董應梅 唐 莉 柴 梅 廖雪芬 言獻波

廣東省東莞市石排人民醫(yī)院功能科，廣東東莞 523330

超聲對醫(yī)源性子宮壁損傷的診斷價值

董應梅 唐 莉 柴 梅 廖雪芬 言獻波

廣東省東莞市石排人民醫(yī)院功能科，廣東東莞 523330

目的 評價二維超聲及彩色多普勒超聲對醫(yī)源性子宮壁損傷的診斷價值及臨床意義。 方法2006年1月～2013年6月在本院或其他醫(yī)院有過宮腔操作手術(shù)病史，臨床和超聲診斷子宮壁穿透性或非穿透性宮壁損傷的患者37例，對其聲像特征進行總結(jié)分析。 結(jié)果11例子宮壁穿透性損傷中有2例伴網(wǎng)膜嵌頓，9例無網(wǎng)膜嵌頓；26例非穿透性宮壁損傷，其中22例單純非穿透性宮壁損傷患者宮壁有異常豐富的血流區(qū)，2例為黏膜下積液，2例為黏膜下血腫。 結(jié)論子宮穿孔超聲診斷準確率高，非穿透性子宮壁損傷臨床癥狀輕，其血流豐富型的宮壁損傷聲像圖表現(xiàn)與滋養(yǎng)細胞腫瘤和胚胎組織殘留及宮腔內(nèi)、輸卵管間質(zhì)部、子宮峽部瘢痕處妊娠光團型稽留流產(chǎn)相似，必須仔細檢查，并結(jié)合病史、血β-HCG進行鑒別診斷，必要時定期隨訪、復查，從而減少誤診，避免再次行清宮術(shù)，減少患者的痛苦與恐慌。

二維超聲；彩色多普勒超聲；醫(yī)源性損傷；子宮壁穿透性損傷；子宮壁非穿透性損傷

宮腔操作所致的醫(yī)源性子宮壁損傷[1]可分為宮壁穿透性損傷和非穿透性損傷。穿透性損傷，即子宮穿孔，如損傷較嚴重而未及時診斷治療可導致出血性休克和其他后遺癥，被婦產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師高度重視，已往對子宮穿孔報道的文獻較多[2]、認識較深、超聲診斷準確率高。非穿透性子宮壁損傷患者腹痛及其他癥狀輕，不易引起婦產(chǎn)科醫(yī)師和超聲醫(yī)師重視，在這方面文獻報道較少，筆者首次遇到該病例時因?qū)m壁異常光團和光團內(nèi)血流異常豐富而誤診為滋養(yǎng)細胞腫瘤和胚胎組織殘留，給患者帶來了恐懼和痛苦，隨后發(fā)現(xiàn)本科其他醫(yī)師也有同樣的誤診，于是開始關注和搜集醫(yī)源性子宮壁損傷的病例。醫(yī)源性子宮壁損傷原因較多[3-4]，本院因未開展宮腔鏡檢查治療、未開展子宮肌瘤的介入治療，所以未搜集到相關損傷病例。本院搜集的病例均與人工流產(chǎn)、清宮、取節(jié)育環(huán)手術(shù)有關，因子宮畸形的病例均在二維超聲（簡稱B超）監(jiān)測下由有經(jīng)驗的高年資醫(yī)師進行手術(shù)，所以到目前為止未見子宮畸形宮腔手術(shù)后出現(xiàn)子宮壁損傷患者。本文主要評價B超及彩色多普勒超聲（簡稱彩超）對醫(yī)源性子宮壁損傷的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年1月～2013年6月在本院確診為子宮壁穿透性損傷患者11例，診斷為子宮壁非穿透性損傷26例，共37例，經(jīng)隨訪36例治愈，1例半年后好轉(zhuǎn)，年齡18～36歲，均在其他醫(yī)院或本院做過宮腔操作手術(shù)，如人工流產(chǎn)術(shù)、不全流產(chǎn)清宮術(shù)、胎盤殘留清宮術(shù)、胎盤滯留人工剝離術(shù)、宮內(nèi)取環(huán)術(shù)，術(shù)中和術(shù)后均出現(xiàn)不同程度的下腹痛，其中后穹隆診斷性穿刺抽出不凝固血液11例。術(shù)前婦科檢查患陰道炎11例，術(shù)后7 d有性生活行為2例，有過1次剖宮產(chǎn)史2例，均無子宮畸形，其中22例宮壁血流豐富的病例血β-HCG均在正常范圍或終止妊娠后在正常下降范圍。

