李明芬，潘愛(ài)萍，李 生，楊德芬，林英輝

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院 檢驗(yàn)科，廣西 南寧 530023）

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是將檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)所提供的實(shí)驗(yàn)檢查結(jié)果等資料用于輔助臨床疾病診斷、病情觀察、制定治療措施和判斷預(yù)后等［1］。診斷學(xué)是連接基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)的重要橋梁，而實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)則將檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)和臨床醫(yī)學(xué)緊密相連。新形勢(shì)下，國(guó)家醫(yī)療保障制度的改革給醫(yī)院帶來(lái)了新的挑戰(zhàn)，醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變也使醫(yī)療環(huán)境日趨復(fù)雜，社會(huì)和病人對(duì)醫(yī)療服務(wù)的需求越來(lái)越高，醫(yī)患糾紛層出不窮。臨床工作者在履行救死扶傷職責(zé)的同時(shí)，必須充分樹立自我保護(hù)意識(shí)，遵循循證醫(yī)學(xué)理念，重視客觀證據(jù)，做到面臨“舉證倒置”而胸有成竹。這就要求臨床醫(yī)師充分了解各輔助實(shí)驗(yàn)室，并能對(duì)檢查結(jié)果進(jìn)行準(zhǔn)確的分析和判讀，科學(xué)地將檢驗(yàn)結(jié)果應(yīng)用于臨床診斷和治療。臨床專業(yè)本科生是未來(lái)的臨床醫(yī)師，實(shí)習(xí)前的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)是他們走入臨床工作之前最重要的一次與實(shí)驗(yàn)室直接接觸的機(jī)會(huì)。尤其對(duì)于中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生，受經(jīng)驗(yàn)教學(xué)的影響，其循證醫(yī)學(xué)理念和對(duì)客觀依據(jù)的重視不如西醫(yī)院校的學(xué)生。因此，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生應(yīng)具有雙層意義，即通過(guò)見(jiàn)習(xí)讓學(xué)生熟悉醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室，學(xué)會(huì)分析和應(yīng)用檢驗(yàn)結(jié)果，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)他們的循證醫(yī)學(xué)理念教育。筆者結(jié)合多年的帶教經(jīng)驗(yàn)，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生的實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教進(jìn)行初步探討。

1 從基礎(chǔ)教材出發(fā)，結(jié)合檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用，合理設(shè)置授課內(nèi)容

1.1 重點(diǎn)講解檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用，使學(xué)生充分理解、深刻牢記

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)是中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生的必修課程，其學(xué)習(xí)目的是使學(xué)生了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，學(xué)會(huì)針對(duì)病情選擇合適的檢驗(yàn)項(xiàng)目并能對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的分析和判讀，實(shí)現(xiàn)檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的臨床應(yīng)用。由于診斷學(xué)教師通常由各臨床醫(yī)師擔(dān)任，他們臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，但對(duì)檢驗(yàn)知識(shí)了解不足，加上理論課時(shí)少，學(xué)生學(xué)得枯燥而粗淺。常常是學(xué)完了課程，對(duì)各個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目似曾相識(shí)，卻說(shuō)不清各項(xiàng)目的臨床應(yīng)用范圍，記不住相關(guān)的臨床意義。因此，在見(jiàn)習(xí)帶教時(shí)有必要把檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的經(jīng)典項(xiàng)目和重要項(xiàng)目重點(diǎn)講解，加深學(xué)生的理解和記憶。在講解時(shí)，應(yīng)對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目的臨床應(yīng)用范圍及其適用的原因加以解釋。比如講解血清蛋白降低的臨床意義時(shí)，應(yīng)說(shuō)明血液中大部分蛋白質(zhì)由肝臟產(chǎn)生，當(dāng)肝細(xì)胞損傷時(shí)，蛋白合成減少，所以血清蛋白降低；而當(dāng)腎功能損傷，腎小球?yàn)V膜通透性增加時(shí)，血漿蛋白能進(jìn)入尿液并大量排出體外，血清蛋白也表現(xiàn)為降低；其他消耗性疾病，比如結(jié)核、甲亢和腫瘤等，機(jī)體蛋白質(zhì)消耗增加，使血清蛋白降低；孕婦的血清蛋白降低，是因?yàn)檠萘吭黾?，血液稀釋所致等。通過(guò)合理解釋，使學(xué)生充分理解和深刻牢記其臨床意義，避免死記硬背的枯燥單調(diào)和被動(dòng)記憶。

