倪春燕，常艷琴，付麗娟，黃玄玄，周 慧，王志紅，楊 遠(yuǎn)

（第二軍醫(yī)大學(xué)東方肝膽外科醫(yī)院，上海 200438）

目前，以手術(shù)切除為主的多學(xué)科融合協(xié)作的綜合治療已成為肝臟腫瘤的主要治療模式。雖然肝切除技巧的日趨完善使手術(shù)安全性顯著提高，但科學(xué)、周密的圍術(shù)期處理仍是減輕機(jī)體應(yīng)激損傷、提高整體療效和改善預(yù)后的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[1－2]。以往肝臟手術(shù)常規(guī)留置胃腸減壓管，甚至3～5 d肛門排氣后方才拔除胃管。這對(duì)于預(yù)防術(shù)后腹脹、急性胃擴(kuò)張等起到很好的作用，但同時(shí)也增加患者不適癥狀，如口咽部不適、惡心、嘔吐等，部分患者甚至因不能耐受而自行拔除胃管。近年來，隨著外科手術(shù)快速康復(fù)理念的推行與循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展，在部分胃腸、膽道等腹部手術(shù)后已不常規(guī)行胃腸減壓[3－6]，我院前期研究也提示可以縮短肝切除術(shù)后胃腸減壓的留置時(shí)間[7]，在此基礎(chǔ)上，自2013年開始，我科開始對(duì)肝切除術(shù)后是否胃腸減壓進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，發(fā)現(xiàn)不行胃腸減壓并早期進(jìn)食水可促進(jìn)患者術(shù)后快速康復(fù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 研究對(duì)象 2013年2—12月，我科共施行肝切除術(shù)545例，其中符合入組條件者372例，由軟件生成隨機(jī)數(shù)字表，將符合入組條件者分為2組，分別為胃腸減壓組（對(duì)照組）186例，不予胃腸減壓組（觀察組）186例。兩組患者在年齡、性別、腫瘤大小、性質(zhì)合并肝硬化程度、手術(shù)方式、術(shù)中出血量、肝臟熱缺血時(shí)間上均差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組肝切除術(shù)后患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):（1）年齡18～60歲,意識(shí)清楚，對(duì)答切題；（2）首次行肝切除術(shù)的良、惡性肝腫瘤患者；（3）術(shù)前檢查均無嚴(yán)重心肺功能障礙、無精神病史和認(rèn)知功能障礙；（4）肝功能均為Child A級(jí)；（5）肝切除范圍不超過半肝，不合并脾切除，腸道手術(shù)等；（6）所有患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）曾行胃腸道手術(shù)或其他開腹手術(shù)者；（2）有腸梗阻病史者；（3）因肝內(nèi)外膽管結(jié)石行肝切除者；（4）患者或家屬不愿意參加本課題研究。

1.3 方法 兩組均在手術(shù)麻醉前30 min常規(guī)置入胃管，術(shù)后接一次性負(fù)壓吸引袋持續(xù)胃腸減壓。觀察組術(shù)后麻醉清醒后，由主管護(hù)士根據(jù)麻醉清醒評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)估：患者四肢能活動(dòng)（2分），可深呼吸、可咳嗽（2分），血壓變化為術(shù)前±20 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)、無心電圖變化（2 分），完全清醒（2 分），皮膚色澤紅潤（2分）。評(píng)估達(dá)到10分（防止因全麻術(shù)后患者未完全清醒嘔吐導(dǎo)致窒息）后，由主管醫(yī)師拔除胃管,并給予3～5 mL溫開水濕潤口腔,1次/0.5～1 h，在手術(shù)12 h后開始半量清流質(zhì)飲食，術(shù)后24 h內(nèi)進(jìn)食流質(zhì)飲食，48 h內(nèi)進(jìn)食半流質(zhì)飲食，循序漸進(jìn)至恢復(fù)正常飲食，進(jìn)食過程中嚴(yán)密觀察患者有無腹痛、腹脹及惡心嘔吐癥狀，如腹脹、惡心嘔吐明顯，停止進(jìn)食，并嚴(yán)密觀察病情，必要時(shí)置胃管，待癥狀緩解后繼續(xù)按順序進(jìn)食；而對(duì)照組患者術(shù)后常規(guī)留置鼻胃管，于術(shù)后24 h拔除胃管，肛門排氣后給予流質(zhì)飲食，逐漸恢復(fù)正常飲食。

1.4 觀察指標(biāo) （1）術(shù)后不適反應(yīng)：術(shù)后惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉，鼻咽部不適以患者主訴為標(biāo)準(zhǔn)；（2）術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)情況：記錄患者術(shù)后首次排氣時(shí)間，術(shù)后首次排便時(shí)間，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院天數(shù)等。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SAS 9.1對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組肝切除患者術(shù)后腸道功能恢復(fù)及鼻咽部不適情況比較 觀察組患者術(shù)后出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀、鼻咽部不適等癥狀、首次排氣排便的時(shí)間較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05），見表 2。

表2 肝切除患者術(shù)后胃腸道功能及鼻咽部不適情況比較

2.2 術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率和住院時(shí)間的比較 兩組患者在術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況均無明顯差異，而觀察組術(shù)后住院時(shí)間明顯少于對(duì)照組，P＜0.05,見表3。

表 3 兩組肝切除患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況及術(shù)后住院時(shí)間比較