1.2 儀器與方法

在本院術(shù)中懷疑有子宮壁穿孔但未終止手術(shù)的使用Aloka-SSD900型或東芝210型B超儀做經(jīng)腹急診床邊B超，探頭頻率3.5 MHz，患者取仰臥位，插入導尿管，向膀胱內(nèi)注入生理鹽水，使膀胱適度充盈，觀察子宮形態(tài)、大小、位置、宮壁及宮腔回聲、探針進入方向和達到部位、盆腔有無積液，判斷宮壁是否穿孔。對宮腔操做術(shù)后，患者出現(xiàn)下腹疼痛明顯或出現(xiàn)面色蒼白、血壓下降，采用百勝DU3彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹進一步檢查或Philips-HD11XE型彩色多普勒超聲診斷儀經(jīng)腹或經(jīng)陰進一步檢查，經(jīng)腹探頭頻率為 3.5～5.0 MHz，經(jīng)陰探頭頻率為 7.5～12 MHz。 患者取仰臥位，經(jīng)腹探查腹腔積液情況，再經(jīng)陰道探查，觀察子宮形態(tài)、大小、位置、宮壁及宮腔回聲、盆腔及腹腔有無積液，判斷宮壁是否穿孔或?qū)m壁部分損傷。陰道彩超可進一步測量子宮損傷的范圍、深淺、穿孔的大小。對宮壁有異?；芈晠^(qū)進行彩色多普勒血流顯像，測量異常豐富血流的宮壁范圍，并多點取樣獲取血流頻譜，并與臨床醫(yī)師聯(lián)系做血HCG檢查。對宮壁彩色血流異常豐富患者自發(fā)現(xiàn)之日起7、15、30、60、90 d復查，觀察子宮壁的回聲和血流變化。

2 結(jié)果

2.1 子宮壁穿透性損傷患者檢查結(jié)果

11例子宮壁穿透性損傷中有2例伴網(wǎng)膜嵌頓，其中1例伴非穿透性宮壁損傷并胚胎組織殘留 [圖1（a）～圖 1（c）]；9 例無網(wǎng)膜嵌頓[圖 1（d）]，其中 1 例伴子宮壁非穿透透性損傷，1例伴膀胱穿孔。子宮位置前傾、前屈4例，后傾、后屈5例，前傾位2例。術(shù)中B超探查到子宮前壁有弱回聲帶與外界相通者3例，并可探查到探針順弱回聲道至宮外，其中1例后傾、后屈位瘢痕子宮探針透破瘢痕到達膀胱內(nèi)；術(shù)中B超發(fā)現(xiàn)吸宮時宮底或?qū)m前壁有強回聲光帶自外向內(nèi)嵌入4例，其中2例停止吸引后自行回納腹腔，2例見強回聲光帶嵌頓。清宮術(shù)和人工流產(chǎn)術(shù)后3 d出現(xiàn)腹痛不斷加重或出血較多，經(jīng)陰道彩超檢查發(fā)現(xiàn)，子宮前壁有低回聲帶與宮外相連2例，宮后壁有低回聲帶與宮外相連2例，其中2例因穿孔小、子宮收縮好、盆腔積液少，行保守治療[圖 1（d）]；9 例手術(shù)治療，其中 1 例大出血，該患者是足月順產(chǎn)后1月胎盤殘留行清宮術(shù)，出現(xiàn)子宮壁嚴重穿透性損傷，破口2.0 cm×3.0 cm大小，術(shù)中發(fā)現(xiàn)存在非穿透性宮壁損傷。