1.2 通過(guò)檢驗(yàn)報(bào)告單的實(shí)例講解，培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力

臨床檢驗(yàn)項(xiàng)目繁多，其臨床應(yīng)用常相互交叉。相同的檢驗(yàn)結(jié)果改變可出現(xiàn)于不同的疾病，而疾病的不同病程可出現(xiàn)同一檢驗(yàn)項(xiàng)目的不同改變。若只依靠理論講述，學(xué)生將學(xué)得費(fèi)力而厭煩，學(xué)習(xí)效果不佳。而結(jié)合一些常見(jiàn)和經(jīng)典的檢驗(yàn)報(bào)告單進(jìn)行實(shí)例講解，可提高學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，加深學(xué)生的理解和記憶。例如懷疑為缺鐵性貧血的病人，其血常規(guī)報(bào)告單常表現(xiàn)為：貧血—紅細(xì)胞總數(shù)（RBC）或血紅蛋白含量（Hb）降低；小細(xì)胞低色素性貧血—平均紅細(xì)胞體積（MCV）和平均血紅蛋白含量（MCH）降低；細(xì)胞不均一性貧血—紅細(xì)胞分布寬度（RDW）增高等。通過(guò)生動(dòng)的實(shí)例講解，可使學(xué)生印象深刻，有利于加深理解和記憶，充分調(diào)動(dòng)其臨床思維，學(xué)會(huì)針對(duì)疾病合理選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，并能正確分析和理解檢驗(yàn)結(jié)果，判斷其臨床意義。

1.3 正確認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的局限性，運(yùn)用橫向思維判斷疾病

檢驗(yàn)項(xiàng)目可分為特異性指標(biāo)和非特異性指標(biāo)。特異性指標(biāo)如大便找到寄生蟲卵等，可用于診斷相應(yīng)的寄生蟲病。但大部分檢驗(yàn)項(xiàng)目屬于非特異性指標(biāo)，其檢驗(yàn)結(jié)果的異?？商崾径喾N不同的臨床疾病。同時(shí)，任何檢驗(yàn)項(xiàng)目都存在可能的干擾因素，不同的檢驗(yàn)方法和原理其敏感性、特異性和臨床使用范圍都不同。可見(jiàn)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有其固有的局限性。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的帶教過(guò)程中，應(yīng)使中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生充分認(rèn)識(shí)檢驗(yàn)結(jié)果的局限性，在對(duì)疾病進(jìn)行診斷或病情、療效判斷時(shí)，學(xué)會(huì)運(yùn)用橫向思維，正確分析檢驗(yàn)結(jié)果的臨床意義，避免臨床分析的片面和錯(cuò)誤。所謂橫向思維，就是將病人的病史、體征、臨床表現(xiàn)以及其他檢查等和實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)結(jié)果聯(lián)系起來(lái)，綜合分析，合理判斷［2］。如此，通過(guò)正確引導(dǎo)，使學(xué)生充分發(fā)揮理性思維，既有利于調(diào)動(dòng)學(xué)生的臨床邏輯思維能力，也有利于與其他臨床課程的相互銜接。

2 通過(guò)實(shí)驗(yàn)室參觀見(jiàn)習(xí)，使學(xué)生充分了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)，學(xué)會(huì)正確評(píng)價(jià)檢驗(yàn)結(jié)果

