● 王 濟(jì) 倪 誠(chéng) 張惠敏 李英帥 李玲孺 白明華 姚海強(qiáng) 張?jiān)?陳雪梅 田恩惠 井慧如 俞若熙 焦招柱 許璇璇 楊 菲 王 琦

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第十五講關(guān)于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療難點(diǎn)與防治方法的討論※

● 王 濟(jì) 倪 誠(chéng) 張惠敏 李英帥 李玲孺 白明華 姚海強(qiáng) 張?jiān)?陳雪梅 田恩惠 井慧如 俞若熙 焦招柱 許璇璇 楊 菲 王 琦▲

本次“王琦講堂”圍繞復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的治療難點(diǎn)和防治方法展開(kāi)討論。王琦老師提出論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，采取“三個(gè)步驟”、“二個(gè)階段”、“一個(gè)主方”的防治方法?！叭齻€(gè)步驟”是指先辨體、后辨病、再辨證；“二個(gè)階段”是按發(fā)作、緩解分期論治，發(fā)作期辨體結(jié)合辨證論治，緩解期以辨體論治為主；“一個(gè)主方”是“調(diào)體消瘡湯”。通過(guò)討論，大家對(duì)調(diào)理濕熱體質(zhì)和陰虛體質(zhì)防治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍有了系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)，學(xué)習(xí)領(lǐng)會(huì)了王琦老師論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的獨(dú)特處方思路和用藥經(jīng)驗(yàn)。

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍 濕熱體質(zhì) 辨體論治 主病主方 調(diào)體消瘡湯

1 王琦教授開(kāi)講

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍(ROU)又稱復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍或復(fù)發(fā)性阿弗他口炎，是一種常見(jiàn)的具有疼痛性、復(fù)發(fā)性、自限性等特征的口腔黏膜潰瘍性損害，在一般人群中患病率高達(dá)20%左右，是最常見(jiàn)的口腔黏膜病變。其以口腔黏膜各部位反復(fù)發(fā)作的潰瘍?yōu)樘卣?，不伴有其他疾病體征，潰瘍好發(fā)于唇、舌、頰、軟腭等黏膜部位，灼痛明顯，常呈圓形或橢圓形，具有“紅、黃、凹、痛”的特點(diǎn)，并以不同的復(fù)發(fā)間隔反復(fù)發(fā)作，影響患者進(jìn)食、言語(yǔ)、情緒，往往對(duì)患者生活造成較大困擾。該病具有明顯的個(gè)體差異性，以青壯年居多，女性略多于男性。中醫(yī)稱口腔潰瘍?yōu)椤翱诏彙?，其病因大多認(rèn)為是飲食不節(jié)、情志所傷、外感熱邪、體質(zhì)因素所致，病機(jī)多為心脾積熱，陰虛陽(yáng)亢或虛陽(yáng)浮越。如《諸病源候論》云：“腑臟熱盛，熱乘心脾，氣沖于口與舌，故令口舌生瘡也?！薄度数S直指方》云：“唇舌焦躁，口破生瘡，蓋心脾受熱所致也?！薄兜は姆ā罚骸翱谏嗌徑陨辖篃嵊核隆！蹦壳爸嗅t(yī)臨床治療口腔潰瘍主要分實(shí)火、虛火或寒熱虛實(shí)夾雜論治。

我在臨床上論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，采取“三個(gè)步驟”、“二個(gè)階段”、“一個(gè)主方”的防治方法?！叭齻€(gè)步驟”是指先辨體、后辨病、再辨證。“二個(gè)階段”是按發(fā)作、緩解分期論治，發(fā)作期辨體結(jié)合辨證論治，緩解期以辨體論治為主?！耙粋€(gè)主方”是“調(diào)體消瘡湯”，處方組成生甘草10～15g，黨參12～15g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜6～10g，茵陳15g，石菖蒲10g，竹茹20g，細(xì)辛3g，水煎內(nèi)服；茵陳30g和(或)竹茹30g，煎湯漱口。我治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的醫(yī)案較多，療效較好。王濟(jì)老師從中選擇了1則醫(yī)案，提議展開(kāi)討論。

2 醫(yī)案介紹

余某，女，55歲，北京人，2011年5月16日初診。主訴：口腔潰瘍反復(fù)發(fā)作20年，加重3年。現(xiàn)病史：患者20年來(lái)口腔潰瘍，近3年加重，反復(fù)不愈，每年春季加重，間斷服中西藥效不佳(具體不詳)。現(xiàn)口腔黏膜、舌上數(shù)處潰瘍，晨起口苦，唇腫干裂，上下兩唇粘合，口渴，厭食，食后胃不適?；颊咔榫w抑郁，易疲勞，寐差，入睡困難，二便調(diào)，舌紅少苔有裂紋，脈弦細(xì)。既往史：抑郁癥，子宮全切除。個(gè)人史：飲食清淡，食肉潰瘍加重。西醫(yī)診斷：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、抑郁癥；中醫(yī)診斷：口瘡，濕熱兼陰虛體質(zhì)。治法：清熱祛濕，升陽(yáng)瀉火，兼養(yǎng)陰。處方：生甘草10g，黨參15g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜10g，茵陳15g，石菖蒲10g，雞內(nèi)金10g。10劑，水煎服。孩兒茶30g研末，外涂患處；茵陳30g，煎湯漱口；六味地黃丸口服。