圖1 字宮壁穿透性損傷患者超聲檢查結(jié)果

2.2 子宮壁非穿透性損傷患者檢查結(jié)果

26例非穿透性宮壁損傷患者，因腹痛較輕，多數(shù)在7 d后復查時發(fā)現(xiàn)，其中22例超聲表現(xiàn)：①子宮大小正?；蛏栽龃?，子宮壁出現(xiàn)局限性非均質(zhì)性高回聲區(qū)或蜂窩狀無回聲區(qū)，與宮腔相連，并向?qū)m腔內(nèi)略隆起，病變范圍 1.5 cm×1.2 cm×1.5 cm～4.0 cm×2.5 cm×4.2 cm；②病變區(qū)與正常宮壁分界較清或欠清，周圍無包膜；③實時彩色血流顯像（CDFI）顯示病變區(qū)內(nèi)血流豐富，無回聲區(qū)內(nèi)充滿血流信號，有的彩流圖呈“湖泊狀”或“絨球狀”，頻譜多普勒（PW）可獲得以高速低阻為主的動脈血流頻譜，經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲測得增粗的小動脈峰值流速（PS）為 0.25～0.45 m/s，阻力指數(shù)為0.25～0.45（圖2A～圖2C）。6例因經(jīng)驗不足誤診為不全流產(chǎn)再次清宮，未清出殘留胚胎組織，病灶大小無變化，或稍擴大。經(jīng)保守治療后追蹤觀察，宮壁異?；芈晠^(qū)逐漸縮小，其內(nèi)異常血流區(qū)逐漸縮小、動脈血流頻譜血流阻力指數(shù)逐漸恢復正常。3個月完全恢復者18例，半年完全恢復者3例，半年未完全恢復、僅病灶稍減小1例。2例為宮壁局限性稍增厚、回聲減低，合并黏膜下少量液暗區(qū)，病變范圍分別為2.5 cm×1.2 cm×1.4 cm、3.0 cm×1.8 cm×3.5 cm，CDFI示其內(nèi)血流分布正常，無明顯異常血流增多，經(jīng)藥物治療，7 d后復查明顯好轉(zhuǎn)，第15天復查示基本恢復正常。另2例為黏膜下血腫，均為早期稽留流產(chǎn)病例，清宮術(shù)后第7天復查，超聲表現(xiàn)：子宮大小正常，宮壁肌層回聲較均勻、宮內(nèi)膜光滑，宮內(nèi)膜與宮壁肌層間可見非均質(zhì)性高回聲或低回聲區(qū)，邊界清晰，范圍2.89 cm×1.74 cm×2.54 cm、1.66 cm×0.44 cm×1.35 cm，CDFI示其內(nèi)未見血流信號，其周圍宮壁血流分布無明顯異常（圖 2D）。

圖2 非穿透性字宮壁損傷患者超聲檢查結(jié)果

3 討論

宮腔操作所致醫(yī)源性子宮壁損傷的發(fā)生與手術(shù)者的臨床經(jīng)驗有很大關系，還與子宮特殊位置、產(chǎn)后子宮肌壁過軟、剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕愈合不良等有關[5]。穿透性子宮壁損傷無論是術(shù)中B超，還是術(shù)后彩超，只要仔細觀察，就能發(fā)現(xiàn)損傷的途徑。術(shù)中B超的優(yōu)越性在于可借助探針或吸管觀察進入路途和到達部位，動態(tài)觀察吸宮時有無強回聲組織吸入宮壁或?qū)m腔內(nèi)，如吸入強回聲組織為腸管時，停止吸入可見腸管回納腹腔，如吸入網(wǎng)膜容易嵌頓于宮壁內(nèi)[6]。術(shù)后經(jīng)腹超聲能明確整個腹腔積液的分布、估計積液量；經(jīng)陰道彩超檢查，因探頭頻率高，其超聲圖像質(zhì)量好，只要仔細探查能清晰觀察到子宮、宮腔的細微變化，容易發(fā)現(xiàn)子宮壁穿孔的路徑，當盆腔有一定量積液作為襯托時，能清晰顯示子宮壁漿膜層的連續(xù)性，有助于測量子宮壁漿膜層損傷的范圍，估計穿孔大小。無論術(shù)中、術(shù)后，只要發(fā)現(xiàn)子宮壁內(nèi)有強回聲光帶自外向內(nèi)嵌入（即光帶的形狀為外寬內(nèi)窄的楔形），就能確診為子宮壁穿孔伴網(wǎng)膜嵌入。如果為腸脂肪垂嵌入，宮壁內(nèi)強回聲光帶可為外窄內(nèi)寬型，且CDFI時光團內(nèi)可見來自腹腔的動脈血流[5-6]。當損傷孔有活動性出血時，盆腔或腹腔可出現(xiàn)不同程度的液暗區(qū)，較術(shù)前明顯增多。超聲對子宮穿孔的準確診斷能為臨床選擇治療方案提供可靠的依據(jù)，本組11例病例中，有2例因損傷口小、出血少，保守治療效果好，免于手術(shù)治療，9例因損傷孔較大、出血較多或網(wǎng)膜嵌頓，給予手術(shù)治療。

