陳琛 蔡偉雄 王小平

品行障礙伴情感冷漠的臨床特征☆

陳琛*蔡偉雄*王小平△

品行障礙 情感冷漠特質(zhì) 生物學(xué)機(jī)制

品行障礙是一種持續(xù)、反復(fù)侵犯他人基本權(quán)利和違反與其年齡相稱的社會基本法則的不良行為模式，包括打架、欺負(fù)他人、偷竊、破壞他人財物、撒謊等行為。據(jù)2010年全球流行病學(xué)調(diào)查的系統(tǒng)綜述顯示，男性品行障礙的發(fā)病率約3.6%，女性約1.5%[1]。兒童青少年期品行障礙預(yù)示著成人期的其他很多問題，如精神健康問題（物質(zhì)濫用、抑郁、自殺等）、法律問題（被捕風(fēng)險）、社會職業(yè)問題（婚姻、工作狀況差）和軀體問題（呼吸功能差）等[2]。品行障礙是一組異質(zhì)性很強(qiáng)的疾病，故而研究者們一直以來都非常關(guān)注品行障礙的臨床分類學(xué)研究。值得注意的是，近年來根據(jù)是否存在情感冷漠特質(zhì)，該疾病被劃分為伴（高）情感冷漠特質(zhì)和不伴（低）情感冷漠特質(zhì)型品行障礙[3]。這兩類品行障礙在臨床表現(xiàn)上存在顯著差異。因此，本文擬對品行障礙伴情感冷漠這一亞型的臨床特征進(jìn)行詳細(xì)闡述。

1 情感冷漠特質(zhì)的概念和臨床表現(xiàn)

Frick等[4]在1994年首次將成人精神病態(tài)（psychopathy）這一概念延伸至兒童青少年中，并將其定義為“情感冷漠特質(zhì)（callous-unemotional traits）”，主要表現(xiàn)為缺乏罪惡感或悔過之意，對他人的感受缺乏關(guān)心、缺乏同情心，對自身的表現(xiàn)（學(xué)校或工作等表現(xiàn)）不關(guān)心，以及情感膚淺這四大方面。在近期發(fā)布的《美國精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders,5th Edition，DSM-5）中，雖然品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)基本與DSM-IV一致，但新的診斷標(biāo)準(zhǔn)特別提到“受限的親社會特征（limited prosocial specifier）”，伴該特征的品行障礙患者以情感冷漠型人際關(guān)系模式為特征，表現(xiàn)為同情心受限，對他人的感受、期望和幸福不太關(guān)心。伴有受限的親社會特征患者較不伴該特征者行為問題更嚴(yán)重。

伴情感冷漠特質(zhì)的反社會青少年有其獨特的社會、認(rèn)知和情感特征。Frick等[5]進(jìn)行綜述認(rèn)為：首先，兒童低情感冷漠特質(zhì)的品行障礙與父母教養(yǎng)方式不當(dāng)（如監(jiān)管不力、紀(jì)律不嚴(yán)明、懲罰嚴(yán)厲等）有關(guān)，而高情感冷漠特質(zhì)的個體中并未發(fā)現(xiàn)這一相關(guān)性；第二，伴情感冷漠的個體具有獨特的人格特征，如無所畏懼、尋求刺激，很少出現(xiàn)焦慮或神經(jīng)癥表現(xiàn)，而不伴情感冷漠特質(zhì)的個體則表現(xiàn)出更高的焦慮水平，會擔(dān)心自身行為可能給他人造成影響；第三，伴情感冷漠個體有著不同的認(rèn)知特征，例如對懲罰不敏感，更容易表現(xiàn)出語言缺陷等；第四，伴或不伴有情感冷漠特質(zhì)的反社會青少年在處理情感刺激時存在差異，伴情感冷漠特質(zhì)者對負(fù)性情感刺激（特別是對恐懼和悲傷情感）存在處理缺陷，對他人的情感缺乏理解。