2011年8月8日二診：服2011年5月16日方后，口腔潰瘍已止一月余，仍有口唇粘連癥狀，脈弱。處方：生甘草10g，黨參12g，黃連10g，黃芩10g，法半夏10g，干姜10g，石菖蒲10g，茵陳10g，佩蘭10g，郁金15g，生麥芽30g，蒲公英20g。21劑，水煎服。

2011年8月至2011年11月之間因抑郁癥狀、失眠就診數(shù)次，未再發(fā)口腔潰瘍。2011年11月28日復(fù)診：睡眠、抑郁癥狀緩解，口腔潰瘍又起。處方：生甘草10g，黨參12g，黃連10g，黃芩10g，法半夏12g，干姜6g，石菖蒲10g，茵陳15g，雞內(nèi)金10g，香白芷15g，土茯苓20g，細(xì)辛3g。14劑，水煎服。茵陳30g，竹茹30g，水煎漱口。

此后至2012年9月口腔潰瘍偶有反復(fù)，但漸趨減輕。2012年9月7日復(fù)診：口腔潰瘍已愈90%。處方：生甘草10g，太子參15g，黃芩10g，黃連10g，法半夏10g，干姜10g，石菖蒲10g，茵陳10g，升麻6g，石膏10g(先煎)。21劑，水煎服。竹茹30g水煎漱口；六味地黃丸口服。此診后口腔潰瘍?nèi)?，隨訪至2013年7月未復(fù)發(fā)。

3 討論

3.1復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中西醫(yī)病因病機(jī)認(rèn)識(shí)

王濟(jì)(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦教授2011屆博士后)：西醫(yī)對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病原因尚不明確。目前較為一致的觀點(diǎn)是：ROU的發(fā)生是多因素綜合的結(jié)果，其中，免疫、遺傳、系統(tǒng)性疾病及微生物因素等在其發(fā)生發(fā)展中可能起重要作用，而環(huán)境變化、精神心理因素以及局部創(chuàng)傷是其重要誘因。近年來(lái)，有人提出ROU發(fā)病的免疫、遺傳、環(huán)境“三聯(lián)因素論”。也有人提出“二聯(lián)因素論”，即外源性因素(病毒、細(xì)菌)和內(nèi)源性因素(激素水平變化、精神心理因素、營(yíng)養(yǎng)缺乏、系統(tǒng)性疾病及多向性免疫功能紊亂)相互作用[1]。

張惠敏(副教授，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2001級(jí)碩士研究生，2013級(jí)傳承博士后)：中醫(yī)認(rèn)為口瘡雖生在口腔，卻與臟腑功能失調(diào)密切相關(guān)。脾開(kāi)竅于口，舌為心之苗竅，腎脈循喉嚨系舌本，兩頰及牙齦屬胃與大腸。其病因既有外因，也有內(nèi)因。外因由于過(guò)食肥甘油膩、辛辣煎炸之品，或嗜酒過(guò)度等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)，濕熱蘊(yùn)結(jié)，火熱熏灼口舌而致??；內(nèi)因可由郁怒憂傷等化火，致心脾積熱；或勞倦過(guò)度，耗虧真陰，致陰液不足而生內(nèi)熱，或脾腎陽(yáng)虛，無(wú)根之火上浮，熏蒸口舌，均可發(fā)為本病。

王琦教授：剛才王濟(jì)、惠敏兩位老師分別從中西醫(yī)的角度對(duì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的病因病機(jī)進(jìn)行了討論。我想補(bǔ)充的是，搞清楚病因病機(jī)不只是理論探討，關(guān)乎我們臨床診斷的正確性。比如說(shuō)，以口腔部位黏膜潰爛為主要特征的疾病有很多種，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍只是其中最常見(jiàn)的類型。剛才同學(xué)們說(shuō)了，ROU的發(fā)病原因目前還不是很明確，除了從中醫(yī)學(xué)角度認(rèn)識(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也需要借鑒。如果臨床上病人的口腔部位潰瘍有明顯的咬傷、刺傷等局部創(chuàng)傷史，就應(yīng)該首先考慮創(chuàng)傷性潰瘍。如果病人做了潰瘍表面分泌液的檢查，還能排除皰疹病毒感染等問(wèn)題。還有些口腔潰瘍的少見(jiàn)類型是結(jié)核或惡性病變導(dǎo)致的，大家在臨床上也要考慮到。