非穿透性宮壁損傷，術(shù)后腹痛不明顯或有較輕下腹脹痛，容易被超聲醫(yī)師和臨床醫(yī)師忽視。本院搜集的26例非穿透性宮壁損傷均與妊娠有關，是在人工流產(chǎn)術(shù)后或藥流不全清宮術(shù)后常規(guī)彩超檢查時，或出血較多、時間較長，用彩超復查被發(fā)現(xiàn)，其中22例為宮壁內(nèi)出現(xiàn)高回聲區(qū)或蜂窩狀無回聲區(qū)病灶，且病灶內(nèi)血流豐富。導致宮壁損傷區(qū)血流豐富的原因如下：①子宮壁損傷的同時損傷了宮壁內(nèi)動脈、靜脈，導致動靜脈瘺形成；②損傷后的宮壁局限性炎性充血水腫，導致宮壁小動脈、小靜脈擴張和動靜脈瘺形成；③術(shù)中將少量絨毛組織片帶入宮壁內(nèi)致絨毛片植入，絨毛組織侵蝕小血管壁，出現(xiàn)動靜脈瘺和小動脈、小靜脈擴張[6-7]。上述3種因素可同時存在，也可以某種形式為主。當未認識到非穿透性宮壁損傷的聲像特征時，容易將其誤診為胚胎組織殘留、稽留流產(chǎn)和滋養(yǎng)細胞腫瘤，超聲診斷時應給予鑒別。①胚胎組織殘留[8-9]：非均質(zhì)性高回聲光團位于宮腔內(nèi)，很少見蜂窩狀無回聲區(qū)，CDFI示光團內(nèi)可見來自光團著床面宮壁增粗的動脈血流束1～3條，極少出現(xiàn)呈“湖泊狀”或“絨球狀”的異常豐富血流，其血流阻力指數(shù)亦為低阻力型。②宮腔內(nèi)正常部位光團型的稽留流產(chǎn)：大多數(shù)光團內(nèi)及附著的宮壁血流較豐富，血流阻力指數(shù)也低，但其近期無清宮術(shù)史可供鑒別參考，且清宮術(shù)后光團及異常血流均消失。③輸卵管間質(zhì)部和子宮峽部瘢痕處妊娠光團型稽留流產(chǎn)[10-11]：超聲發(fā)現(xiàn)光團所在部位的子宮角部或子宮峽部膨大，CDFI示光團周圍宮壁內(nèi)血流極豐富，但光團內(nèi)血流不甚豐富，血流頻譜呈高速低阻型，對妊娠有人工流產(chǎn)或清宮史的病例要多加注意觀察鑒別。④惡性滋養(yǎng)細胞腫瘤：包括侵蝕性葡萄胎、絨癌和胎盤部位滋養(yǎng)細胞腫瘤（PSTT），侵蝕性葡萄胎、絨癌的共同點：病灶均呈非均質(zhì)性高回聲或蜂窩狀無回聲，病灶區(qū)彩色血流異常豐富、血流阻力指數(shù)低[12]，是由于惡性滋養(yǎng)腫瘤細胞逆行侵蝕子宮螺旋動脈或子宮較大的各級動脈分支，使子宮動脈直接開放進入管壁無肌肉和彈力纖維組織結(jié)構(gòu)的新生血管內(nèi)，血管內(nèi)皮被滋養(yǎng)腫瘤細胞所代替，造成病灶區(qū)及周圍血流異常豐富，形成眾多的低阻血流和動靜脈瘺[13]，鑒別時仔細觀察病灶部位及血流特征，并結(jié)合病史、血β-HCG檢查分析，侵蝕性葡萄胎、絨癌的HCG值非常高，常＞100 000 U[14]；PSTT是一種罕見的滋養(yǎng)細胞腫瘤，主要由中間型滋養(yǎng)細胞構(gòu)成，聲像特征：子宮增大，肌層內(nèi)呈蜂窩狀囊性不均質(zhì)性偏強回聲，與周圍肌層分界不清晰，彩色多普勒血流顯示病灶內(nèi)血流豐富，呈五彩鑲嵌的“火球征”，周邊呈高速低阻血流信號，囊性區(qū)中央顯示為低速靜脈血流或無血流信號[15]。PSTT發(fā)病時血β-HCG大多≤1000 mU/ml，病程中血β-HCG最高值＜10 000 mU/ml[16]。非穿透性宮壁損傷與PSTT鑒別有困難，要動態(tài)觀察、復查、隨訪，必要時取組織病理活檢。2例非穿透性子宮壁損傷表現(xiàn)：宮壁局限性稍增厚、回聲減低，合并黏膜下少量液暗區(qū)，原因可能是操作時用力較猛，致黏膜下出血及宮壁肌層局限性充血水腫或黏膜下滲出；2例黏膜下血腫，患者均在B超監(jiān)測下進行清宮，手術(shù)很順利，導致黏膜下小血腫的原因可能是稽留流產(chǎn)患者宮內(nèi)創(chuàng)面的凝血功能下降、黏膜局部炎性水腫、黏膜下小血管脆性增大，在外力作用下易出血。