2 情感冷漠特質(zhì)作為品行障礙的分類學(xué)意義

識別情感冷漠特質(zhì)有助于預(yù)測品行障礙患者未來的行為模式。在一項針對754名七年級青少年的縱向研究中，研究者們分別評定受試者青少年期及成年早期的行為問題、青少年期及成年期的被捕情況（包括自我報告及官方記錄）及成年期反社會人格障礙的癥狀和診斷。結(jié)果發(fā)現(xiàn)伴情感冷漠特質(zhì)受試者的品行問題更多，癥狀持續(xù)時間更久，也預(yù)示著個體的結(jié)局更差，反社會行為更嚴(yán)重，累犯率更高[6]。不僅如此，匹茲堡青年縱向研究還顯示，情感冷漠特質(zhì)是成年后反社會行為和精神病態(tài)的最強(qiáng)預(yù)測因子[7]。一項對7977名兒童進(jìn)行為期3年的隨訪調(diào)查顯示，46.1%的品行障礙兒童伴有情感冷漠特質(zhì)，相較于不伴情感冷漠特質(zhì)的品行障礙患兒，伴有情感冷漠特質(zhì)者表現(xiàn)出更嚴(yán)重的行為問題，3年后再次被診斷為品行障礙的風(fēng)險更高[8]。

識別情感冷漠特質(zhì)還有助于開展早期干預(yù)。目前的證據(jù)顯示情感冷漠特質(zhì)是一種相對穩(wěn)定的特質(zhì)[9]，但也并非絕對不可改變，仍有很多青少年的情感冷漠水平隨著時間推移而逐漸下降。Kolko等[10]進(jìn)行一項為期3年的縱向干預(yù)研究發(fā)現(xiàn)，認(rèn)知行為治療（父母也參與其中）對伴有精神病態(tài)特質(zhì)的品行障礙患者有治療作用，而且這種治療效果可以持續(xù)3年。Pardini等[11]同樣證實缺乏恐懼感的兒童（與成年期精神病態(tài)密切相關(guān)）得到父母的關(guān)心和溫暖后，其發(fā)展為精神病態(tài)特質(zhì)的風(fēng)險明顯降低。以上研究結(jié)果均說明兒童青少年品行障礙患者的情感冷漠特質(zhì)是可以干預(yù)的。故而探索切實有效的干預(yù)方法，特別是針對情感冷漠特質(zhì)的干預(yù)模式，對患者的預(yù)后和生存質(zhì)量將有重大意義。

3 對品行障礙伴情感冷漠特質(zhì)的進(jìn)一步臨床研究方向

3.1 評估工具現(xiàn)階段迫切需要可靠的、一致性高的操作工具以評估情感冷漠特質(zhì)。既往DSM診斷標(biāo)準(zhǔn)中采用可直接觀測到的行為作為品行障礙的診斷依據(jù)，而排除人格特質(zhì)，因為人格特質(zhì)的診斷一致性相對較差。DSM-5中加入情感冷漠這一特質(zhì)，故而以后的臨床實踐需要切實可靠的評估工具，使診斷具有內(nèi)部一致性，不同的研究結(jié)果具有可比性。目前評定情感冷漠特質(zhì)最常用、最有效的工具包括反社會篩查工具（antisocial process screening device，APSD）、兒童精神病態(tài)量表（child psychopathy scale，CPS）和青少年版精神病態(tài)清單（psychopathy checklist:youth version，PCL:YV），其中APSD和CPS專門適用于兒童和青少年群體。APSD中情感冷漠量表的內(nèi)部一致性較好（老師評定維度Cronbach’sα=0.75，父母評定維度Cronbach’sα= 0.70），同時使用APSD評估情感冷漠特質(zhì)的穩(wěn)定性較高（隨訪的4年中不同測定時間點組內(nèi)相關(guān)系數(shù)ICC＞0.70）[12]。CPS內(nèi)部一致性Cronbach’sα值也高達(dá)0.91[13]。