3.2體質(zhì)因素與口腔潰瘍發(fā)病的關(guān)系

李英帥(副研究員，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2006級(jí)博士研究生)：從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)角度來(lái)看，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的發(fā)病與濕熱體質(zhì)密切相關(guān)。濕熱體質(zhì)是一種以濕熱內(nèi)蘊(yùn)為主要特征的體質(zhì)狀態(tài)。多由于先天稟賦，或久居濕地，喜食肥甘，或長(zhǎng)期飲酒，濕熱內(nèi)蘊(yùn)而導(dǎo)致。全國(guó)21948例流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，中國(guó)一般人群中，8種偏頗體質(zhì)中居于前3位的體質(zhì)類型是：氣虛質(zhì)、濕熱質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)，分別占13.42%、9.08%和9.04%。濕熱質(zhì)排在第二位，可能是由于當(dāng)今人們生活條件顯著改善，好食肥甘厚膩、喜炙烤、嗜煙酒、少運(yùn)動(dòng)，易釀濕生熱，因此濕熱體質(zhì)較多[2]。

濕熱體質(zhì)者由于濕熱蘊(yùn)結(jié)在內(nèi)，不得泄越，以致陽(yáng)氣怫郁，化火生毒，熏蒸上炎，如郁阻肌膚，即發(fā)癰瘡疔癤；內(nèi)蘊(yùn)中焦，則發(fā)黃疸、腹痛；下注下焦，則患熱淋、帶下。這些疾病均對(duì)應(yīng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的一些慢性炎癥性疾病，我們進(jìn)行的基因組學(xué)研究也顯示了相似的結(jié)果。研究發(fā)現(xiàn)，與平和體質(zhì)比較，濕熱體質(zhì)共有284個(gè)差異基因位點(diǎn)，其中表達(dá)上調(diào)的基因位點(diǎn)109個(gè)，表達(dá)下調(diào)的基因位點(diǎn)175個(gè)。相關(guān)生物信息學(xué)通路分析表明，濕熱體質(zhì)差異基因涉及37條信號(hào)通路，主要涉及炎癥因子信號(hào)通路、人類胰島素信號(hào)通路等，其中尤以炎癥因子信號(hào)通路最多，如IL-2、IL-3、IL-4、IL-5、IL-6、IL-7、IL-9信號(hào)通路等。提示濕熱體質(zhì)者有慢性炎癥性疾病的發(fā)病趨勢(shì)，是這類疾病的高危人群之一[3]。

俞若熙(講師，王琦教授2010級(jí)博士研究生)：王老師認(rèn)為復(fù)發(fā)性的口腔潰瘍往往與體質(zhì)有著密切關(guān)系，這類人群往往具有作息時(shí)間紊亂，或工作壓力較大，嗜食辛辣刺激，容易形成濕熱體質(zhì)。

倪誠(chéng)(雙博士，教授，主任醫(yī)師，博士生導(dǎo)師，王琦教授的學(xué)術(shù)繼承人，北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心主任)：近有研究者提出復(fù)發(fā)性口腔潰瘍是易感體質(zhì)者在不同因素誘發(fā)下發(fā)生的一種自身免疫性疾病[4]。其易感體質(zhì)即為濕熱體質(zhì)，但也有濕熱兼夾陰虛體質(zhì)者，尤其是更年期女性，本案患者即是。從晨起口苦、唇腫、上下兩唇粘合、食肉潰瘍加重，判斷為濕熱表現(xiàn)；嘴唇干裂、口渴、寐差、舌紅少苔有裂紋，脈弦細(xì)為陰虛特征。綜合分析屬于濕熱兼夾陰虛體質(zhì)。現(xiàn)已證實(shí)更年期婦女更容易患口腔潰瘍，婦女月經(jīng)前也容易患口腔潰瘍，這與王濟(jì)老師上面所談到的潰瘍的發(fā)生與體內(nèi)的激素水平變化有直接關(guān)系。

王琦教授：剛才大家分析了復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的體質(zhì)因素是以濕熱體質(zhì)為主或兼夾陰虛體質(zhì)，因此我們?cè)谂R床上不僅要辨病、辨證，還要辨體、調(diào)體。如果不糾正患者的體質(zhì)因素，口腔潰瘍就容易反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。

3.3復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的中西醫(yī)治療難點(diǎn)與防治策略

3.3.1 中西醫(yī)治療現(xiàn)狀

王濟(jì)：ROU的治療方案目前國(guó)內(nèi)尚未統(tǒng)一。美國(guó)口腔黏膜病學(xué)會(huì)和歐洲口腔黏膜病學(xué)會(huì)依據(jù)疼痛程度、病史、潰瘍復(fù)發(fā)率以及患者對(duì)藥物治療的耐受情況，制定了一個(gè)共同的治療方案，治療方法分局部治療和全身治療，局部治療以消炎、止痛、防止感染、促進(jìn)愈合為原則。用糖皮質(zhì)激素制成散劑、糊劑、噴霧劑涂抹局部，抗生素以及氯已定(洗必泰)含漱，由于ROU與免疫反應(yīng)異常有關(guān)，還可以使用抗過(guò)敏藥物，如氨來(lái)占諾是美國(guó)FDA批準(zhǔn)的治療免疫性口腔潰瘍的首選藥物，可以抑制白三烯生成，防止組織胺游離。

