孫嘉婧，曾 勇，鄭詠池

（四川省都江堰市人民醫(yī)院藥劑科，四川 成都 611830）

直腸癌是我國(guó)的常見腫瘤，死亡數(shù)占全部惡性腫瘤的5%[1]。直腸癌患者有15%～25%會(huì)同時(shí)出現(xiàn)肝轉(zhuǎn)移，其中80%～90%肝轉(zhuǎn)移灶不可切除[2]。直腸癌早期診斷率低、手術(shù)切除率低、5年生存率低，因此化學(xué)治療(簡(jiǎn)稱化療)成為復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移或局部晚期大腸癌的主要治療手段之一[3]。筆者參與了1例直腸癌患者術(shù)后伊立替(CPT－11)康聯(lián)合卡培他濱(XELIRI)化療方案的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，對(duì)其用藥方案進(jìn)行評(píng)估分析，協(xié)助臨床醫(yī)生合理選擇藥物[4]，處理藥品不良反應(yīng)?，F(xiàn)結(jié)合臨床實(shí)踐，談?wù)勅绾伟l(fā)揮臨床藥師在個(gè)體化治療中的作用。

1 病例介紹

1.1 一般資料

患者，男，63歲，2012年3月7日于四川省人民醫(yī)院行全身麻醉下直腸癌根治術(shù)，術(shù)后病理示直腸潰瘍型中－低分化腺癌，術(shù)后分期為T3N2MX。隨后行mFOLFOX6方案化療，因化療過程中出現(xiàn)輕度胃腸道反應(yīng)，患者拒絕繼續(xù)化療，化療失敗。2013年3月4日，患者直腸癌肝肺轉(zhuǎn)移，擬于3月20日起行XELIRI方案6個(gè)周期，21 d為1個(gè)周期。6月24日，患者為行第5周期化療入院，入院體格檢查，體溫36.2℃，脈博 82次／分，呼吸18次／分，血壓 110／66 mmHg，體力狀態(tài)（PS）評(píng)分 1 分，營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查（NRS）評(píng)分0分，手足綜合征Ⅰ級(jí)（NCI標(biāo)準(zhǔn)）。心電圖示快速性房顫，心率108次／分。診斷為中度胃腸道反應(yīng)及Ⅱ度骨髓抑制。

1.2 病程進(jìn)展及藥物治療

第1～3天：完善三大常規(guī)、腫瘤標(biāo)志物、肝腎功能等檢查，給予注射用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（海南靈康制藥有限公司，批號(hào)為1305011，規(guī)格為40mg／支）護(hù)肝，參芪十一味顆粒（江西山高制藥有限公司，批號(hào)為20130325，規(guī)格為 2 g×12袋／盒）增強(qiáng)免疫力。

第8天：一般情況可，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)化療標(biāo)準(zhǔn)，未訴特殊不適。行XELIRI第5周期，第2～15天口服卡培他濱片（上海羅氏制藥有限公司，批號(hào)為 SH1147，規(guī)格為 0.5 g× 12 片 ／盒），早上 1.5 g，晚上1.0 g；第1天加用鹽酸伊立替康注射液（齊魯制藥有限公司，批號(hào)為 1B1E1301001，規(guī)格為 2 mL∶40 mg／支）280 mg。同時(shí)給予鹽酸格拉司瓊注射液（四川三精升和制藥有限公司，批號(hào)為1306103，規(guī)格為 3 mL∶3 mg／支）止吐，注射用奧美拉唑鈉（江蘇奧賽康藥業(yè)有限公司，批號(hào)為 B1306091，規(guī)格為 42.6 mg／支）護(hù)胃，注射用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺護(hù)肝。

第9天：臨床藥師查房指出，患者四肢皮膚陳舊性龜裂系卡培他濱片引起的手足綜合征，建議口服大劑量維生素B6片（西南藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)為130305，規(guī)格為10 mg×1 000片／瓶）對(duì)抗，主管醫(yī)生當(dāng)即采納。

第11天：患者血常規(guī)提示Ⅱ度骨髓抑制，予重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（北京四環(huán)制藥有限公司，批號(hào)為20130506，規(guī)格為150 μg／支）升白治療，囑患者暫時(shí)停服卡培他濱片，繼續(xù)保肝治療，臨床觀察患者化療不良反應(yīng)。

第 15 天：醫(yī)囑口服卡培他濱片，早 1.5 g，晚 1.0 g。

第 17天：血常規(guī)檢查示，白細(xì)胞 2.31×109／L、血紅蛋白84 g／L、紅細(xì)胞 2.9 ×1012／L，醫(yī)囑重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液、參芪十一味顆粒升白治療。

第25天：患者血常規(guī)示白細(xì)胞恢復(fù)，無特殊不適，辦理出院。

醫(yī)囑：若出現(xiàn)腹瀉，立即口服鹽酸洛哌丁胺膠囊2粒，并立即到院就診；定期門診復(fù)查血常規(guī)、行PICC管沖管、換藥；2013年8月6日返院繼續(xù)化療。

2 用藥分析及藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 化療方案評(píng)價(jià)

目前直腸癌患者常用的3種化療藥物為氟尿嘧啶、奧沙利鉑、伊立替康。XELIRI方案具體為：CPT －11 100 mg／m2，靜脈滴注 90 min，第 1天和第 8天；希羅達(dá)(Xeloda)1 800 mg／(m2·d)。有人報(bào)道稱，XELIRI方案治療晚期結(jié)直腸癌總有效率為33.3%[5]。本例患者行mFOLFOX6方案化療失敗，無慢性腸炎及腸梗阻史，本次入院肝功檢查示總膽紅素 21.00 μmol／L、結(jié)合膽紅素7.60 μmol／L、間接膽紅素 13.40 μmol／L、肌酐 74.5 μmol／L，未見明顯化療禁忌證，故采用XELIRI方案化療合理可行。

