楊玉 張寧

顱內(nèi)血腫清除術(shù)后患者的抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù)

楊玉 張寧

目的探討臨床藥師在神經(jīng)外科術(shù)后感染治療中發(fā)揮的作用。方法對(duì)顱內(nèi)血腫清除術(shù)后感染患者治療進(jìn)行重點(diǎn)藥學(xué)監(jiān)護(hù)。結(jié)果通過(guò)抗感染治療藥學(xué)監(jiān)護(hù), 臨床藥師協(xié)助醫(yī)生合理選擇抗菌藥物, 規(guī)范抗菌藥物治療。結(jié)論臨床藥師可以在神經(jīng)外科術(shù)后抗感染治療中總結(jié)經(jīng)驗(yàn), 使抗菌藥物治療更加安全、有效。

神經(jīng)外科；術(shù)后感染；臨床藥師；藥學(xué)監(jiān)護(hù)

顱內(nèi)血腫清除術(shù)是神經(jīng)外科常見(jiàn)手術(shù), 因手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),術(shù)后需放置引流管, 住院時(shí)間長(zhǎng)等原因, 術(shù)后容易發(fā)生顱內(nèi)感染、肺部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染、泌尿系感染等, 直接影響預(yù)后。臨床藥師參與了本例顱內(nèi)血腫清除術(shù)后并發(fā)顱內(nèi)及肺部感染患者的治療過(guò)程, 現(xiàn)介紹如下。

1 病例資料

患者, 男, 67歲, 已婚, 身高168 cm, 體重82 kg。無(wú)明顯誘因突發(fā)意識(shí)不清, 于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診, 行頭部CT檢查示“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”, 給予脫水對(duì)癥治療, 為進(jìn)一步診治來(lái)本院, 途中多次嘔吐, 門(mén)診復(fù)查頭部、肺部CT后以“左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血”為診斷收入院。

入院當(dāng)日體溫：36.8℃, 脈搏：108 次/min, 呼吸：22次/min, 血壓：196/94 mmHg。昏迷, GCS：1+1+4=6分。肝腎功能未見(jiàn)明顯異常。頭部CT示：左側(cè)基底節(jié)區(qū)可見(jiàn)大片狀不規(guī)則高密度影像, 左側(cè)腦室明顯受壓, 顯示不清, 中線(xiàn)結(jié)構(gòu)明顯右移。平素健康, 無(wú)煙酒嗜好, 無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。

2 抗感染藥物治療分析

2. 1預(yù)防感染階段 入院當(dāng)日給予患者營(yíng)養(yǎng)神經(jīng), 止血, 降壓, 降顱壓及相關(guān)對(duì)癥治療, 行左側(cè)基底節(jié)區(qū)顱內(nèi)血腫清除術(shù), 于術(shù)前30 min給予頭孢曲松2 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液。選藥分析：①該手術(shù)涉及重要臟器, 一旦發(fā)生感染將造成嚴(yán)重后果, 具有預(yù)防應(yīng)用抗菌藥物的指征。②頭孢曲松為第三代頭孢菌素類(lèi), 脂溶性好, 可有效透過(guò)血腦屏障,腦組織中濃度高, 可用于預(yù)防顱內(nèi)感染, 并且該藥半衰期長(zhǎng)達(dá)7～8個(gè)小時(shí), 術(shù)中無(wú)需追加劑量。

術(shù)后給予患者側(cè)腦室外引流, 緩解顱內(nèi)高壓并引流血性腦脊液?；颊咝g(shù)后第2天, 昏迷狀態(tài), 無(wú)發(fā)熱, 無(wú)抽搐, 雙側(cè)瞳孔等大正圓。作為Ⅰ類(lèi)切口手術(shù), 藥師提醒醫(yī)師預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)于術(shù)后24～48 h停藥, 經(jīng)過(guò)綜合評(píng)價(jià)患者的臨床狀況, 醫(yī)生采納了藥師的建議, 于術(shù)后48 h停用頭孢曲松。為減少發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)感染的幾率, 于術(shù)后第3天拔除腦室外引流管。

2. 2經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療階段 術(shù)后第8天, 患者夜間發(fā)熱, 達(dá)39.3℃, 寒戰(zhàn), 給予物理降溫。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 25.5×109/L, N% 81.7%, PLT 235×109/L, CRP 198 mg/L, 穿刺腦脊液為血性液體, CSF-RBC 3520/mm3, CSF-WBC 80/mm3,腦脊液潘氏試驗(yàn)(+), 考慮術(shù)后并發(fā)腦室炎［1］?？人? 咳黃色痰, 肺部CT示雙肺下葉炎癥改變, 因患者長(zhǎng)期臥床, 可能存在誤吸, 診斷為吸入性肺炎。立即采血, 留取腦脊液及痰送檢,并給與抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)性治療, 美羅培南1 g加入100 ml 0.9%氯化鈉注射液, 靜脈滴注, q. 8 h. , 待病原學(xué)結(jié)果回報(bào)后應(yīng)盡早轉(zhuǎn)為目標(biāo)性治療。