張惠敏：明代陳實(shí)功在《外科正宗》中稱“口瘡”為“口破”，指出：“口破者有虛火實(shí)火之分，虛火者，色淡而白斑細(xì)點(diǎn)，甚者陷露龜紋，脈虛不渴，多醒少睡，虛火妄動(dòng)而發(fā)之。實(shí)火者，色紅而滿口爛斑，甚者腮舌俱腫，脈實(shí)口干，此因膏粱厚味，醇酒炙煿，心火妄動(dòng)發(fā)之?！爆F(xiàn)代醫(yī)家多按實(shí)火、虛火或寒熱虛實(shí)夾雜論治口瘡，大抵有分型辨治、專藥或中成藥治療、局部用藥、針灸等療法。從所查資料用藥情況分析，內(nèi)服藥使用頻率排在前15位的有：甘草、生地黃、黃連、牡丹皮、當(dāng)歸、茯苓、黃柏、知母、黨參、白術(shù)、黃芩、連翹、麥冬、熟地黃、大黃。這些藥物具有補(bǔ)氣健脾、滋陰養(yǎng)陰、清熱瀉火、養(yǎng)血活血等功能；外用藥選用比較多的有生石膏、薄荷、冰片、白礬、兒茶、青黛、五倍子、血竭、黃柏、黃連等，這些藥物能祛濕解毒、收斂生肌，局部應(yīng)用可祛腐消炎、改善患部血液循環(huán)、迅速止痛、促進(jìn)潰瘍愈合。

3.3.2 中西醫(yī)治療難點(diǎn)與防治策略

倪誠(chéng)：從目前中西醫(yī)治療ROU現(xiàn)狀來(lái)看，無(wú)論是西醫(yī)的局部和全身療法，還是中醫(yī)的分型辨治、專藥或中成藥治療、局部用藥、針灸等綜合療法，其治療核心主要圍繞消除致病誘因、減輕局部癥狀，促進(jìn)潰瘍愈合，雖然近期療效較快，但遠(yuǎn)期療效并不理想。由于復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的誘發(fā)因素很復(fù)雜，既有內(nèi)分泌失調(diào)、自身免疫力降低等內(nèi)在因素，又有精神壓力大、工作過(guò)于疲勞、經(jīng)常失眠等外在因素，難以完全消除致病誘因，治療上雖可暫時(shí)緩解癥狀，但每因某種或某些誘發(fā)因素容易復(fù)發(fā)，況且目前中西醫(yī)許多治療方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，在臨床上選用何種方法因個(gè)體的治療反應(yīng)、醫(yī)生的用藥習(xí)慣以及各地的醫(yī)療條件等不同而存在明顯差異。如何從根本上防止口腔潰瘍的復(fù)發(fā)已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。

對(duì)王濟(jì)老師剛才講的西醫(yī)防治口腔潰瘍方法補(bǔ)充一點(diǎn)，有學(xué)者提出注意加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)和保健，糾正微量元素和維生素的缺乏，用B族維生素治療，積極鍛煉增強(qiáng)體質(zhì)以減少?gòu)?fù)發(fā)次數(shù)[5]；鼓勵(lì)患者多喝白開(kāi)水，多吃新鮮蔬菜和水果，戒除煙酒，少食辛辣厚味，保持大便通暢，作為預(yù)防復(fù)發(fā)的重要措施[6]。但這些方法仍缺乏個(gè)體化針對(duì)性措施。

王琦教授：剛才王濟(jì)、惠敏兩位老師將目前中西醫(yī)治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的現(xiàn)狀作了很好的分析，倪誠(chéng)老師進(jìn)一步指出了中西醫(yī)共同面臨的難題。我認(rèn)為，要從根本上預(yù)防口腔潰瘍復(fù)發(fā)，關(guān)鍵是找到防止復(fù)發(fā)的路徑和方法，從而使口腔潰瘍防治關(guān)口前移。上述體質(zhì)因素與口腔潰瘍發(fā)病的關(guān)系表明，濕熱或兼陰虛體質(zhì)既是口腔潰瘍發(fā)病之根，也是其復(fù)發(fā)之本。我在臨床上論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，始終抓住“體質(zhì)為本，病證為標(biāo)”的主線，實(shí)施“先辨體-后辨病-再辨證”的策略。辨體是辨體質(zhì)類型和體質(zhì)狀態(tài)，復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的體質(zhì)類型多見(jiàn)于濕熱或兼陰虛體質(zhì)高危人群；辨其體質(zhì)狀態(tài)要結(jié)合患者的性別、年齡、地域氣候及飲食習(xí)慣等。如本案患者為女性時(shí)值更年，屬于濕熱或兼陰虛體質(zhì)。辨病分發(fā)作、緩解兩階段論治，發(fā)作期采取辨體結(jié)合辨證論治的方法；緩解期則以辨體論治為主。辨證時(shí)注意體質(zhì)與證候的關(guān)系。濕熱體質(zhì)罹患口腔潰瘍后，常因飲食不節(jié)、失治或誤治等，兼夾脾胃虛寒、脾胃陰虛證亦復(fù)不少，這是導(dǎo)致病情寒熱錯(cuò)雜、虛實(shí)夾雜的原因所在，如《丹溪心法·口齒》所云：“口瘡，服涼藥不愈者，因中焦土虛，且不能食，相火沖上無(wú)制?！闭J(rèn)識(shí)體質(zhì)與證候的關(guān)系，對(duì)于提高療效、縮短療程、防止復(fù)發(fā)具有重要價(jià)值。

