主益腎氣以填精、生精。六味合用，三補(bǔ)三瀉，補(bǔ)重于瀉，滋陰補(bǔ)腎，填精益髓。加二仙、枸杞子、桑椹子、巴戟天以增強(qiáng)陰陽并補(bǔ)的作用；同時加香附、金錢草行氣利濕解毒。

俞若熙(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2010級博士研究生)：王老師在第四診的時候選用當(dāng)歸補(bǔ)血湯，該方見于李東垣《內(nèi)外傷辨惑論》，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，黃芪補(bǔ)氣而生血，氣血相依，精血同源，氣血充盛則精得化生。

孫冉冉(王琦教授2012級碩士研究生)：我國臺北中醫(yī)和臨床醫(yī)學(xué)研究所用跨膜移行比率法篩選了18種常用中草藥的水劑，認(rèn)為黃芪是唯一有明顯刺激精子活力作用的中草藥[15]?，F(xiàn)代藥理研究表明，當(dāng)歸補(bǔ)血湯可改善血液流變，降低血液粘度，加快血流，改善血液對全身組織器官的供應(yīng)[16]。

楊菲(王琦教授2013級碩士研究生)：王老師臨床也善用藥對配伍。如枸杞子配桑椹子協(xié)同增強(qiáng)補(bǔ)肝腎益精血之效；菟絲子配枸杞子陰陽并調(diào)；黃芪配當(dāng)歸氣血雙補(bǔ)，動靜結(jié)合。

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2009級博士研究生)：王老師在治療少弱精子癥中也善用專藥。如補(bǔ)腎陰藥選用熟地、黃精、桑椹子、紫河車等，其中熟地、紫河車可補(bǔ)益精血；補(bǔ)腎陽藥選用菟絲子、巴戟天、仙靈脾、肉蓯蓉等，認(rèn)為溫潤之品有益腎氣生精之功；清熱利濕解毒藥多選用金錢草、車前草、千里光、蒲公英等。

張惠敏：紫河車有很好補(bǔ)益精血的作用，但在跟診的過程中發(fā)現(xiàn)，王老師不是每個病人都用紫河車，后來請教王老師述其原因，紫河車煎煮后腥味較大，不利于病人長期服用，后用魚鰾膠替代，烊化后服用味道不重，病人容易接受，能夠堅(jiān)持治療。

梁雪(王琦教授2014級碩士研究生)：王老師治療少弱精子癥處方用藥，主要在腎、肝、脾三臟。補(bǔ)腎注意腎陽與腎陰、腎氣與腎精同補(bǔ)，既可防一方太過，又可陰中求陽、陽中求陰，達(dá)到陰陽雙補(bǔ)，陰陽平和之功。同時重視對肝氣的調(diào)理，男子生殖障礙常與肝氣不舒有關(guān)，調(diào)理肝經(jīng)肝氣有助于病情的改善。同時在癥狀改善趨于向愈之時，特別注意對后天之本脾的調(diào)理，氣血陰陽并補(bǔ)，既可改善患者體質(zhì)狀況，趨于平和，又可補(bǔ)后天以養(yǎng)先天。

王濟(jì)：在應(yīng)用中醫(yī)理論指導(dǎo)用藥的同時，王老師還吸收現(xiàn)代藥理研究成果，進(jìn)行針對性用藥。男性不育癥患者精漿中鋅、錳水平明顯低于正常人，黃精、枸杞子含鋅較高，淫羊藿含錳較高，臨床常配伍應(yīng)用。淫羊藿能興奮性機(jī)能，主要是使精液分泌亢進(jìn)，精囊充滿后刺激感覺神經(jīng)間接興奮而起。菟絲子提取物能夠增加腎虛大鼠睪丸中P450arom、CYP19的表達(dá)，提高精子的數(shù)量及FSH、T、E2含量[17]。當(dāng)歸有抗維生素缺乏癥的作用，而維生素E與生育有密切的關(guān)系。

王停(醫(yī)學(xué)博士，研究員，主任藥師，碩士生導(dǎo)師，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與健康醫(yī)學(xué)協(xié)同創(chuàng)新中心副主任)：剛才大家對王老師的臨床用藥特色做了較為深入的探討。我今天主要從生殖用藥安全性的角度談?wù)勎业目捶?。近年來，隨著中藥不良反應(yīng)報(bào)道的逐漸增多，特別是一些傳統(tǒng)上認(rèn)為是無毒藥材卻引起嚴(yán)重不良反應(yīng)(SAE)和急性死亡病例的報(bào)道，使得中藥的安全性問題備受關(guān)注。前幾天，《鳳凰周刊》報(bào)道的《大陸中草藥肝損害調(diào)查》一文指出：“在全國16家大型醫(yī)院的藥物性肝損傷病例中，中草藥占致病因素的20%?！币鹆藦V泛討論，中國中醫(yī)藥報(bào)也撰文給予了回應(yīng)。

男科生殖用藥也同樣面臨安全性問題。如何首烏有很好的補(bǔ)腎益精的作用，但何首烏肝毒性亦見諸報(bào)道。近年來國家藥品不良反應(yīng)監(jiān)測中心收集到的何首烏及其制劑的不良反應(yīng)報(bào)告近萬份，其中嚴(yán)重不良反應(yīng)以肝功能損害為主。王老師之前在少弱精子癥的治療以及調(diào)理過敏體質(zhì)常用到何首烏，考慮到肝毒性問題，現(xiàn)在減少了其用量或不用。此外，土茯苓、淫羊藿、補(bǔ)骨脂等對肝臟的損害均有報(bào)道。所以，臨床治療少弱精子癥時應(yīng)慎用此類生殖用藥。