用藥分析：在重度及危及生命的感染的經(jīng)驗(yàn)性治療中,有臨床實(shí)踐證明：碳青霉烯類(lèi)藥物具有重要的臨床地位, 及時(shí)應(yīng)用可以快速殺滅多種致病菌, 更有把握贏得時(shí)機(jī), 減少耐藥菌的產(chǎn)生。患者感染重, 使用厄他培南無(wú)法覆蓋可能的院內(nèi)感染菌如銅綠假單胞菌及鮑曼不動(dòng)桿菌［2］, 另外患者為顱腦手術(shù)后, 易發(fā)生癲癇, 且腎功能輕度損傷, 根據(jù)藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)、肝腎的不良反應(yīng), 不宜選用亞胺培南西司他汀。美羅培南穿透血腦屏障的能力強(qiáng), 沒(méi)有誘發(fā)癲癇的傾向, 對(duì)腎功幾乎沒(méi)有影響, 是中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染時(shí)理想的治療藥物［3］。

2. 3目標(biāo)性抗感染治療階段 術(shù)后第13天, 患者神志清楚, WBC 15.8×109/L, N% 83.6%, PLT 227×109/L, CRP 121 mg/L。腦脊液為淡黃色, CSF-RBC 105/mm3, CSF-WBC 12/mm3, 腦脊液潘氏試驗(yàn)(-), 近日仍持續(xù)發(fā)熱, 最高可達(dá)38.9℃。腦脊液培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng), 痰培養(yǎng)為銅綠假單胞菌：多粘菌素B、左氧氟沙星敏感, 阿米卡星、哌拉西林鈉他唑巴坦、美羅培南等耐藥；嗜麥芽窄食單胞菌：美滿(mǎn)霉素、左氧氟沙星、頭孢他啶敏感, 氯霉素、四環(huán)素、替卡西林克拉維酸中介, 其余未測(cè)定?？紤]到目前患者自身狀態(tài)較以前有所好轉(zhuǎn), 且實(shí)驗(yàn)室檢查中感染指標(biāo)明顯好轉(zhuǎn), 依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 更換抗菌藥物為左氧氟沙星注射液0.5 g, 靜脈滴注, q. d. 。

依據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇敏感抗菌藥物是治療感染的有效策略, 該病例依據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果, 并結(jié)合患者的臨床表現(xiàn), 及時(shí)調(diào)整抗菌藥物治療方案, 選擇左氧氟沙星繼續(xù)治療, 可以避免臨床耐藥菌篩選壓力。

2. 4停止抗感染治療分析 患者入院后第27天, 即目標(biāo)治療第14天, 患者已恢復(fù)正常體溫10 d, 測(cè)WBC 9.6×109/L, N% 68.4%, PLT 214×109/L, CRP 21 mg/L。痰培養(yǎng)未見(jiàn)細(xì)菌生長(zhǎng)。患者神志清, 問(wèn)答合理, 無(wú)頭痛頭暈。醫(yī)生要求繼續(xù)治療或降階梯治療, 但經(jīng)過(guò)討論認(rèn)為該治療方案不屬于降階梯治療范疇, 目前患者病原學(xué)診斷明確, 針對(duì)性治療療效明確, 癥狀體征正常, 培養(yǎng)陰性, 療程已足夠, 可停藥。如果繼續(xù)用藥可能導(dǎo)致二重感染或真菌感染, 會(huì)增加死亡率。即日停用所有抗菌藥物, 其他治療繼續(xù)。

3 臨床藥師體會(huì)

臨床藥師參與臨床治療過(guò)程, 患者病情相當(dāng)嚴(yán)重, 最終治愈出院, 在有效治療的同時(shí)保護(hù)了患者的各臟器功能, 減少了藥物不良反應(yīng)。①結(jié)合患者病情制定合理的抗菌藥物應(yīng)用方案。②在患者并發(fā)重癥感染時(shí), 優(yōu)化治療方案。③在目標(biāo)性治療階段, 依據(jù)藥敏結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn), 選取最佳治療藥物。④在停藥決策上, 經(jīng)過(guò)足療程的治療及時(shí)停藥,避免長(zhǎng)時(shí)間用藥導(dǎo)致的二重感染、細(xì)菌耐藥、經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等不良后果。

［1］ 曹海泉, 何永生, 黃光富. 導(dǎo)管相關(guān)性腦室炎的診斷及治療研究進(jìn)展.中華神經(jīng)醫(yī)學(xué)雜志, 2007, 6(12):1293-1296.

［2］ 程國(guó)雄, 姚謙明等. 神經(jīng)外科ICU醫(yī)院內(nèi)感染臨床分析.實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志, 2009, 25(9):1468-1469.

［3］ 王紅, 齊文杰, 張淑文.臨床藥物治療學(xué)—感染性疾病.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2007:58-61.

116023 大連市婦產(chǎn)醫(yī)院藥劑科(楊玉)；大連醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院藥劑科(張寧)

張寧 E-mail：732733047@qq.com