3.4王琦教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的處方思路

李玲孺(講師，醫(yī)學(xué)博士，王琦老師2009級(jí)博士研究生)：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍多與濕熱體質(zhì)密切相關(guān)。那么我們?nèi)绾吾槍?duì)濕熱體質(zhì)來(lái)調(diào)體論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍病呢？首先從濕熱體質(zhì)形成的后天因素來(lái)看。除了自然環(huán)境、社會(huì)環(huán)境等因素外，飲食結(jié)構(gòu)變化、香濃飲食文化影響、進(jìn)食速度過(guò)快、不良生活方式、過(guò)度吸煙飲酒、濫用補(bǔ)品風(fēng)氣盛行等飲食習(xí)慣為主要因素[7]。由于恣食肥甘厚味，或過(guò)食過(guò)飲，或煙酒成癖，或嗜食濃茶奶酪，或偏食辛辣之品，或喜食生冷瓜果等，導(dǎo)致脾胃損傷，生濕生熱。仔細(xì)詢問(wèn)易發(fā)口腔潰瘍的濕熱體質(zhì)患者多有這些飲食習(xí)慣。蓋濕與熱，一陰一陽(yáng)，膠著難解，易致陽(yáng)氣怫郁，產(chǎn)生郁火，上沖熏口生瘡。對(duì)此，王琦老師采用“升陽(yáng)瀉火法”，即用生甘草、黨參等辛溫之品升陽(yáng)護(hù)中；以黃連、黃芩等苦寒之屬清熱燥濕，泄熱降火。此為甘溫與苦寒復(fù)法的“升陽(yáng)瀉火法”。

其二從濕熱體質(zhì)形成后的失治誤治因素來(lái)看?；颊叱霈F(xiàn)口腔潰瘍后，往往自主服用一些苦寒降火的中成藥，或者醫(yī)者失治誤治，導(dǎo)致寒涼之品損傷脾胃陽(yáng)氣，加重了濕熱體質(zhì)患者的濕濁程度，使熱邪郁遏在里更不得散，從而形成濕熱體質(zhì)與脾胃氣虛或脾胃陽(yáng)虛夾雜的復(fù)雜局面，更易反復(fù)發(fā)作。對(duì)此，王老師同樣采用上述“升陽(yáng)瀉火法”。

白明華(王琦教授科研助理)：王老師治療本病，根據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》提出的“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”理論，針對(duì)濕熱體質(zhì)陽(yáng)氣怫郁化火上沖的病機(jī)要點(diǎn)，自創(chuàng)“調(diào)體消瘡湯”，反映了“升陽(yáng)瀉火”配伍藥法。但我發(fā)現(xiàn)“調(diào)體消瘡湯”中還應(yīng)用了辛溫與苦寒配伍藥法，其用意也屬于辛開(kāi)苦降法嗎？

倪誠(chéng)：“調(diào)體消瘡湯”中應(yīng)用干姜、細(xì)辛辛溫之品與黃連、黃芩苦寒藥物配伍，并非辛開(kāi)苦降法。因?yàn)樾灵_(kāi)苦降法適用于寒熱錯(cuò)雜的痞證，而本方適用于濕熱體質(zhì)陽(yáng)氣怫郁化火上沖的口瘡，屬于“火郁發(fā)之”配伍藥法。本方選用黃連、黃芩苦寒藥物清熱燥濕以調(diào)濕熱體質(zhì)之本，在此基礎(chǔ)上，配伍干姜、細(xì)辛辛溫之品意在宣發(fā)郁火以治陽(yáng)氣怫郁之標(biāo)。如此苦清辛散，清透郁火，王老師配伍妙法可見(jiàn)一斑。

王琦教授：剛才玲孺老師、明華和倪誠(chéng)老師將我治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍主方“調(diào)體消瘡湯”中的“升陽(yáng)瀉火法”與“火郁發(fā)之”內(nèi)治配伍思路作了較好的闡述，下面我對(duì)“升陽(yáng)瀉火法”作一下補(bǔ)充說(shuō)明。提起“升陽(yáng)瀉火法”，大家首先想到的是“補(bǔ)土派”代表人物李東垣。其實(shí)“升陽(yáng)瀉火法”中的甘溫與苦寒復(fù)法配伍由仲景首創(chuàng)，《金匱要略》用甘草瀉心湯治療狐惑病即是，所用黃連、黃芩苦寒清熱燥濕解毒以治濕熱蟲(chóng)毒之本，生甘草、人參、大棗意在安胃護(hù)中，以杜絕濕熱產(chǎn)生之源。李東垣進(jìn)而加以發(fā)揮形成理論，所創(chuàng)制的補(bǔ)脾胃瀉陰火升陽(yáng)湯等“升陽(yáng)瀉火法”代表方劑乃針對(duì)脾胃氣虛，清陽(yáng)不升的“陰火證”，所用炙甘草、黃芪、人參合升麻、柴胡補(bǔ)中升陽(yáng)以治清陽(yáng)不升之本，黃連、黃芩合石膏清熱瀉火以治陰火之標(biāo)。兩者內(nèi)涵不同，應(yīng)予區(qū)別應(yīng)用。