2.1 強(qiáng)調(diào)檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制，提高學(xué)生的循證醫(yī)學(xué)理念

檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)為臨床疾病的診斷、評(píng)估和治療等提供實(shí)驗(yàn)室依據(jù)，檢驗(yàn)結(jié)果的正確與否關(guān)系到病人能否得到及時(shí)有效的診斷和治療。臨床檢驗(yàn)結(jié)果可受多種因素的影響。據(jù)統(tǒng)計(jì)，臨床醫(yī)師反饋不滿意的檢驗(yàn)結(jié)果，80%的原因最終可溯源到標(biāo)本質(zhì)量不符合要求［3］。由此可見(jiàn)，檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制對(duì)于獲取正確的檢驗(yàn)結(jié)果至關(guān)重要。檢驗(yàn)前程序指從臨床醫(yī)師開出醫(yī)囑到檢驗(yàn)分析程序啟動(dòng)時(shí)為止，包括檢驗(yàn)申請(qǐng)、患者準(zhǔn)備、樣品采集和運(yùn)送等。對(duì)于臨床醫(yī)師和護(hù)士來(lái)說(shuō)，只有充分了解各種影響因素，采集合格的樣品，才能獲得準(zhǔn)確可靠的檢驗(yàn)結(jié)果用以指導(dǎo)臨床。例如，某些生物學(xué)因素如年齡、性別、人種和妊娠等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響是不可避免的，臨床醫(yī)師在評(píng)價(jià)病人結(jié)果時(shí)，應(yīng)結(jié)合具體情況，綜合分析；而某些因素如溶血、脂血、輸液同側(cè)抽血等對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的影響較大，在留取樣品時(shí)必須避免，否則就屬于不合格樣品，不能用于檢驗(yàn)等。中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)習(xí)和工作后，將成為檢驗(yàn)前程序的指導(dǎo)者和實(shí)施者，實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)前的質(zhì)量控制很大程度上將依賴于這些未來(lái)的臨床醫(yī)師們。因此，在指導(dǎo)實(shí)驗(yàn)室參觀見(jiàn)習(xí)時(shí)，應(yīng)強(qiáng)調(diào)合格標(biāo)本對(duì)獲得正確檢驗(yàn)結(jié)果的重要性，樹立學(xué)生的質(zhì)量保障意識(shí)，提高其循證醫(yī)學(xué)理念，并為檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)室和臨床的良好合作打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

2.2 介紹檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的新發(fā)展，加強(qiáng)臨床與檢驗(yàn)的相互信任

中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生在進(jìn)入實(shí)驗(yàn)室后，常對(duì)實(shí)驗(yàn)室的各種先進(jìn)儀器產(chǎn)生濃厚興趣。帶教老師可藉此機(jī)會(huì)，向他們介紹檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的新發(fā)展。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)已逐漸從傳統(tǒng)的全手工檢驗(yàn)轉(zhuǎn)變?yōu)樽詣?dòng)化、信息化的儀器檢驗(yàn)，實(shí)現(xiàn)了操作自動(dòng)化、方法標(biāo)準(zhǔn)化、技術(shù)現(xiàn)代化、試劑商品化和管理全程化等的現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)。同時(shí)，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)人員的素質(zhì)也比以往大有提高，不再是簡(jiǎn)單的技術(shù)操作者，而是在熟悉檢驗(yàn)理論和掌握操作方法的基礎(chǔ)上，能進(jìn)行室內(nèi)和室間的質(zhì)量控制，能判斷和分析失控的原因，能進(jìn)行儀器清潔和維護(hù)，能按照復(fù)查的規(guī)則應(yīng)用儀器或手工方法進(jìn)行復(fù)查，能評(píng)價(jià)儀器狀態(tài)和性能，能為臨床提供咨詢和建議等的合格的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)工作者［3］。如此，在實(shí)驗(yàn)室參觀見(jiàn)習(xí)的過(guò)程中，同學(xué)們深刻感受到現(xiàn)代檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，理解一個(gè)檢驗(yàn)結(jié)果的得出是經(jīng)歷了嚴(yán)格的定標(biāo)、質(zhì)控、檢驗(yàn)和審核后才發(fā)送到臨床的。而且現(xiàn)代計(jì)算機(jī)技術(shù)與檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)的結(jié)合如條形碼的使用等，已在最大程度上避免了檢驗(yàn)標(biāo)本錯(cuò)誤的可能。因此，當(dāng)臨床發(fā)現(xiàn)檢驗(yàn)結(jié)果與病人情況不符時(shí)，應(yīng)積極與檢驗(yàn)人員聯(lián)系，共同分析可能影響檢驗(yàn)結(jié)果的原因，尋找最佳的解決辦法，共同提高檢驗(yàn)質(zhì)量以更好地服務(wù)于臨床。