王琦教授：剛才大家圍繞用藥特色從不同角度進(jìn)行了討論。我把用藥特點(diǎn)總結(jié)為“陰陽并調(diào)、補(bǔ)中有通、補(bǔ)中有清”十二個字。陰陽并調(diào)中補(bǔ)益腎陽選用淫羊藿、菟絲子等；滋養(yǎng)腎陰，填補(bǔ)精髓選用黃精、枸杞子、熟地黃等，可使“陽得陰助而生化無窮，陰得陽升而泉源不竭”。陰陽并調(diào)符合中醫(yī)“陰平陽秘，精神乃治”的理論。補(bǔ)中有通：精血喜動惡滯，若瘀滯不通或阻塞積聚則可引起精液異?；蛏系K，近年研究表明，精索靜脈曲張等血瘀證在男性不育中廣泛存在，表現(xiàn)為血液流變學(xué)改變及生殖系統(tǒng)供血不良，故于補(bǔ)腎中寓于通瘀，可增強(qiáng)療效。補(bǔ)中有清：濕濁壅塞、精道不暢是男性不育的常見病理機(jī)制。臨床所見，慢性前列腺炎、精囊炎、附睪炎等引起的不育，精液內(nèi)有膿細(xì)胞、白細(xì)胞、紅細(xì)胞等，應(yīng)用蒲公英、敗醬草等清熱利濕解毒之品，可提高精子數(shù)量和質(zhì)量。

剛才王停老師提到了生殖用藥的安全性問題，中藥“不良反應(yīng)”頻受關(guān)注。除了外源性藥物如化療藥物對生殖細(xì)胞發(fā)生、卵細(xì)胞受精、胚胎和胎兒形成與發(fā)育、妊娠、分娩和哺乳過程有損害作用，某些促進(jìn)生精藥物也存在毒性損害問題。我認(rèn)為，中藥的肝腎損害原因，不僅包括中藥基原、藥用部位、炮制、工藝等問題，還與體質(zhì)因素、病證因素、藥量不無關(guān)系。中藥的肝腎損害是否存在易感人群是一個值得深入研究的問題。

4 王琦教授總結(jié)

本次講堂圍繞目前少弱精子癥的中西醫(yī)病因病機(jī)、治療難點(diǎn)和策略，以及臨床用藥思路及用藥特色等展開了討論。少弱精子癥所致男性不育乃至整個生殖醫(yī)學(xué)已成為當(dāng)今生命科學(xué)與醫(yī)學(xué)發(fā)展的前沿學(xué)科與研究熱點(diǎn)，是“人口與健康”的重要命題。我們應(yīng)該認(rèn)識到中醫(yī)藥自身的優(yōu)勢，明確中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)未來發(fā)展的路向。①加強(qiáng)中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)理論創(chuàng)新。應(yīng)進(jìn)一步梳理和挖掘生殖理論的內(nèi)涵是進(jìn)行中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)理論體系的構(gòu)架及與現(xiàn)代生殖醫(yī)學(xué)理論對接的需要。輔助生殖技術(shù)只能是輔助，不能成為主流，中醫(yī)藥自然受孕的理念和方法將逐漸受到重視。②將大數(shù)據(jù)科學(xué)應(yīng)用于生殖醫(yī)學(xué)領(lǐng)域。利用大數(shù)據(jù)注重“相關(guān)性”及“混雜性”的特點(diǎn)，加強(qiáng)中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的驗(yàn)證，構(gòu)建中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)“體-病-證-治-效”臨床模型，并探索生殖方藥開發(fā)的獨(dú)特標(biāo)準(zhǔn)。③借助現(xiàn)代科學(xué)手段，宏觀與微觀相結(jié)合，開展中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)生理、病理、治法、方藥的深入研究。④提高生殖方藥的療效評價(jià)體系。應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)的方法，采用多中心隨機(jī)對照試驗(yàn)評價(jià)中醫(yī)藥的療效，提高研究結(jié)果的證據(jù)強(qiáng)度及國際公認(rèn)度。⑤運(yùn)用多學(xué)科交叉的方法進(jìn)行研究。人類后基因組計(jì)劃的推進(jìn)、各種組學(xué)及網(wǎng)絡(luò)科學(xué)的興起，以及生殖疾病的病理機(jī)制研究飛速進(jìn)展，運(yùn)用多學(xué)科交叉的方法如文獻(xiàn)學(xué)、流行病學(xué)、組學(xué)、免疫學(xué)等研究方法是中醫(yī)生殖醫(yī)學(xué)的時代要求。

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①國家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃(973計(jì)劃)“中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識方法體系研究”項(xiàng)目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3+3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目；⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)自主課題：黃精贊育膠囊調(diào)節(jié)睪丸catsper1通路改善少弱精子癥大鼠精子質(zhì)量的分子機(jī)制研究。

▲通訊作者王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家，國醫(yī)大師。北京中醫(yī)藥大學(xué)終身教授，博士生導(dǎo)師，國家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國家 973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問。E-mail：wangqi710@126.com

1.北京中醫(yī)藥大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)人文學(xué)院(100029)