論治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍，我常在內(nèi)治的同時(shí)結(jié)合外治法輔助，運(yùn)用茵陳、竹茹，水煎漱口。首先把藥放入涼水中浸泡30分鐘，然后用急火煮開(kāi)再用文火煎煮15分鐘左右，要求藥汁濃，過(guò)濾后取出藥汁后保存，每次取50ml藥汁，入口中含漱，盡量把藥液在口腔中保留5～10分鐘，3～4小時(shí)含漱1次，每日1劑。內(nèi)服整體調(diào)治與漱口局部外治相結(jié)合，這樣才能起到比較滿意的治療效果。

關(guān)于劑型選擇問(wèn)題，一般以湯劑為主，但對(duì)于濕熱兼夾陰虛體質(zhì)患者結(jié)合丸劑，此例患者便是屬于濕熱體質(zhì)為主兼夾陰虛體質(zhì)。為解決清利濕熱與滋陰養(yǎng)液治療上的矛盾，我用湯劑來(lái)調(diào)整患者的濕熱體質(zhì)，服用六味地黃丸滋陰降火來(lái)兼顧患者的陰虛體質(zhì)，雙管齊下。

3.5王琦教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的用藥特色

王濟(jì)：王老師在臨床中治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍依據(jù)主病主方的思想，創(chuàng)制“調(diào)體消瘡湯”，其用藥特色可概括為：移植成方藥群、善用藥對(duì)配伍、考證藥效發(fā)微、參合現(xiàn)代藥理等。請(qǐng)大家就此展開(kāi)討論。

姚海強(qiáng)(王琦教授2013級(jí)博士研究生)：我先談移植成方藥群。王老師主用甘草瀉心湯并移植甘露消毒丹以及連樸飲中茵陳、石菖蒲等藥物，從而形成主方“調(diào)體消瘡湯”。仲景運(yùn)用甘草瀉心湯，一在《傷寒論》中治痞嘔利，二在《金匱要略》中治狐惑。王老師遵循仲景用甘草瀉心湯治狐惑原理，取方中生甘草化毒和中，合黨參(代人參)甘溫升陽(yáng)護(hù)中；黃連、黃芩苦寒清熱燥濕解毒，合生甘草、黨參意在“升陽(yáng)瀉火”；半夏辛燥化濕；干姜辛散郁火，合黃連、黃芩寓有“火郁發(fā)之”意?！罢{(diào)體消瘡湯”中配伍石菖蒲、茵陳，意取甘露消毒丹中黃芩、茵陳、石菖蒲及連樸飲中的黃連、石菖蒲、半夏藥群。茵陳清熱利濕，石菖蒲芳香化濁、行氣醒脾，有助于祛除濕熱濁邪。王老師這種移植成方藥群的用藥思路很有特色，值得效仿。

陳雪梅(王琦教授2012級(jí)博士研究生)：仲景在《傷寒論》中甘草瀉心湯標(biāo)明為“炙”，意在補(bǔ)中治虛，而在《金匱要略》中用于狐惑病則生用不炙，重在瀉火化毒。

倪誠(chéng)：剛才海強(qiáng)同學(xué)談到仲景運(yùn)用甘草瀉心湯一方治二病的問(wèn)題，大家不能誤以為異病同治。異病之所以同治，是因?yàn)榫哂邢嗤C(jī)而施用同一方劑。仲景運(yùn)用甘草瀉心湯一方分治痞嘔利、狐惑二病，是根據(jù)痞嘔利、狐惑不同的病機(jī)特點(diǎn)，改變甘草瀉心湯中的藥物性能，重構(gòu)藥物配伍關(guān)系，從而挖掘一方二種不同的功效。仲景在《傷寒論》中針對(duì)胃氣重虛，寒熱錯(cuò)雜的痞嘔利病機(jī)要點(diǎn)，用炙甘草合人參、大棗甘溫益氣補(bǔ)中以治胃氣重虛之本，半夏、干姜辛開(kāi)散結(jié)，黃連、黃芩苦降泄痞，組成補(bǔ)中辛開(kāi)苦降之劑；在《金匱要略》中針對(duì)濕熱蟲(chóng)毒郁結(jié)化火的狐惑病機(jī)要點(diǎn)，用黃連、黃芩苦寒清熱燥濕、瀉火解毒以治濕熱蟲(chóng)毒之本，半夏辛燥化濕，干姜辛散郁火，生甘草化毒安中，合人參、大棗甘溫升陽(yáng)護(hù)中，從而變生苦清辛散甘調(diào)之方。理解一方多治的制方原理，對(duì)于擴(kuò)大古方應(yīng)用范圍具有現(xiàn)實(shí)指導(dǎo)意義。