3 討論

3.1 肝切除患者術(shù)后不行胃腸減壓是安全可行的 肝切除術(shù)不涉及胃腸道，不存在消化道吻合口，因此術(shù)后不行胃腸減壓安全可行。通過本研究可以看到，表2中，觀察組患者因麻醉清醒后拔除胃管，鼻咽部不適僅有6例，同時(shí)惡心嘔吐癥狀也較對(duì)照組明顯減少（P＜0.05）。術(shù)后胃腸減壓留置胃管對(duì)鼻腔、口腔、食道和胃黏膜造成損害，引起鼻腔、口腔、肺部的炎癥、水腫和感染，使患者出現(xiàn)鼻咽部不適、惡心、嘔吐，排痰困難等不適癥狀，造成患者的焦慮、煩躁和恐懼感[5]。持續(xù)胃腸減壓，還可引起消化液的丟失，導(dǎo)致酸堿平衡失調(diào)，增加因低鉀、低氯性堿中毒而導(dǎo)致低鉀腸麻痹的發(fā)生率,不利于術(shù)后的恢復(fù)[5－6]。因此，在擇期肝切除手術(shù)后不需要常規(guī)使用胃腸減壓引流，胃腸減壓并不能有效地抽出各種消化液而降低胃腸道壓力，還可能出現(xiàn)因胃腸減壓給患者帶來痛苦，加重機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)程度，延遲了患者術(shù)后下床活動(dòng)和正常進(jìn)食時(shí)間。

3.2 肝切除術(shù)后早期進(jìn)食水的可行性分析 研究表明，術(shù)后6 h小腸即可恢復(fù)正常蠕動(dòng)，術(shù)后早期小腸內(nèi)液體就開始被重吸收，術(shù)后24 h胃蠕動(dòng)恢復(fù)正常[6]。進(jìn)食可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)，禁食時(shí)胃和小腸的蠕動(dòng)為緩慢、不規(guī)律的收縮波；而進(jìn)食時(shí)是有力、頻繁和有規(guī)律的收縮波。術(shù)后早期進(jìn)食進(jìn)水不會(huì)增加胃腸負(fù)擔(dān)，反而對(duì)患者的病理生理狀況康復(fù)具有積極影響，觀察組患者早期進(jìn)水緩解了口渴癥狀，稀粥、果汁、高蛋白湯水的攝入加快了患者術(shù)后恢復(fù)。早期恢復(fù)進(jìn)食對(duì)腸道內(nèi)環(huán)境影響小，使得對(duì)腸道內(nèi)有益細(xì)菌影響小，有益菌中如雙歧桿菌等有抵抗致病菌侵害的作用，從而減少有害發(fā)酵物質(zhì)生成，減輕腹脹和腸麻痹，使得胃腸功能恢復(fù)[6－7]。本研究中，由于觀察組患者經(jīng)口進(jìn)食能夠加速胃腸道功能的恢復(fù)，首次排氣時(shí)間為（2.6±1.9）d，首次排便時(shí)間（2.8±2.1）d，均較對(duì)照組明顯提前（P＜0.05），而兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)的差異，因此術(shù)后住院天數(shù)觀察組較對(duì)照組明顯縮短（P＜0.05）。

4 小結(jié)

術(shù)后不留置胃管可減少日常的護(hù)理工作量，如口腔護(hù)理、更換引流袋等。術(shù)后早期進(jìn)食，避免了術(shù)后長時(shí)間輸液而影響患者睡眠，也減少了護(hù)士輸液工作量。本研究中，觀察組患者能夠很好地配合護(hù)理計(jì)劃進(jìn)行康復(fù)治療，術(shù)后恢復(fù)順利，觀察組與對(duì)照組相比，肛門排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間都有所縮短，可能與多種因素有關(guān)，但至少說明觀察組采用的方法并未增加患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，對(duì)患者有益無害。由于本研究為單中心隨機(jī)對(duì)照，如能進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行多中心研究，將對(duì)臨床工作具有更多借鑒意義。

[1]Van Dam R M,Hendry P O,Coolsen M M,et al.Initial Experience with a Multimodal Enhanced Recovery Programme in Patients Undergoing Liver Resection[J].Br J Surg,2008,95(8):969－975.

[2]Ni C Y,Y Yang,Chang Y Q.et al.Fast－Track Surgery Improves Postoperative Recovery in Patients Undergoing Partial Hepatectomy for Primary Liver Cancer:A Prospective Randomized Controlled Trial[J].Eur J Surg Oncol,2013,39(5):542－547.

[3]王建忠,江志偉,鮑 揚(yáng),等.胃腸道手術(shù)中不常規(guī)留置胃腸減壓管并早期進(jìn)食的臨床應(yīng)用研究[J].中國實(shí)用外科雜志,2009,29(4):331－332.

[4]雷文章,李 卡,程 中,等.術(shù)后不置胃腸減壓及早期進(jìn)食對(duì)下消化道腫瘤切除吻合術(shù)的影響[J].四川醫(yī)學(xué),2004,25(4):389－391.

[5]Rao W,Zhang X,Zhang J.et al.The Role of Nasogastric Tube in Decompression After Elective Colon and Rectum Surgery:a Meta－Analysis[J].Int J Colorectal Dis,2011,26(4):423－429.

[6]Macarone Palmieri R,Amodio P M,Rizzello M.et al.Does the Nasogastric Tube Has a Role in Elective Colo－Rectal Surgery?[J].G Chir,2012,33(3):58－61.

[7]Veenhof A A,Vlug M S,Van Der Pas M H,et al.Surgical Stress Response and Postoperative Immune Function after Laparoscopy or Open Surgery with Fast Track or Standard Perioperative Care:a Randomized Trial.Ann Surg[J].2012,255(2):216－221.