綜上所述，子宮穿孔已被超聲醫(yī)師重視和認識，超聲診斷準確率高。非穿透性子宮壁損傷未認識前易誤診，其宮壁血流豐富型宮壁損傷聲像圖表現(xiàn)與滋養(yǎng)細胞腫瘤，胚胎組織殘留和宮腔內(nèi)、輸卵管間質(zhì)部、子宮峽部瘢痕處妊娠光團型稽留流產(chǎn)相似，必須仔細檢查，并結(jié)合病史、血β-HCG進行鑒別診斷，必要時定期隨訪、復查。從認識子宮壁非穿透性損傷后，本院減少了誤診，避免了不必要的再次清宮術(shù)，減少了患者的痛苦與恐慌。超聲檢查快捷、有效、價廉、無痛苦、無損傷、可重復，可作為子宮損傷快速有效診斷和治療后隨訪的首選檢查方法。

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Ultrasound in the diagnosis of iatrogenic injury of uterine wall

DONG Ying-meiTANG LiCHAI MeiLIAO Xue-fen YAN Xian-bo
Department of Function,Shipai People′s Hospital of Dongguan City in Guangdong Province,Dongguan 523330,China

ObjectiveTo evaluate the diagnostic value and clinical significance of B-ultrasound and color Doppler ultrasound for iatrogenic injury of uterine wall.Methods 37 cases of patients with penetrating or non-penetrating injury of uterine wall diagnosed by clinical and ultrasound,which had surgery history of uterine surgery from January 2006 to June 2013 in our hospital or other hospitals.The patients′ultrasound imaging characteristics were analyzed.Results11 cases of penetrating uterine wall injury,of which 2 cases had complication of omentum incarceration while other 9 cases not.26 cases of non-penetrating uterine wall injury,of which 22 patients′uterine wall had abnormal blood rich area,2 cases had submucosal effusion and 2 cases had submucosal hematoma.ConclusionUltrasound has a high accuracy in the diagnosis of uterine perforation.Clinical symptoms of patients with non-penetrating uterine wall injury are mild and its sonographic feature of blood-rich area in uterine wall is similar with those in patients with trophoblastic tumor,embryonic tissue residue and missed abortion occurred in the uterine cavity,interstitial tubal or scars of uterine isthmusin.Therefore,doctors should examine the patients carefully and make differential diagnosis based on history and blood β-HCG.Regular follow-up and review should be conducted if necessary,can decrease misdiagnosis,avoid unnecessary recurettage surgery and reduce the patients′pain and panic.

Two-dimensional ultrasound;Color Doppler ultrasound;Iatrogenic injury;Penetrating injury of uterine wall;Non-penetrating injury of uterine wall

R81

A

1674-4721（2014）04（c）-0102-04

廣東省東莞市醫(yī)療衛(wèi)生科技一般項目（201210 515010067）

董應梅（1964-），女，本科，副主任醫(yī)師，從事臨床超聲診斷23年，現(xiàn)任廣東省東莞市石排醫(yī)院超聲科主任

2014-01-09 本文編輯：李亞聰）