張?jiān)?王琦教授2013級(jí)博士研究生)：我接著談?wù)勍趵蠋熒朴盟帉?duì)配伍的特色。本案中應(yīng)用了黃連配干姜、黃連配石菖蒲、黃連配細(xì)辛，其中黃連苦寒清熱燥濕、瀉火解毒，配干姜辛散郁火，不僅體現(xiàn)“火郁發(fā)之”用法，而且干姜能防止黃連寒涼傷陽(yáng)之弊，還能使?jié)裥暗脺囟?。值得注意的是，“調(diào)體消瘡湯”中黃連與干姜比例為1：1，非原方1：3之比例，原因是針對(duì)濕熱為主要體質(zhì)，清熱燥濕用以調(diào)體治本。黃連配石菖蒲，則是苦燥化濕與芳香化濕配伍藥法，寓有濕去熱孤之意。

李玲孺：我從考證藥效發(fā)微角度，講一下王老師治療口腔潰瘍用細(xì)辛這味藥的妙處。《本草正義》記載：“細(xì)辛，芳香最烈，故善開(kāi)結(jié)氣，宣泄郁滯，而能上達(dá)巔頂，通利耳目，通達(dá)百骸，無(wú)微不至，內(nèi)之宣絡(luò)脈而疏百節(jié)，外治行孔竅而直透肌膚?！痹谥赜们鍩崂麧瘛a火解毒之品基礎(chǔ)上，稍佐辛開(kāi)通達(dá)之細(xì)辛，意在發(fā)郁遏之火。

許璇璇(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：王老師治療口腔潰瘍常配伍茵陳。《本草正義》說(shuō)：“茵陳，味淡利水，乃治脾胃二家濕熱之專藥。”茵陳既可清熱利濕，還能芳化濕濁，甘露消毒丹中以茵陳配黃芩等治療濕熱疫毒之證。

焦招柱(王琦教授2012級(jí)碩士研究生)：王琦教授治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍常在主方基礎(chǔ)上加竹茹，或入湯劑或煎水外用，靈活多變，療效確切。《醫(yī)心方》引《錄驗(yàn)方》中的竹茹湯，以竹茹為君藥，治療胸中客熱，口生瘡爛，不得食[8]?！夺t(yī)宗金鑒》潰瘍主治類方中的“橘皮竹茹湯”，以橘皮、竹茹共為君藥，治潰瘍，胃火上逆氣沖[9]?？梢?jiàn)竹茹是治療潰瘍的要藥。

張惠敏：下面我從參合現(xiàn)代藥理角度談?wù)勍趵蠋煹挠盟幪攸c(diǎn)。有一次我在跟診時(shí)問(wèn)王老師：您給病人加用了細(xì)辛，細(xì)辛是辛溫走竄的藥物，患者口腔潰瘍是火熱上炎的表現(xiàn)，為什么還要用細(xì)辛呢？老師回答說(shuō)細(xì)辛有抗炎和局部麻醉止痛的作用。后來(lái)，我又查到許多采用細(xì)辛外治復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的文獻(xiàn)。具體方法如下：取細(xì)辛5克擇凈，放入藥罐中，先用清水浸泡5～10分鐘后，文火煎取濃汁約50毫升，用消毒棉簽蘸藥液外搽患處，每日2～3次；再將藥渣搗爛，外敷于雙足心涌泉穴，敷料包扎，膠布固定，每日1次，連續(xù)3～5天。藥理研究表明，細(xì)辛水煎液有表面麻醉作用，局部涂搽，可止痛活血，促進(jìn)潰瘍面愈合。涌泉穴貼敷，可引熱下行，引火歸源，故口腔潰瘍可愈[10]。

楊菲(王琦教授2013級(jí)碩士研究生)：甘草能清熱解毒，有效緩解潰瘍的疼痛?？谇粷儗儆谘装Y性病變，現(xiàn)代藥理研究甘草、黃芩、黃連都有很好的抗炎作用。南京中醫(yī)藥大學(xué)的黃煌教授在其《經(jīng)方的魅力》一書(shū)中也提到甘草瀉心湯是黏膜修復(fù)劑，可用于治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍。

田恩惠(王琦老師2012級(jí)韓國(guó)籍博士研究生)：現(xiàn)代藥理研究表明，甘草具有腎上腺皮質(zhì)激素樣作用，能使健康人和多種動(dòng)物尿和鈉排出減少，鉀排出增加。且有抗炎及抗變態(tài)反應(yīng)，保護(hù)潰瘍面，抗過(guò)敏反應(yīng)，免疫調(diào)節(jié)等作用[11-12]；黃芩具有抗病毒、抗過(guò)敏、抗炎、清除自由基及抗氧化等作用[13]；黃連具有抗病原微生物及抗原蟲(chóng)作用，抗病毒，抗炎等作用[14]；干姜具有抗炎，影響腎上腺皮質(zhì)功能的作用[15]。實(shí)驗(yàn)研究表明甘草瀉心湯能改善復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍模型SD大鼠外周血T淋巴細(xì)胞亞群失衡，治療后CD4+細(xì)胞數(shù)量、CD4+/CD8+比值均升高，CD8+細(xì)胞數(shù)量下降，與健康對(duì)照組接近[16]，該方還可改善復(fù)發(fā)性阿弗他潰瘍患者血清一氧化氮及一氧化氮合酶水平[17]。由此可見(jiàn)，在針對(duì)口腔潰瘍的治療上，現(xiàn)代藥理學(xué)研究提供了明確的證據(jù)。