3.2 早期識別和干預(yù)方法有研究者認(rèn)為給兒童貼上情感冷漠特質(zhì)的標(biāo)簽是不恰當(dāng)?shù)?，這種擔(dān)心主要是因為現(xiàn)存的普遍觀念，即認(rèn)為成人的精神病態(tài)不可治療。然而如前所述，辨別出情感冷漠特質(zhì)可以為兒童干預(yù)提供有效信息，該特征在兒童青少年期仍具有較高的可塑性。現(xiàn)有的干預(yù)方法如培訓(xùn)父母的干預(yù)（parent-training intervention）[14]，對情感冷漠特質(zhì)的治療效果不佳，故而仍需要進(jìn)一步的轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，為發(fā)展和評估更有效的干預(yù)方法提供依據(jù)。包括多個水平和個性化的治療方案如認(rèn)知行為治療、培訓(xùn)父母及必要藥物治療相結(jié)合的方法可能會改善情感冷漠特質(zhì)[15]。有研究認(rèn)為兒童早期無所畏懼可能是情感冷漠特質(zhì)和品行問題的前驅(qū)表現(xiàn)[16]，故而情感冷漠特質(zhì)在學(xué)齡前兒童中的前兆癥狀也需要進(jìn)一步的研究，這將為早期識別并積極干預(yù)情感冷漠特質(zhì)提供依據(jù)。

3.3 情感冷漠特質(zhì)亞型與其他亞型的關(guān)系研究者曾提出根據(jù)起病年齡將品行障礙分為兒童期起病（持續(xù)時間久）和青少年期起?。ň窒拊谇嗌倌昶冢┢沸姓系K。研究顯示，兒童期起病品行障礙患者攻擊性更強(qiáng)、認(rèn)知缺損更嚴(yán)重，預(yù)后更差，這些特征和伴情感冷漠特質(zhì)患者類似[17]。那么，情感冷漠型品行障礙和兒童期起病患者是否具有重疊性？故而，進(jìn)一步的研究需要關(guān)注情感冷漠特質(zhì)和現(xiàn)有的兒童期起病品行障礙之間的關(guān)系。

3.4 女孩情感冷漠特質(zhì)的特征性表現(xiàn)女孩的情感冷漠特質(zhì)同樣需要進(jìn)一步的研究。女孩和男孩的情感冷漠特質(zhì)可能存在一定差異。研究認(rèn)為女孩伴情感冷漠特質(zhì)更多地表現(xiàn)出人際關(guān)系攻擊（relational aggression），即以傷害他人自尊和社會關(guān)系為目的的行為，但不包括身體接觸或傷害[18-19]。然而目前針對女孩的研究仍少之又少。

3.5 情感冷漠特質(zhì)在其他人群中的研究情感冷漠特質(zhì)不僅是品行障礙常見的伴隨特質(zhì)，在其他精神障礙中也會出現(xiàn)，如注意缺陷多動障礙、對立違抗障礙等[20]。正常兒童同樣會表現(xiàn)出情感冷漠特質(zhì)。如一項包括2232名兒童的出生隊列研究顯示，10歲兒童中9%～14%缺乏悔過之意，犯錯后缺乏罪惡感，但其中大部分不符合品行障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。情感冷漠特質(zhì)并非品行障礙者所特有的癥狀，在其他疾病患者以及正常人群中，情感冷漠特質(zhì)的意義仍有待探索。

4 總結(jié)

品行障礙與違法犯罪密切相關(guān)，伴情感冷漠特質(zhì)這一亞型患者常表現(xiàn)出更嚴(yán)重的行為問題，癥狀持續(xù)時間更久，再次犯罪的風(fēng)險更高，對社會的危害性更大。故而，有效識別情感冷漠特質(zhì)將有助于預(yù)測品行障礙者未來的行為模式，同時也有助于開展早期干預(yù)，從而大大降低品行障礙患者的社會危險性。然而，目前對品行障礙伴情感冷漠這一亞型的評估手段、早期識別及干預(yù)方法等方面，仍有待進(jìn)一步研究。

[1] Erskine HE,Ferrari AJ,Nelson P,et al.Epidemiological modelling of attention-deficit/hyperactivity disorder and conduct disorder for the Global Burden of Disease Study 2010[J].J Child Psychol Psyc,2013,54(12):1263-1274.

[2] Frick PJ.Developmental pathways to conduct disorder:implications for future directions in research,assessment,and treatment [J].J Clin Child Adolesc Psychol,2012,41(3):378-389.

[3] Lahey BB,Waldman ID.Phenotypic and causal structure of conduct disorder in the broader context of prevalent forms of psychopathology[J].J Child Psychol Psyc,2012,53(5):536-557.