2.2 藥品不良反應(yīng)預(yù)防

骨髓抑制：患者此次入院靜脈滴注鹽酸伊立替康注射液后第8天，口服卡培他濱片第7天血常規(guī)結(jié)果示血紅蛋白84 g／L，白細(xì)胞 2.31 ×109／L，粒細(xì)胞 1.46 ×109／L，血小板 147 ×109／L，系Ⅱ級(jí)骨髓抑制。考慮患者多次化療，以前曾出現(xiàn)過Ⅲ級(jí)以上骨髓抑制，建議暫?？诜ㄅ嗨麨I片，予以重組人粒細(xì)胞刺激因子注射液（150 μg，皮下注射，每日 1次）升白治療，待白細(xì)胞總數(shù)2次超過10×109／L時(shí)停藥[6]，停藥后48 h繼續(xù)化療。

惡心嘔吐反應(yīng)：對(duì)于接受中、高度致吐風(fēng)險(xiǎn)化療者，應(yīng)推薦每天化療前先使用5－羥色胺3(5－HT3)受體拮抗劑，醋酸地塞米松片每天使用1次。本方案中的鹽酸伊立替康注射液為中度致吐藥物，醫(yī)囑靜脈滴注鹽酸伊立替康注射液前30 min靜脈滴注鹽酸格拉司瓊注射液3 mg止吐，目前患者嘔吐控制尚可，僅有輕微惡心癥狀。

手足綜合征：卡培他濱是一種新型口服抗腫瘤藥，主要不良反應(yīng)之一為手足綜合征（HFS）。患者在化療的第2周期出現(xiàn)NCI標(biāo)準(zhǔn)Ⅱ～Ⅲ級(jí)手足綜合征，臨床藥師建議口服卡培他濱片同時(shí)配合口服大劑量維生素B6片300 mg／d緩解癥狀[6]?；颊甙瘁t(yī)囑服用后癥狀得到明顯改善。但由于我院維生素B6片規(guī)格為10 mg，患者表示100 mg、每日3次口服劑量過大，臨床藥師和醫(yī)生商量后建議患者50 mg、每日3次口服；若不能很好地控制癥狀，建議局部外涂濕潤(rùn)燒傷膏，厚度1 mm，每日4次，每次外涂前，用溫水洗凈，7 d為1個(gè)療程[7－9]。目前患者手足綜合征癥狀得到明顯改善，不影響日?；顒?dòng)。

肝毒性：抗腫瘤藥物肝損害診斷比較困難，患者化療前無肝損害基礎(chǔ)疾病，前期化療過程中曾出現(xiàn)肝功異常，停藥后肝損害改善，再次用藥后肝損害出現(xiàn)更加迅速嚴(yán)重，考慮為藥物性肝損傷。本次入院，醫(yī)生預(yù)防性使用注射用復(fù)方二氯醋酸二異丙胺（40 mg，靜脈滴注，每日2次）護(hù)肝，整個(gè)化療期間患者肝功正常。

2.3 用藥教育

患者在化療期間出現(xiàn)中度胃腸道反應(yīng)，臨床藥師建議患者注意卡培他濱的服用時(shí)間。由于食物會(huì)降低卡培他濱的吸收率及吸收程度，使其達(dá)峰時(shí)間(tmax)延遲1.5 h。但卡培他濱現(xiàn)有的安全性和療效資料都是基于與食物一同服用，因此建議患者在餐后30 min內(nèi)服用卡培他濱，首劑卡培他濱于第1天晚間服用，最后1劑于第15天早晨服用。同時(shí)跟主管醫(yī)生溝通，卡培他濱治療前肌酐清除率應(yīng)大于60 mL／min。由于患者出現(xiàn)Ⅱ級(jí)骨髓抑制，化療期間有停止服用卡培他濱的情況。臨床藥師告訴患者，卡培他濱治療中斷應(yīng)被算作治療時(shí)間的缺失，缺失的劑量不予補(bǔ)服，應(yīng)該繼續(xù)維持原定的治療方案。

2.4 其他

患者接受鹽酸伊立替康注射液治療后臨床最顯著的不良事件是腹瀉、惡心、嘔吐、中性粒細(xì)胞減少和脫發(fā)。本例患者未出現(xiàn)腹瀉，出現(xiàn)2級(jí)脫發(fā)但未引起治療的中斷，因此未針對(duì)其采取相應(yīng)的措施。整個(gè)化療過程中，患者未出現(xiàn)癌性疼痛，未使用鎮(zhèn)痛藥。

3 體會(huì)

藥學(xué)監(jiān)護(hù)旨在優(yōu)化個(gè)體藥物治療方案，其目標(biāo)是促進(jìn)用藥安全和治療收益，進(jìn)而改善患者生活質(zhì)量。由于特定藥物信息的需要和多種藥物治療的問題，對(duì)于腫瘤患者這一特殊人群，藥學(xué)監(jiān)護(hù)有其特殊性[10]。從本例直腸癌患者術(shù)后XELIRI方案化療過程中可見，臨床藥師在腫瘤患者化療過程中，可從評(píng)價(jià)化療方案、預(yù)防藥品不良反應(yīng)和加強(qiáng)患者用藥教育方面入手，分別與醫(yī)生和患者進(jìn)行溝通，進(jìn)而提高藥學(xué)服務(wù)水平，減少藥物傷害。藥師利用自身的藥學(xué)知識(shí)對(duì)腫瘤患者進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)，不僅可以有效增進(jìn)臨床醫(yī)藥工作人員的信息溝通[11]，還可促進(jìn)多學(xué)科綜合治療模式的發(fā)展，為患者的健康提供更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

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