井慧如(講師，王琦教授2009級(jí)臺(tái)灣籍博士研究生)：王老師在臨床上治療復(fù)發(fā)性口腔潰瘍時(shí)，經(jīng)常選用雞內(nèi)金助脾化濁消滯。并以孩兒茶研末外敷，收濕、斂瘡。

4 王琦教授總結(jié)

復(fù)發(fā)性口腔潰瘍治療難點(diǎn)就在于其復(fù)發(fā)性。如何從根本上防止口腔潰瘍的復(fù)發(fā)已成為中西醫(yī)共同面臨的難題。要從根本上預(yù)防口腔潰瘍復(fù)發(fā)，我提出“三個(gè)步驟”，即先辨體、后辨病、再辨證。指出濕熱或兼夾陰虛體質(zhì)復(fù)發(fā)性口腔潰瘍的高危人群；辨病分發(fā)作、緩解兩階段論治，發(fā)作期采取辨體結(jié)合辨證論治的方法，緩解期則以辨體論治為主；辨證要注意濕熱體質(zhì)與脾胃陽(yáng)虛、脾胃陰虛證之間的復(fù)雜關(guān)系。復(fù)發(fā)性口腔潰瘍作為一個(gè)獨(dú)立的病存在，有其主導(dǎo)病機(jī)。通過(guò)臨床實(shí)踐，我針對(duì)濕熱體質(zhì)陽(yáng)氣怫郁化火上沖的病機(jī)要點(diǎn)，遵循“升陽(yáng)瀉火”、“火郁發(fā)之”治法，移植甘草瀉心湯、甘露消毒丹、連樸飲藥群，施用藥對(duì)配伍、考證藥效發(fā)微、參合現(xiàn)代藥理，自擬“調(diào)體消瘡湯”作為內(nèi)治主方，輔以漱口外治，合理選擇湯丸劑型。值得一提的是，除了方藥調(diào)治外，還需根據(jù)口腔潰瘍的高危體質(zhì)人群，輔以個(gè)體化的針對(duì)性飲食調(diào)養(yǎng)、精神調(diào)攝、起居調(diào)護(hù)等綜合措施對(duì)于防止復(fù)發(fā)也至關(guān)重要。

最后，大家有沒(méi)有意識(shí)到，病人在服用中藥后，不僅口腔潰瘍治愈了，而且抑郁癥狀也得到了緩解。你們看我并沒(méi)有在處方中加任何緩解抑郁的藥物，但是病人的抑郁情緒確得到了緩解。這是為什么呢？因?yàn)榭谇粷冸m不是大病，但是黏膜對(duì)刺激十分敏感，你們想想病人喝口水、吃口飯、說(shuō)句話都會(huì)引起疼痛，而這些事情都是每天都要做的，能不導(dǎo)致病人心煩、情緒低落、抑郁寡歡嗎？因此這是口腔潰瘍直接導(dǎo)致的抑郁，而不是不良情緒刺激引發(fā)的，所以我們只要治好病人的口腔潰瘍，抑郁自然緩解。這樣我們開(kāi)出的處方就有章法、用藥也精煉。

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①國(guó)家重點(diǎn)基礎(chǔ)研究發(fā)展計(jì)劃( 973 計(jì)劃) “中醫(yī)原創(chuàng)思維與健康狀態(tài)辨識(shí)方法體系研究”項(xiàng)目(No.2011CB505403)；②北京市自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目“王琦名老中醫(yī)體質(zhì)學(xué)術(shù)流派研究”(No.7132125)；③國(guó)家中醫(yī)藥管理局王琦名老中醫(yī)藥專家傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目；④北京中醫(yī)藥薪火傳承“3 +3”工程王琦名醫(yī)傳承工作站建設(shè)項(xiàng)目；⑤北京中醫(yī)藥大學(xué)名醫(yī)工程王琦學(xué)術(shù)傳承工作室建設(shè)項(xiàng)目。

▲通訊作者王琦，男，著名中醫(yī)學(xué)家。北京中醫(yī)藥大學(xué)教授，博士生導(dǎo)師，國(guó)家重點(diǎn)學(xué)科中醫(yī)基礎(chǔ)理論學(xué)科帶頭人，國(guó)家973項(xiàng)目首席科學(xué)家，中國(guó)科協(xié)中醫(yī)原創(chuàng)思維論壇首席科學(xué)家。本刊學(xué)術(shù)顧問(wèn)。E-mail:wangqi710@126.com

北京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)體質(zhì)與生殖醫(yī)學(xué)研究中心(100029)