[4] Frick PJ,Moffitt TE.A proposal to the DSM-V childhood disorders and the ADHD and disruptive behavior disorders work groups to include a specifier to the diagnosis of conduct disorder based on the presence of callous-unemotional traits[J].Washington,DC:American Psychiatric Association,2010:1-36.

[5]Frick PJ,White SF.The importance of callous-unemotional traits for developmental models of aggressive and antisocial behavior[J].J Child Psychol Psyc,2008,49(4):359-375.

[6] Mcmahon RJ,Witkiewitz K,Kotler JS,et al.Predictive validity of callous-unemotional traits measured in early adolescence with respect to multiple antisocial outcomes[J].J Abnorm Psychol, 2010,119(4):752-763.

[7] Lynam DR,Caspi A,Moffitt TE,et al.Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopathy[J].J Abnorm Psychol,2007,116(1):155-165.

[8] Rowe R,Maughan B,Moran P,et al.The role of callous and unemotional traits in the diagnosis of conduct disorder[J].J Child Psychol Psyc,2010,51(6):688-695.

[9] Frick PJ,Ray JV,Thornton LC,et al.A developmental psychopathology approach to understanding callous-unemotional traits in children and adolescents with serious conduct problems[J].J Child Psychol Psyc,2014,55(6):532-548.

[10] Kolko DJ,Dorn LD,Bukstein OG,et al.Community vs.clinicbased modular treatment of children with early-onset ODD or CD:a clinical trial with 3-year follow-up[J].J Abnorm Child Psych,2009,37(5):591-609.

[11] Pardini DA,Loeber R.Interpersonal and affective features of psychopathy in children and adolescents:Advancing a developmental perspective introduction to special section[J].J Clin Child Adolesc,2007,36(3):269-275.

[12] Frick PJ,Kimonis ER,Dandreaux DM,et al.The 4 year stability of psychopathic traits in non-referred youth[J].Behav Sci Law, 2003,21(6):713-736.

[13] Lynam DR,Caspi A,Moffitt TE,et al.Longitudinal evidence that psychopathy scores in early adolescence predict adult psychopa

[14] thy[J].J Abnorm Psychol,2007,116(1):155-165. Hawes DJ,Dadds MR.The treatment of conduct problems in children with callous-unemotional traits[J].J Consult Clin Psychol,

[15] 2005,73(4):737-741. Kolko DJ,Pardini DA.ODD dimensions,ADHD,and callous-unemotional traits as predictors of treatment response in children with disruptive behavior disorders[J].J Abnorm Psychol,2010,

[16] 119(4):713-725. Moffitt TE,Arseneault L,Jaffee SR,et al.DSM-V conduct disorder:research needs for an evidence base[J].J Child Psychol

[17] Psyc,2008,49(1):3-33. Klahr AM,Burt SA.Evaluation of the known behavioral heterogeneity in conduct disorder to improve its assessment and treatment [J].J Child Psychol Psyc[2014-05-30]. http://dx.doi.org/10.1111/

[18] jcpp.12268. Penney SR,Moretti MM.The relation of psychopathy to concurrent aggression and antisocial behavior in high-risk adolescent

[19] girls and boys[J].Behav Sci Law,2007,25(1):21-41. Pardini D,Stepp S,Hipwell A,et al.The clinical utility of the proposed dsm-5callous-unemotional subtype of conduct disorder

[20] in young girls[J].J Am Acad Child Psy,2012,51(1):62-73. Herpers PCM,Rommelse NNJ,Bons DMA,et al.Callous–unemotional traits as a cross-disorders construct[J].Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol,2012,47(12):2045-2064.

R749.94

A

2014-03-20）

（責(zé)任編輯:肖雅妮）

10.3936/j.issn.1002-0152.2014.10.016

☆“十二五”國家科技支撐計劃資助（編號：2012BAK16B00）；教育部人文社會科學(xué)研究基金（編號：13YJC190033）；國家自然科學(xué)基金(項目編號：30800368，81371500)

*司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所司法精神學(xué)研究室（上海 200063）

△中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院精神衛(wèi)生研究所