3 提高教師自身素質(zhì)，優(yōu)化教學(xué)師資隊(duì)伍

實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)目的是使學(xué)生了解檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)并將它更好地應(yīng)用于臨床。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)過(guò)程應(yīng)始終緊密結(jié)合臨床實(shí)踐，培養(yǎng)學(xué)生的臨床邏輯思維和綜合分析問(wèn)題的能力，逐漸建立以臨床疾病診斷、治療及預(yù)后評(píng)估為整體的思維模式［4］。這就要求帶教老師本身具有相當(dāng)?shù)呐R床理論和知識(shí)，能正確引導(dǎo)學(xué)生掌握檢驗(yàn)項(xiàng)目選擇的原則、檢驗(yàn)結(jié)果的綜合性分析，從而指導(dǎo)臨床疾病的診斷和治療。實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的見(jiàn)習(xí)帶教老師通常是醫(yī)院檢驗(yàn)科的檢驗(yàn)技師，其檢驗(yàn)基礎(chǔ)理論和操作技能都較扎實(shí)，但臨床知識(shí)不全面。尤其面對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)的學(xué)生，由于中醫(yī)知識(shí)匱乏，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合臨床理論所知甚少，在指導(dǎo)學(xué)生時(shí)常常力不從心。所以，實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)見(jiàn)習(xí)帶教老師應(yīng)不斷提高自身素質(zhì)，自覺(jué)學(xué)習(xí)臨床知識(shí)、提高實(shí)驗(yàn)技能以及外語(yǔ)水平等。帶教科室也應(yīng)加大投入，建立一支結(jié)構(gòu)合理的高素質(zhì)師資隊(duì)伍。由此，才能充分保障實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的教學(xué)質(zhì)量。

培養(yǎng)和提高中西醫(yī)結(jié)合臨床專業(yè)學(xué)生的臨床思維能力是實(shí)驗(yàn)診斷教學(xué)的目標(biāo)。在實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)的見(jiàn)習(xí)帶教工作中，教師應(yīng)通過(guò)適當(dāng)?shù)慕虒W(xué)方法，調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)熱情，使學(xué)生真正學(xué)會(huì)選擇檢驗(yàn)項(xiàng)目，運(yùn)用檢驗(yàn)結(jié)果，分析臨床疾病。只有通過(guò)不斷地總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)，探索新的教學(xué)方法，才能更好地提高教學(xué)質(zhì)量，培養(yǎng)高素質(zhì)的現(xiàn)代醫(yī)學(xué)人才。

［1］張麗霞.必須明確實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)定位［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2006，10（3）：307.

［2］陳 牧，高桃園，褚春民，等.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)改革的實(shí)踐［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2010，2（14）：315.

［3］劉成玉，羅春麗.臨床檢驗(yàn)基礎(chǔ)［M］.第5版，北京：人民衛(wèi)生出社，2012：2－11.

［4］郭曉臨，張麗霞，尚紅.實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)教學(xué)應(yīng)緊密結(jié)合臨床實(shí)踐［J］.中國(guó)實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2009，13（8）：1113.